羅旌信

1 前言

抑郁癥是世界范圍引起死亡的常見且重要的原因，據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，抑郁癥已成為世界第4大疾病，預計到2020年可能成為僅次于冠心病的第二大疾病。而目前我國已經(jīng)進入人口老齡化社會，中老年人作為一個特殊群體，抑郁癥的嚴重程度將影響到其生活質(zhì)量。如今，抑郁癥最有效的治療方法包括抗抑郁藥物和心理療法；然而，只有不到25%的人口能夠獲得這些治療，因此體育鍛煉作為改善抑郁水平的治療措施開始引起了重視。

通過查閱相關文獻得知，體育運動對于治療中老年人的抑郁癥的效果不亞于其他的治療措施，鍛煉與抗抑郁藥物（特別是曲舒林）一樣有效，并且比注意力安慰劑（健康講座、對抑郁中老年人的支持性接觸）更有效。本研究使用Meta分析方法綜合定量分析運動對于中老年抑郁癥患者的治療效果，并通過亞組分析來量化運動強度，探討運動干預對于治療抑郁癥的最佳方式，旨在為中老年抑郁癥患者提供相對科學的運動方式，有效緩解抑郁癥狀。

2 研究對象與方法

2.1 研究對象

2.1.1 檢索策略

搜索關鍵詞：體育鍛煉、運動、中老年人、中年人、老年人、抑郁癥、心理健康等，檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、CNKI、萬方等數(shù)據(jù)庫獲取相關中文文獻?！皊ports”O(jiān)R“exercise”AND“elderly depression”O(jiān)R“senile depression”O(jiān)R“Middle-aged and elderly people”等為關鍵字檢索NCBI、Google Scholar、PubMed等數(shù)據(jù)庫獲取外文文獻。檢索年限從2000年至2018年。

2.1.2 入選和排除標準

1）入選標準：①研究對象：40歲以上的經(jīng)測量或臨床確認患有抑郁癥的中老年人（國家、性別不限）；②運動作為干預措施；③實驗組，對照組；④實驗類型：隨機對照實驗⑤抑郁量表采用GDS、HAMD；2）排除標準：①未將運動作為干預措施；研究對象患有其他重大精神疾病或健康疾病。②研究結果數(shù)據(jù)缺失不全。③試驗期間因各種何原因中途退出較多。

2.1.3 評價標準HAMD24項版評定

I＜8分則無抑郁，8＜I＜20分為輕度抑郁，20＜I＜35分為中度抑郁，I＞35分為嚴重抑郁。GDS是Brink專為老年人制定的抑郁自測量表。

2.2 研究方法

2.2.1 文獻質(zhì)量

所有納入文獻均使用Jadad質(zhì)量分析法進行質(zhì)量評價（1.隨機序列的產(chǎn)生方法；2.隨機化隱藏；3.盲法；4.撤出與退出）四種指標。

2.2.2 資料提取

對數(shù)據(jù)庫檢索得到2320篇文獻，由兩名研究人員采用雙盲方式除去重復、文獻低質(zhì)量，篩選出文獻，對其題目和摘要進行閱讀，對于無法確認文獻則閱讀全文，最終根據(jù)文獻納入標準得出文獻13篇。

2.2.3 Meta分析

文獻采用RevMan5.3軟件進行Meta分析，根據(jù)納入數(shù)據(jù)是連續(xù)性數(shù)據(jù)還是不同結局量表測定，來確定效應量是采用均數(shù)差（MD），還是標準化均數(shù)差（SMD）。對納入的數(shù)據(jù)進行異質(zhì)性檢驗：P＞0.1、I2＜50%，使用固定效應模型；P＜0.1、I2＞50%，使用隨機效應模型。如若異質(zhì)性差異過大則根據(jù)具體的干預周期、干預頻率等指標進行亞組分析。

2.2.4 異質(zhì)性指標計算公式

I2是衡量多個研究結果之間異質(zhì)性程度大小的指標，這個指標用于描述由各個研究所致，而非抽樣誤差所引起的變異占總變異的百分比，其計算I2公式如下：（Q為異質(zhì)性檢驗的卡方值X2，K為納入Meta分析的研究個數(shù)。

