王亞男，王國建，趙國玉

（1 北京市大興區(qū)人民醫(yī)院婦產科，北京 102600；2.北京市大興區(qū)人民醫(yī)院中醫(yī)科，北京 102600）

產后盆底功能障礙（pelvic floor dysfunction,PFD）為女性常見病，可致患者盆腔器官脫垂、性功能障礙、壓力性尿失禁等，嚴重危害產婦身心健康[1]。現階段，臨床多針對性予以盆底肌鍛煉以改善產后PFD 患者臨床癥狀，延續(xù)性Kegel 運動訓練為臨床常用訓練方法，但部分患者無法堅持長期治療，易致盆底功能恢復不佳[2]。產后PFD 屬中醫(yī)“陰脫”“遺溺”“陰挺”等范疇，多因素體脾胃虛弱、胎氣久壓、產時耗氣傷血等耗傷氣血所致，故應治以補中益氣、補腎溫陽[3]。補中益氣湯含黨參、當歸、白術、陳皮等藥物，可補血調經、理氣和血、補中益氣，研究[4]指出，補中益氣湯對子宮脫垂療效顯著，但其聯合運動訓練對產后PFD 患者的作用機制及效果尚未完全統(tǒng)一。本研究旨在進一步探究補中益氣湯聯合延續(xù)性Kegel 運動訓練對產后PFD 患者盆底肌情況及基質金屬蛋白酶（MMP-2）、金屬蛋白酶組織抑制因子（TIMP-2）、轉化生長因子β1（TGF-β1）表達水平的影響。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年1 月－2019 年12 月于我院就診的200 例產后PFD 患者，均知情同意，以隨機數字表法分為補中益氣組、運動訓練組，各100 例。補中益氣組，年齡22 ～37 歲，平均（29.57±2.14）歲；盆底肌力分級[5]：0 級13 例，I 級20 例，II 級31 例，III 級36 例；孕周36 ～42 周，平均（39.81±0.71）周。運動訓練組，年齡23 ～38 歲，平均（29.89±2.23）歲；盆底肌力分級：0 級14 例，I 級19 例，II 級32 例，III 級35 例；孕周36 ～43 周，平均（39.41±0.76）周。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會審核并批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：1）符合《婦產科學》[6]中產后PFD的相關診斷者，且符合《中醫(yī)婦科學》[7]中氣下陷證型；2）單胎、足月經陰道分娩，胎位正常者；3）初產婦，年齡22 ～38 歲者；4）產后盆底肌力分級0 ～III 級者等。排除標準：1）伴嚴重創(chuàng)傷或盆腔外科手術史者；2）伴泌尿系統(tǒng)感染或畸形及急、慢性感染性疾病者；3）伴肝、腎功能障礙、心臟疾病史者；4）脊柱腰骶部外傷者史等。

1.3 治療方法

運動訓練組接受延續(xù)性Kegel 運動訓練，在分娩后第7 天開始，首先將產婦呼吸調節(jié)平穩(wěn)然后依次做3 個動作（站立位、平臥位、側臥位），呼氣時保持身體放松，吸氣時縮緊肛門處肌肉并保持3 s。3 個動作以10 次為1 組，每次20 min 以上，每日3 組。補中益氣組在運動訓練組基礎上接受補中益氣湯治療，方藥組成：黨參、黃芪、當歸各18 g，白術、陳皮、升麻各12 g，柴胡10 g，炙甘草8 g，每劑300 mL，水煎服，早晚2次分服。2組均連續(xù)治療6周。

1.4 觀察指標

1.4.1 盆底肌情況 治療前后以神經肌肉刺激治療儀（PHENIX USB 248 PHENIX 488Plus，深圳市永安科技有限公司）檢測并記錄2 組陰道收縮肌電值、陰道動態(tài)壓力、陰道收縮持續(xù)時間。

