陳桂蘭，劉芝修*，劉 靜，甄淑敏，宋小麗

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腦病三科，合肥 230031；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年病中心腦病科，合肥 230031）

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，急性腦梗死多因氣血虧虛，內(nèi)夾痰、火，使得腦部經(jīng)絡(luò)嚴(yán)重受阻，竅閉神匿，神不導(dǎo)氣，故認(rèn)為治療應(yīng)以疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀為主要原則，而補(bǔ)陽還五湯是典型的活血化瘀方劑[1]。對腦梗死患者出院后采用院外延續(xù)性護(hù)理必不可少，患者在脫離醫(yī)務(wù)人員情況下，接受基于家庭模式的延續(xù)性護(hù)理可降低患者致殘程度，家屬作為照顧和護(hù)理急性腦梗死患者重要成員，在患者的康復(fù)過程中可起到積極的促進(jìn)作用[2]。本研究旨在探究補(bǔ)陽還五湯結(jié)合家庭模式的延續(xù)性護(hù)理對急性腦梗死患者顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)及β2微球蛋白（β2-MG）、超氧化物歧化酶（SOD）水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選 取2018 年1 月－2019 年6 月收治的80 例急性腦梗死患者，西醫(yī)和中醫(yī)分別參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）進(jìn)行診斷。1）納入標(biāo)準(zhǔn)：從發(fā)病到入院≤5 h 者；無精神、語言、聽力障礙等影響研究進(jìn)程者；生命體征穩(wěn)定、神志清晰，可配合治療及護(hù)理研究者。2）排除標(biāo)準(zhǔn)：CT 檢測顯示為大面積腦梗死、顱內(nèi)出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血者；合并惡性腫瘤者；有腦部手術(shù)史或創(chuàng)傷史者；凝血及肝腎功能障礙者；發(fā)病前1 個(gè)月使用抗凝藥和肝素者。隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組40 例。對照組中男24 例，女16 例；平均年齡（62.84±6.25）歲；平均就診時(shí)間（2.32±1.57）h；神經(jīng)功能缺損輕度20 例，中度16 例，重度4 例。觀察組中男22 例，女18 例；平均年齡（61.15±6.78）歲；平均就診時(shí)間（2.23±1.42）h；神經(jīng)功能缺損輕度22 例，中度15 例，重度3 例。2 組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性?；颊呔鶎Ρ狙芯恐橥猓芯揩@本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

這個(gè)問題的計(jì)算與前面積差相關(guān)的計(jì)算方法步驟一樣，只需在上面的計(jì)算程序第(5)步選擇改為“Spearman或Kendall’s tau-b”即可.輸出結(jié)果為：

1.2 方法

對照組給予拜阿司匹林腸溶片及辛伐他汀膠囊口服治療。觀察組給予補(bǔ)陽還五湯治療，黃芪30 g，赤芍、當(dāng)歸尾、川芎、地龍各15 g，桃仁、紅花、桑寄生、雞血藤各10 g，蜈蚣1 條，每日1 劑，7 d 為1 個(gè)治療周期，連續(xù)服用3 個(gè)周期后復(fù)查。2 組均接受家庭模式的延續(xù)性護(hù)理：1）出院前評(píng)估及方案的制定：出院前由專職護(hù)理人員綜合評(píng)估患者的治療狀況、生活飲食習(xí)慣、精神狀態(tài)等，并建立電子健康檔案，根據(jù)患者的語言、計(jì)算與記憶功能等制定科學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練方案。2）健康教育：針對急性腦梗死的疾病發(fā)病原因、誘發(fā)因素、并發(fā)癥、預(yù)后等由延續(xù)性護(hù)理小組的組長（通常為護(hù)士長）詳細(xì)為患者和家屬講解，重點(diǎn)介紹院外護(hù)理和治療對患者病情轉(zhuǎn)歸、疾病預(yù)后、心理健康的重要性，明確指出患者出院后家庭恢復(fù)注意事項(xiàng)。每月進(jìn)行1 次。同時(shí)在健康教育期間通過面對面交流及患者之間的交流讓患者家屬意識(shí)到家庭支持對預(yù)后的重要性，告訴家屬應(yīng)多關(guān)心患者心理，加強(qiáng)與患者交流溝通。3）康復(fù)指導(dǎo)：通過微信群、公眾號(hào)等多種互聯(lián)網(wǎng)渠道加強(qiáng)與家屬的交流互動(dòng)，指導(dǎo)居家的康復(fù)訓(xùn)練，通過拍照片、視頻等方式上傳康復(fù)訓(xùn)練的情況，由康復(fù)醫(yī)師根據(jù)患者的具體病情指導(dǎo)、調(diào)整訓(xùn)練方式及強(qiáng)度，并由患者家屬監(jiān)督患者的康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)度。4）隨訪：患者出院后的隨訪采用電話隨訪、家庭訪視、微信及門診等多種隨訪方式，全面掌握出院病人的遵醫(yī)行為與康復(fù)狀況，根據(jù)患者的情況及時(shí)調(diào)整制定針對性、全面、詳細(xì)、專業(yè)的飲食、生活與心理護(hù)理方案。