3 結果

3.1 納入文獻

3.1.1 文獻納入和質(zhì)量評價

文獻經(jīng)過初步檢索后排除重復和低質(zhì)量文獻篩選出256篇，閱讀題目和摘要后，排除對象和指標不相符的文獻，剩下131篇，對文獻進行全文閱讀后排除數(shù)據(jù)缺失，剩余14篇，其中兩篇對量表應用不同，為了確保指標量表盡量控制在兩種以內(nèi)，因而最終納入13項篇合格文獻，其中中文9篇，英文4篇，文獻篩選流程表見圖3-1。Jadad質(zhì)量檢驗得出：12篇文獻中，2篇文獻得分2分；3篇文獻得分3分；5篇文獻得分4分；1篇文獻得分5分；2篇文獻得分6分；1篇文獻得分7分。1-3分得分為低質(zhì)量；4-7分為高質(zhì)量；低質(zhì)量文獻5篇，高質(zhì)量文獻8篇（見表1）。

3.1.2 文獻納入基本特征

納入的13篇文獻共有964名研究對象，年齡范圍在44-85歲；干預周期6-48周；抑郁水平主要為輕度和重度抑郁患者，無無重度抑郁患者；6篇為干預組為運動，對照組不做任何其他干預；6篇干預組為運動+藥物或心理，對照組做基礎心理或藥物治療；1篇干預組為運動，對照組為健康講座。具體的納入情況見表2。

表1 Jadad文獻質(zhì)量評價表

圖一 文獻篩選流

3.2 Meta分析結果

本研究采納的量表為HAMD、GDS，由于測量工具不同，因而選擇標準化均數(shù)差（SMD）進行分析，結果顯示df＝14（p＜0.00001），I2＝89%，符合隨機效應模型采用SMD合并分析。（SDM＝-1.15，95%CL為-1.29--1.02，P＜0.00001）從總效應可以看出運動干預組抑郁的降低水平相對于對照組具有顯著的統(tǒng)計學差異。

表2 納入研究文獻的基本情況

因此，運動干預可以有效緩解中老年抑郁癥狀（見圖二）。對納入的13篇文獻進行發(fā)表的偏倚判定，散點大都均勻分布在上面位置，僅有一篇分布在左下位置，對于研究影響不大，因而不存在明顯的發(fā)表偏倚（見圖三）。

圖二 干預組與對照組抑郁水平的Meta分析森林圖

圖三 運動對中老年抑郁水平影響的Meta分析漏斗圖

3.2.1 亞組分析

在進行亞組分析中選擇以下作為分析要素是因為在逐個進行分析中，以下因素產(chǎn)生的差異最為顯著。

（1）不同干預周期與中老年抑郁水平

有7篇（其中一篇文獻有兩種運動形式，視為兩篇）文獻干預周期為6-12周，以上8個實驗納入Meta分析。干預組235例，對照組221例。異質(zhì)性檢驗得出（p＝0.001，I2＝72%），異質(zhì)性大，采用隨機效應模型，結果得出（SMD＝-0.80，CL-1.18--0.42，P＜0.0001），6-12周運動干預對于降低中老年抑郁水平具有顯著效果（如圖四所示）。

有6篇（其中一篇文獻有兩種運動形式，視為兩篇）文獻干預周期為12周以上，對其6篇納入Meta分析。干預組232例，對照組223例。異質(zhì)性檢驗得出（p＝0.002，I2＝74%），異質(zhì)性大，采用隨機效應模型，結果得出（SMD＝-1.22，CL-1.42--1.02，P＜0.00001），12周以上運動干預對于降低中老年抑郁水平具有顯著效果（如圖五所示）。

圖四 12周以下運動干預對中老年抑郁水平的影響

圖五 12周以上運動干預對中老年抑郁水平的影響

（2）不同運動時間與中老年抑郁水平

有6篇文獻每天運動時間在30-45min，將以上6個實驗納入Meta分析。干預組214例，對照組202例。異質(zhì)性檢驗得出（p＝0.00002，I2＝79%），異質(zhì)性大，采用隨機效應模型，結果得出（SMD＝-1.45，CL-1.67--1.23，P＜0.00001），如圖六所示。

圖六 每天30-45min的運動時間對中老年抑郁水平的影響

有7篇文獻（其中一篇文獻有兩種運動形式，視為兩篇）每天運動時間在45min以上，將以上7個實驗納入Meta分析。干預組228例，對照組217例。異質(zhì)性檢驗得出（p＝0.0009，I2＝74%），異質(zhì)性大，采用隨機效應模型，結果得出（SMD＝-0.77，CL-1.16--0.37，P＝0.0001），如圖七所示。

圖七 每天45min以上的運動時間對中老年抑郁水平的影響

（3）干預對象的不同來源與中老年抑郁水平

所采納文獻的干預對象主要來自精神病醫(yī)院和社區(qū)內(nèi)的抑郁癥患者，由于醫(yī)院和普通社區(qū)環(huán)境和治療均存在差異，因而試圖將不同干預對象的來源進行分類比較，來判斷患者究竟在何種環(huán)境下治療效果顯著。

