■文／倪滬平

近期，國家醫(yī)保局出臺了《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》和《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》。這是國家醫(yī)保局在總結(jié)過去20年醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)管理得失基礎(chǔ)上，綜合自身新職責進行的頂層設(shè)計。應(yīng)該說，這個辦法更加精準、規(guī)范、完善。如何執(zhí)行好這個辦法，未來在操作層面需要就三種醫(yī)保定點管理思維作進一步探討：

總量控制的思維。醫(yī)保要不要對醫(yī)療機構(gòu)進行總量控制，一直是院長、醫(yī)生和醫(yī)保之間爭論的焦點。這應(yīng)該從兩方面來分析：一是從醫(yī)療機構(gòu)自身特點看，考慮到醫(yī)療資源總量的有限性和醫(yī)療服務(wù)的公平性，加上醫(yī)療機構(gòu)大部分運行成本最終需要財政負擔或醫(yī)?；鹇駟危陀^上要求政府“量入為出”。政府需加強對醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量、規(guī)模以及區(qū)域布局的調(diào)控力度，避免醫(yī)療機構(gòu)的無序發(fā)展，確保醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域既有市場活力又有市場效率。二是從醫(yī)保管理需求看，醫(yī)?；饘嵭小耙允斩ㄖ?、略有結(jié)余”的支出模式。以收定支，決定了醫(yī)?；鹨?guī)模受制于籌資水平，籌資水平又受制于企業(yè)和個人經(jīng)濟承受能力。醫(yī)保支出預算，只能將醫(yī)保基金籌資規(guī)模作為第一考量。加之，醫(yī)療服務(wù)市場又是一個“供給引導需求”的市場，所以醫(yī)保部門有必要作為參保人員的受托人代為對醫(yī)保基金支出進行一定程度的總量控制，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)市場有效供給和有效需求之間的均衡。

分類管理的思維。國家醫(yī)保局此次將原先一個醫(yī)保定點管理辦法拆分成針對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)藥機構(gòu)的兩個辦法，從宏觀上滿足了分類精細化管理的需求。一是從醫(yī)療機構(gòu)看，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》，考慮到城鄉(xiāng)情況不同、醫(yī)療機構(gòu)性質(zhì)各異和醫(yī)療資源配置效率，國家在加強醫(yī)療服務(wù)體系頂層設(shè)計的同時，也充分展示政策措施的靈活性和開放態(tài)度，對醫(yī)療機構(gòu)實行分類管理，并通過制定醫(yī)療機構(gòu)基本標準等量化指標在投資和發(fā)展需求上發(fā)揮一定的引導作用。因此，醫(yī)保部門對醫(yī)療機構(gòu)的準入就不能上下一般寬，應(yīng)該因地制宜，設(shè)置靈活的分類政策。二是從零售藥店看，受市場業(yè)態(tài)的不斷演化，大致可以分為綜合性零售藥店、專業(yè)性零售藥店。在綜合性零售藥店方面，今后功能上更多的是承接慢性病藥品的配取，其往往還存在藥品和其他商品混業(yè)、醫(yī)保藥品和非醫(yī)保藥品混業(yè)等現(xiàn)象，防止串換藥品是醫(yī)保管理的重中之重。在專業(yè)性零售藥店方面，例如針對經(jīng)營高值藥品的直送平臺（DTP）等，應(yīng)該建立閉環(huán)式的醫(yī)保監(jiān)管和報銷流程。定點醫(yī)藥機構(gòu)的分工已經(jīng)越來越精細，分類管理顯得更為重要。

信息先行的思維。與20年前相比，此次新規(guī)在信息化建設(shè)方面提出了很多明確的設(shè)置。一是對定點醫(yī)藥機構(gòu)都提出“重新安裝信息系統(tǒng)時，應(yīng)當保持信息系統(tǒng)技術(shù)接口標準與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接”，過去醫(yī)保信息系統(tǒng)和醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）大多由不同公司開發(fā)，導致部分地區(qū)雙方不能實現(xiàn)真正意義上的互聯(lián)互通。未來，國家醫(yī)保局可以通過聯(lián)合衛(wèi)健委制定醫(yī)保和醫(yī)院兩個系統(tǒng)接口標準規(guī)范，引導系統(tǒng)開發(fā)公司規(guī)范系統(tǒng)接口，解決數(shù)據(jù)互聯(lián)問題。二是將統(tǒng)一標準作為醫(yī)藥機構(gòu)申請定點的前提條件，明確設(shè)立醫(yī)保藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、醫(yī)用耗材等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，按規(guī)定使用國家統(tǒng)一的醫(yī)保編碼。這為全面精準管理醫(yī)藥機構(gòu)提供了保障，醫(yī)保管理效率也會大大提高。三是新規(guī)專門明確“經(jīng)辦機構(gòu)向社會公開醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)集和接口標準。定點醫(yī)藥機構(gòu)自主選擇與醫(yī)保對接的有關(guān)信息系統(tǒng)的運行和維護供應(yīng)商”。醫(yī)保部門和市場之間的邊界以此得到準確處理。將系統(tǒng)的采購選擇權(quán)還給醫(yī)藥機構(gòu)，醫(yī)保部門只規(guī)范數(shù)據(jù)集和接口標準，不僅提升了醫(yī)保管理水平，也為醫(yī)療信息系統(tǒng)眾多創(chuàng)新型企業(yè)提供了重大利好。■