1.3 觀察指標(biāo)

1）采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）對患者進(jìn)行評(píng)分，總分42 分，分值越低，患者狀態(tài)越好，癥狀越輕。采用巴塞爾（Barthel）指數(shù)評(píng)估日常生活活動(dòng)的功能狀態(tài)，總分100 分，得分越高，患者狀態(tài)越好。2）抽取晨起空腹肘靜脈血5 mL，一氧化氮（NO）采用硝酸還原酶法測定，內(nèi)皮素-1（ET-1）采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）法測定；采用ELISA 檢測血清丙二醛（MDA）、SOD 水平。3）于腰椎穿刺采集2 mL 腦脊液，采用放射性免疫比濁法測定β2-MG、β 淀粉樣蛋白（β-AP）水平。4）采用TCD 儀分別探測大腦中動(dòng)脈（MCA）、大腦前動(dòng)脈（ACA）、大腦后動(dòng)脈（PCA），兩側(cè)顳窗、枕窗、眶窗均采用2 個(gè)2 MHz 脈沖波監(jiān)測探頭探測。

見表1。

1) 料液比。將艾渣經(jīng)干燥后進(jìn)行粉碎，精密稱取0.5 g中粉(65 目篩)，室溫條件下，設(shè)定乙醇體積分?jǐn)?shù)為70%，提取時(shí)間30 min，超聲功率300 W，提取次數(shù)1次，考察料液比(g∶mL)分別為1∶20、1∶30、1∶40、1∶50、1∶60及1∶70對艾渣總黃酮提取率的影響。將不同料液比進(jìn)行提取后的上層提取液過濾得供試品溶液，精確吸取2.0 mL的待測液置于25 mL容量瓶中，以制備標(biāo)準(zhǔn)曲線的方法進(jìn)行測定，3次重復(fù)，取平均值計(jì)算艾渣總黃酮提取率。

校內(nèi)外建設(shè)實(shí)訓(xùn)基地為高校和企業(yè)實(shí)現(xiàn)校企合作模式奠定了重要基礎(chǔ)，學(xué)生在教學(xué)和實(shí)踐結(jié)合的過程中，高校要對校內(nèi)的實(shí)訓(xùn)基地進(jìn)行完善，并且還要對校外實(shí)訓(xùn)基地系統(tǒng)構(gòu)建，其中企業(yè)實(shí)訓(xùn)基地建設(shè)猶為重要。企業(yè)提供大量實(shí)踐設(shè)備，并總結(jié)相關(guān)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，為經(jīng)濟(jì)管理專業(yè)學(xué)生提供優(yōu)良的實(shí)踐環(huán)境，讓學(xué)業(yè)生充分了解企業(yè)文化、未來發(fā)展趨勢和企業(yè)現(xiàn)階段管理情況。

采用SPSS 20.0 分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組干預(yù)前后NHISS 評(píng)分和Barthel 指數(shù)比較

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

見表2。

2.2 2 組干預(yù)前后顱腦血流變化比較

(Ⅲ)因四邊形AMCD為平行四邊形，故它的對角線MD平分AC，從而可知MD過△AMC的重心W，因此直線DG過點(diǎn)W.