有7篇文獻（其中一篇文獻有兩種運動形式，視為兩篇）干預對象來自精神病醫(yī)院，將以上7個實驗納入Meta分析。干預組276例，對照組250例。異質(zhì)性檢驗得出（p＜0.0001，I2＝79%），異質(zhì)性大，采用隨機效應模型，結果得出（SMD＝-0.95，CL-1.13--0.76，P＜0.00001），如圖八所示。

有7篇文獻（其中一篇文獻有兩種運動形式，視為兩篇）干預對象來自普通社區(qū)，將以上7個實驗納入Meta分析。干預組206例，對照組209例。異質(zhì)性檢驗得出（p＜0.00001，I2＝85%），異質(zhì)性大，采用隨機效應模型，結果得出（SMD＝-1.13，CL-1.34--0.91，P＜0.00001），如圖九所示。

圖八 臨床患者運動干預對中老年抑郁水平的影響

圖九 社區(qū)患者運動干預對中老年抑郁水平的影響

4 討論與分析

4.1 運動改善抑郁癥的生理機制

抑郁癥發(fā)病原因極為復雜，在生物學機制中神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)功能絮亂是最有說服力的假說，該假說認為抑郁癥是由于5-羥色胺、去甲腎上腺素等神經(jīng)遞質(zhì)絮亂導致的心境障礙疾病，并為大多數(shù)人說接受。但隨著科學技術進一步發(fā)展有關抑郁癥發(fā)生機制的假說進一步豐富：神經(jīng)營養(yǎng)因子的變化；神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能的變化；免疫系統(tǒng)功能的變化。而現(xiàn)在所有單一機制的假說最終歸結于：由于神經(jīng)細胞的減少或神經(jīng)細胞的新生能力降低（特別是海馬細胞）而導致抑郁癥產(chǎn)生。線粒體、BDNF等對神經(jīng)細胞的新生、信息傳到起到調(diào)節(jié)作用，因而線粒體功能的提高或BDNF合成增加可以有效促進神經(jīng)細胞新生。Russo-Neustadt在動物研究中發(fā)現(xiàn)，而抑郁癥與BDNF合成的減少有關，而體育鍛煉可以增加BDNFmRNA的合成。

4.2 Meta亞組分析

研究所納入的13篇文獻均為隨機對照實驗，由于抑郁癥量表種類繁多，為了確保高質(zhì)量結局，只納入兩種量表（GDS、HAMD）。納入文獻進行合并結果顯示（SDM＝-1.15，95%CL為-1.29--1.02，P＜0.00001），運動對于緩解中老年人抑郁癥狀效果明顯。1）不同干預周期對中老年抑郁水平的meta顯示，6-12周運動周期降低中老年抑郁水平0.80個標準差，12周以上運動周期降低中老年抑郁水平1.22個標準差，12周以上的運動干預降低抑郁癥的效果優(yōu)于12周以下的運動干預。其原因不僅長期有規(guī)律的運動能帶來積極的主觀體驗，而這種體驗對于心理疾病的康復起到很大的促進作用。2）不同運動強度對中老年抑郁水平的Meta分析顯示，中等強度運動降低中老年抑郁水平1.27個標準差，低強度運動降低中老年抑郁水平0.79個標準差，中等運動強度優(yōu)于低強度運動。Lampinen在研究中得出中等強度運動可以有效緩解老年人的抑郁水平，而高強度的運動則并無作用。在以后進行運動方案設計方面對于年齡、人群以及患病程度都應有具體的考慮。3）干預對象的不同來源對中老年抑郁水平的Meta分析顯示，臨床患者抑郁水平降低0.95個標準差，社區(qū)患者抑郁水平降低1.13個標準差，開放性環(huán)境（社區(qū)）的運動干預優(yōu)于封閉性環(huán)境（精神醫(yī)院）；在心理學認為運動中建立的聯(lián)系對心理健康狀況改變非常重要。環(huán)境對于心理有較大影響，但是其相關研究較少，今后研究中可考慮開放或封閉環(huán)境對抑郁癥患者的影響。

5 結論

1.運動對于降低中老年抑郁水平具有顯著效果；

2.12 周以上中等強度運動改善中老年抑郁癥狀效果最好；

3.開放性環(huán)境（社區(qū)）運動干預優(yōu)于封閉性環(huán)境（精神病院）。