1.4.2 陰道壁組織MMP-2、TIMP-2、TGF-β1 表達水平 治療前后切?。o菌操作）2 組陰道前壁12點方向的陰道壁組織（1 cm×1 cm），清洗后保存，后以實時熒光定量聚合酶鏈式反應法（PCR）檢測陰道壁組織MMP-2、TIMP-2、TGF-β1 表達水平（所用試劑盒及儀器由大連寶生物工程有限公司提供），首先提取總核糖核酸（RNA），逆轉錄后行熒光定量PCR 反應，然后進行擴增、瓊脂糖凝膠電泳，在Image-ProPlus 圖像分析系統(tǒng)中分析MMP-2、TIMP-2、TGF-β1 的信使RNA（mRNA）表達量以明確MMP-2、TIMP-2、TGF-β1 表達水平。

1.4.3 性生活及生活質量評分 治療前、治療后以盆腔器官脫垂/尿失禁性功能問卷（PISQ）-12、盆底癥狀影響問卷（PFDI）-20、盆底障礙影響問卷（PFIQ）-7[8]評估2 組性生活及生活質量，PISQ-12為0 ～48 分，得分越高，性生活質量越好；PFDI-20 為0 ～80 分，得分越高，盆底癥狀改善情況越差；PFIQ-7 為0 ～28 分，得分越高，PFD 對患者生活質量影響越大。

1.4.4 不良反應 記錄2 組治療期間子宮脫垂、尿失禁、陰道壁松弛等發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 分析數據，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較使用獨立樣本t 檢驗，組內比較使用配對t 檢驗；計數資料以例（%）表示，χ2檢驗，以P ＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2 組治療前后盆底肌情況比較

見表1。

2.2 2 組陰道壁組織MMP-2、TIMP-2、TGF-β1 表達水平比較

見表2。

表1 2 組治療前后盆底肌情況比較（±s ，n = 100）

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與運動訓練組比較，△P ＜0.05

陰道收縮持續(xù)時間/s補中益氣組組別 時間 陰道收縮肌電值/μⅤ陰道動態(tài)壓力/cm H2O治療前 21.27±3.55 67.90±5.35 3.26±0.63治療后 37.49±4.73#△ 97.58±9.64#△ 8.40±1.28#△運動訓練組治療前 20.97±3.24 68.16±5.25 3.37±0.72治療后 31.36±4.18# 81.94±9.19# 5.86±1.04#

表2 2 組陰道壁組織MMP-2、TIMP-2、TGF-β1 表達水平比較（±s ，n = 100）

表2 2 組陰道壁組織MMP-2、TIMP-2、TGF-β1 表達水平比較（±s ，n = 100）

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與運動訓練組比較，△P ＜0.05

組別 時間 MMP-2 TIMP-2 TGF-β1補中益氣組治療前 1.07±0.09 0.86±0.06 0.35±0.09治療后 0.43±0.04#△ 1.42±0.09#△ 1.46±0.12#△運動訓練組治療前 1.08±0.07 0.87±0.07 0.36±0.08治療后 0.59±0.05# 1.11±0.08# 1.11±0.11#

2.3 2 組治療前后性生活及生活質量評分比較

見表3。

表3 2 組治療前后性生活及生活質量評分比較（±s ，n = 100） 分

表3 2 組治療前后性生活及生活質量評分比較（±s ，n = 100） 分

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與運動訓練組比較，△P ＜0.05

組別 時間 PISQ-12 PFDI-20 PFIQ-7補中益氣組治療前 26.53±3.71 70.76±4.69 14.66±2.20治療后 42.08±3.82#△22.28±2.87#△7.12±1.14#△運動訓練組治療前 26.46±3.90 69.98±4.84 14.58±2.28治療后 34.49±3.67# 33.53±3.24# 12.79±1.23#

2.4 2 組不良反應發(fā)生情況比較

治療期間，補中益氣組子宮脫垂、尿失禁、陰道壁松弛發(fā)生率（3.00%、4.00%、4.00%）低于運動訓練組（11.00%、12.00%、9.00%）（P ＜0.05）。