2.3 2 組干預(yù)前后腦脊液β2-MG、β-AP 水平比較

見表3。

2.4 2 組干預(yù)前后NO、ET-1 和MDA、SOD 水平比較

見表4。

表1 2 組干預(yù)前后NHISS 評(píng)分和Barthel 指數(shù)比較（±s ，n = 40） 分

表1 2 組干預(yù)前后NHISS 評(píng)分和Barthel 指數(shù)比較（±s ，n = 40） 分

注：與對照組比較，# P ＜0.05；與干預(yù)前比較，△P ＜0.05

組別 時(shí)間 NHISS 評(píng)分 Barthel 指數(shù)觀察組 干預(yù)前 26.35±6.37 71.46±9.75干預(yù)后 12.92±4.54#△ 88.54±7.14#△images/BZ_192_1694_695_1697_696.png對照組 干預(yù)前 27.12±6.46 69.97±11.28干預(yù)后 16.67±5.85△ 81.32±9.66△

表2 2 組干預(yù)前后顱腦血流變化比較（±s ，n = 40） cm·s-1

表2 2 組干預(yù)前后顱腦血流變化比較（±s ，n = 40） cm·s-1

注：與對照組比較，# P ＜0.05；與干預(yù)前比較，△P ＜0.05

組別 時(shí)間 MCA ACA PCA觀察組 干預(yù)前 41.18±6.43 32.38±4.14 29.76±3.41干預(yù)后 49.92±6.75#△ 37.29±4.78#△ 35.63±4.09#△對照組 干預(yù)前 40.89±6.72 31.94±4.29 29.19±3.61干預(yù)后 45.27±5.83△ 34.16±4.42△ 32.78±3.86△

表3 2 組干預(yù)前后腦脊液β2-MG、β-AP 水平比較（±s ，n = 40） mg·L-1

表3 2 組干預(yù)前后腦脊液β2-MG、β-AP 水平比較（±s ，n = 40） mg·L-1

注：與對照組比較，# P ＜0.05；與干預(yù)前比較，△P ＜0.05

組別 時(shí)間 β2-MG β-AP觀察組 干預(yù)前 4.94±0.76 16.42±1.63干預(yù)后 2.41±0.54#△ 8.63±2.05#△對照組 干預(yù)前 4.86±0.81 16.46±2.41干預(yù)后 3.52±0.66△ 10.22±1.48△

表4 2 組干預(yù)前后NO、ET-1 和MDA、SOD 水平比較（±s，n= 40）

表4 2 組干預(yù)前后NO、ET-1 和MDA、SOD 水平比較（±s，n= 40）

注：與對照組比較，# P ＜0.05；與干預(yù)前比較，△P ＜0.05

組別 時(shí)間 NO/μmol·L-1 ET-1/pg·mL-1 MDA/μmol·L-1 SOD/U·mL-1觀察組 干預(yù)前 53.44±10.26 81.79±10.08 5.19±1.23 62.56±8.34干預(yù)后 77.21±9.38#△ 66.14±11.27#△ 3.13±0.71#△ 87.09±9.55#△對照組 干預(yù)前 55.13±9.17 83.31±9.85 5.09±1.38 64.08±8.63干預(yù)后 69.52±10.39△ 73.73±10.50△ 4.40±1.09△ 78.84±9.11△

3 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為急性腦梗死屬“中風(fēng)”范疇，患者因年老體衰、肝腎陰虛、腎精不足、水不涵木、陰不制陽、風(fēng)陽上擾清竅導(dǎo)致經(jīng)脈阻塞而發(fā)病，《景岳全書》載：“非風(fēng)一證，實(shí)時(shí)人所謂中風(fēng)證也……皆因內(nèi)傷積損頹敗而然，原非外感風(fēng)寒所致?！睔v代醫(yī)家對中風(fēng)的病機(jī)各有見解，但總屬陰陽失調(diào)，氣血逆亂；患者肝腎、氣血虧虛，在風(fēng)火痰瘀等病因的影響下，痰根于津，瘀本于血，津血同源，互相轉(zhuǎn)化，相互作用，致使氣不行血，氣機(jī)不暢，經(jīng)脈失養(yǎng)所致[3-4]。出自清代王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》的經(jīng)典方劑補(bǔ)陽還五湯具有益氣活血、活血祛瘀、散結(jié)通絡(luò)的功效，其中黃芪、當(dāng)歸尾、紅花均具有益氣固表、養(yǎng)血補(bǔ)氣、化瘀止痛的功效，其中君藥為黃芪，可大補(bǔ)元?dú)?，瘀消而不傷正，?dāng)歸尾為臣藥，有化瘀而不傷血、活血和血之功；川芎、桃仁均具有活血祛瘀、通經(jīng)活絡(luò)的功效，另外加地龍、全蝎、蜈蚣、雞血藤等在益氣活血化瘀基礎(chǔ)上增強(qiáng)搜風(fēng)通絡(luò)之效，諸藥合用可達(dá)到補(bǔ)氣活血、通經(jīng)活絡(luò)的功效。研究[5]報(bào)道，補(bǔ)陽還五湯治療缺血性腦卒中具有補(bǔ)氣、通絡(luò)等功效，可改善患者腦部血供，調(diào)節(jié)兩側(cè)腦血流量，從而改善病灶周圍腦細(xì)胞的缺血缺氧狀況。本研究中，干預(yù)后觀察組MCA、ACA、PCA 血流速度及Barthel 指數(shù)高于對照組，NHISS 評(píng)分低于對照組，提示聯(lián)合中藥補(bǔ)陽還五湯治療可有效提升患者顱內(nèi)血管血流速度，提高患者微循環(huán)的有效灌注。研究[6]顯示，當(dāng)歸、桃仁、川芎均具有抑制血小板聚集、粘附等功能，可明顯改善血液黏稠、聚集、停滯狀態(tài)，改善腦部血液循環(huán)。

在急性腦梗死發(fā)病之后，由于缺氧可導(dǎo)致腦組織軟化及壞死及神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞異常增多等，引發(fā)血液和腦脊液中β2-MG 水平升高，且腦脊液中變化更加明顯[7]。β-AP 是存在于細(xì)胞內(nèi)的一種正常代謝產(chǎn)物，腦脊液中的水平可有效地反映腦脊液淀粉樣蛋白的產(chǎn)生和清除的平衡關(guān)系，研究[8]顯示，腦梗死患者腦脊液中β-AP 水平明顯高于正常人群。本研究中，2 組干預(yù)后腦脊液中β2-MG、β-AP 水平低于干預(yù)前，觀察組低于對照組；提示單純西醫(yī)治療以及聯(lián)合中藥補(bǔ)陽還五湯均可有效降低患者腦脊液中β2-MG、β-AP 水平，但以中西醫(yī)治療的方法更為有效，促進(jìn)了患者病情的緩解。研究[9]證明，鈣超載、細(xì)胞內(nèi)乳酸中毒、神經(jīng)細(xì)胞凋亡等多種因素參與急性腦梗死的發(fā)病，其中氧化應(yīng)激是致使腦細(xì)胞損傷的主要病理生理機(jī)制之一。本研究中，干預(yù)后觀察組MDA 和ET-1 低于對照組，NO、SOD 水平高于對照組，研究[10]證實(shí)，黃芪可興奮機(jī)體神經(jīng)系統(tǒng)，減少腦細(xì)胞死亡，有效改善患者腦水腫，縮小腦部梗死范圍。急性腦梗死患者治療期間采取的傳統(tǒng)護(hù)理干預(yù)多以患者住院期間的治療為中心，忽視了出院后的康復(fù)護(hù)理，將醫(yī)院模式的護(hù)理出院后轉(zhuǎn)變?yōu)橐约彝榛A(chǔ)的延續(xù)性護(hù)理，由于護(hù)理人員根據(jù)患者的個(gè)人情況制定了更加針對性、科學(xué)的干預(yù)方式，加強(qiáng)了患者的健康教育與心理護(hù)理，因此以家庭為基礎(chǔ)的延續(xù)性護(hù)不僅可提高患者對治療的依從性，也有效促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能與日常生活自理能力恢復(fù)，提升患者預(yù)后生活質(zhì)量。

綜上所述，補(bǔ)陽還五湯結(jié)合家庭模式的延續(xù)性護(hù)理對急性腦梗死患者治療效果顯著，可降低患者腦脊液中β2-MG 水平，減輕氧化刺激反應(yīng)，提高患者生活自理能力，且療效優(yōu)于常規(guī)治療。