3 討論

產后PFD 發(fā)病率高，患者的早期癥狀及體征并不明顯，因其臨床表現無特異性，易被忽視或出現誤診而導致預后欠佳[9]。延續(xù)性Kegel 運動訓練為產后盆底肌肉恢復的臨床常見方法，為基于心理、肌肉控制的成熟行為訓練技術，可加強盆底肌收縮，對抗腹部壓力而緩解產后PFD 臨床癥狀，但單純訓練無法根治疾病，臨床常聯合藥物干預，提高治療效果[10]。

補中益氣湯原方出自李杲的《脾胃論》，為補氣升陽、甘溫除熱的代表方。黨參補中益氣、健脾益肺；黃芪補中益氣、升陽舉陷；當歸補血養(yǎng)血；益母草活血利水消腫；白術健脾益氣；陳皮理氣健脾；升麻發(fā)表透疹、升陽舉陷；柴胡可疏肝解郁、升陽舉陷，炙甘草補脾和胃、益氣復脈，全方共奏理氣和血、補血調經、補中益氣之效[11]，進而改善產后PFD 患者盆底肌情況。本研究結果顯示，治療后補中益氣組陰道收縮肌電值、陰道動態(tài)壓力、PISQ-12 評分高于運動訓練組，PFDI-20、PFIQ-7 評分低于運動訓練組，陰道收縮持續(xù)時間長于運動訓練組，說明補中益氣湯聯合延續(xù)性Kegel 運動訓練可改善產后PFD 患者盆底肌情況，提高患者性生活及生活質量。

細胞外基質（ECM）由彈力蛋白、纖連蛋白、膠原蛋白、層黏連蛋白等組成，可在眾多盆腔支持組織中起支持作用，其中MMP-2 可降解ECM 膜的有效成分、調節(jié)細胞黏度而抑制PFD 患者盆底組織的正常功能；TIMP-2 可特異性抑制MMP-2 活性，MMP-2、TIMP-2 分別與PFD 的發(fā)生與發(fā)展呈正、負相關關系；TGF-β1 則可調節(jié)膠原代謝，促進膠原、纖維蛋白的表達，抑制ECM 的分解，進而抑制PFD的發(fā)生與發(fā)展[12]。本研究結果顯示，治療后，補中益氣組陰道壁組織TIMP-2、TGF-β1 表達水平高于運動訓練組，陰道壁組織MMP-2 表達水平低于運動訓練組，提示補中益氣湯可升高產后PFD 患者陰道壁組織TIMP-2、TGF-β1 表達水平，降低MMP-2 表達水平，進而抑制產后PFD 患者病情進展?，F代藥理學研究[13]表明，黃芪含黃酮、皂甙類成分，可提高肌張力、雌激素水平及結締組織筋膜韌帶中膠原纖維含量，進而調節(jié)陰道壁組織MMP-2、TIMP-2、TGF-β1 表達水平，促進平滑肌收縮、增強盆底組織支持力量；當歸含揮發(fā)油、有機酸等，可興奮平滑肌，促進平滑肌收縮，有助于盆底組織正常功能恢復。陳舟等[14]研究指出，補中益氣湯可調節(jié)陰道壁組織MMP-2、TIMP-2、TGF-β1 表達水平。本研究發(fā)現，治療期間補中益氣組子宮脫垂、尿失禁、陰道壁松弛發(fā)生率低于運動訓練組，提示補中益氣湯可減少產后PFD 患者不良反應，安全性高。

綜上所述，補中益氣湯聯合延續(xù)性Kegel 運動訓練可降低產后PFD 患者陰道壁組織MMP-2 表達水平，升高陰道壁組織TIMP-2、TGF-β1 表達水平，改善其盆底肌情況，提高患者性生活及生活質量，且安全性良好，值得臨床推廣。