肖苑玲，潘石蕾，李欣然，田丹，胡冬梅

南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣州 510280

孕產(chǎn)婦血液處于高凝狀態(tài)，同時(shí)因受增大的子宮壓迫，下肢靜脈血液回流速度變慢，容易發(fā)生深靜脈血栓(deep venous thromboembolic，DVT)，尤其是下肢DVT[1]甚至可導(dǎo)致肺栓塞，嚴(yán)重影響孕產(chǎn)婦和胎兒的生命安全。而高危妊娠孕產(chǎn)婦，如有血栓病史或家族史，合并易栓癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)、干燥綜合征等凝血、免疫系統(tǒng)疾病，雙胎妊娠，合并妊娠高血壓、妊娠糖尿病等孕期并發(fā)癥，肥胖、多產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血等，則更容易發(fā)生DVT[2]。因此，對(duì)伴有血栓高發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的孕產(chǎn)婦，預(yù)防妊娠期及產(chǎn)褥期DVT可降低其死亡風(fēng)險(xiǎn)并避免因DVT而導(dǎo)致的胎兒丟失，具有重要的臨床意義。但目前國(guó)內(nèi)對(duì)于如何預(yù)防孕產(chǎn)婦血栓形成的報(bào)道較少。自2019年1月以來，南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院對(duì)所有孕產(chǎn)婦進(jìn)行血栓高危因素評(píng)分，并針對(duì)有高風(fēng)險(xiǎn)因素的孕產(chǎn)婦應(yīng)用低分子肝素(LMWH)預(yù)防血栓形成，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院2019年1月－2020年7月應(yīng)用LMWH預(yù)防DVT形成的1099例高危妊娠病例作為L(zhǎng)MWH組。因2019年之后評(píng)估有血栓高危因素的孕產(chǎn)婦均常規(guī)使用了LMWH預(yù)防血栓形成，故選取2016年1月－2018年12月未使用LMWH的2107例高危妊娠病例作為對(duì)照組。DVT的診斷依據(jù)為：患者出現(xiàn)患肢疼痛、腫脹或頭痛等癥狀，查體患肢(如腿圍)較對(duì)側(cè)增大、腓腸肌壓痛等，凝血功能檢查D-二聚體可升高。確診依據(jù)為血管超聲檢查提示DVT形成。本研究已通過南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 觀察指標(biāo) 包括孕產(chǎn)婦的年齡，孕產(chǎn)次，受孕方式，孕前的體重指數(shù)，是否有血栓病史或家族史，是否有吸煙、飲酒、吸毒等不良嗜好，分娩方式，是否有妊娠期合并癥及并發(fā)癥(如妊娠高血壓、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、易栓癥、妊娠糖尿病等)，是否有分娩并發(fā)癥如產(chǎn)后出血等。應(yīng)用LMWH前及應(yīng)用期間每月定期復(fù)查血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等指標(biāo)。

1.3 血栓高危因素評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及LMWH使用時(shí)間 參考相關(guān)文獻(xiàn)[3]及2015年英國(guó)皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)(RCOG)指南[4]，對(duì)所有孕產(chǎn)婦進(jìn)行血栓高危因素評(píng)分(表1)。主要依據(jù)患者的年齡、產(chǎn)次、體重指數(shù)、受孕方式(是否為人工受孕)、分娩方式(是否為剖宮產(chǎn))、是否為多胎妊娠、有無孕前血栓病史及血栓家族史、有無孕期并發(fā)癥及合并癥(如妊娠糖尿病、妊娠高血壓疾病、易栓癥、抗磷脂綜合征等)、有無胎膜早破(＞24 h)、是否發(fā)生產(chǎn)后出血等進(jìn)行綜合評(píng)分。評(píng)分分為產(chǎn)前≥4分，產(chǎn)前=3分，產(chǎn)后≥3分，產(chǎn)后=2分。對(duì)產(chǎn)前評(píng)分≥4分者，早孕期開始應(yīng)用LMWH預(yù)防血栓形成；產(chǎn)前評(píng)分=3分者，孕28周開始預(yù)防應(yīng)用LMWH。產(chǎn)后評(píng)分≥3分者，產(chǎn)后至少使用LMWH 7 d；產(chǎn)后評(píng)分=2分者，住院期間使用LMWH。孕期有血栓形成或既往有DVT病史者，產(chǎn)后LMWH使用42 d。

表1 妊娠期及產(chǎn)褥期VTE危險(xiǎn)因素評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)Tab.1 Scoring criteria of VTE risk factors in high-risk pregnant women during pregnancy and puerperium

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以±s表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例(%)表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況比較 兩組孕產(chǎn)婦年齡，使用LMWH前血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原及D-二聚體等凝血功能指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表2)。

2.2 并發(fā)癥比較 LMWH組產(chǎn)前血栓高危因素評(píng)分≥4分者3例、=3分者37例，產(chǎn)后評(píng)分≥3分者476例、=2分者583例；應(yīng)用LMWH后孕期及產(chǎn)褥期無新發(fā)血栓形成。對(duì)照組產(chǎn)前血栓高危因素評(píng)分≥4分者4例、=3分者18例，產(chǎn)后評(píng)分≥3分者816例、=2分者1269例；孕期及產(chǎn)褥期共有24例發(fā)生DVT，其中下肢DVT 22例，上肢DVT 1例，頸靜脈DVT 1例。兩組DVT發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000，表3)。LMWH組產(chǎn)前評(píng)分≥3分者發(fā)生胎盤早剝2例(2/40)，對(duì)照組產(chǎn)前評(píng)分≥3分者發(fā)生胎盤早剝1例(1/22)，兩組產(chǎn)前胎盤早剝發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.931)。兩組產(chǎn)后2 h出血量、剖宮產(chǎn)率、新生兒出生天數(shù)、新生兒窒息率等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表3)。兩組使用LMWH期間均定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等指標(biāo)，均未發(fā)生嚴(yán)重血小板減少、凝血功能異常、肝腎功能損害。孕期均未發(fā)生顱內(nèi)出血、嚴(yán)重的皮下出血等出血并發(fā)癥。

表2 兩組高危妊娠患者一般情況比較(±s)Tab.2 The general data of the pregnant women with high risk factors in two groups (x±s)

表2 兩組高危妊娠患者一般情況比較(±s)Tab.2 The general data of the pregnant women with high risk factors in two groups (x±s)

LMWH. 低分子肝素

組別 年齡(歲) 血小板(×109/L) 纖維蛋白原(g/L) D-二聚體(mg/L)LMWH組(n=1099) 30.11±0.14 238.1±80.13 4.35±1.16 1.79±1.85對(duì)照組(n=2107) 29.90±0.17 206.6±50.08 4.28±0.75 1.68±1.54 P 0.344 0.079 0.205 0.803

表3 兩組高危妊娠患者并發(fā)癥情況比較Tab.3 Comparison of the complications between the pregnant women with high risk factors in two groups

3 討 論

靜脈血栓形成的高危因素主要為血流淤滯、血管損傷及高凝狀態(tài)[5]。目前的觀點(diǎn)認(rèn)為，高危妊娠孕產(chǎn)婦較正常妊娠孕產(chǎn)婦更容易發(fā)生DVT[6]，需根據(jù)高危評(píng)分常規(guī)預(yù)防DVT的形成。而高齡(＞35周歲)、孕前肥胖、多胎妊娠是孕婦DVT形成的高危因素[7]。妊娠期DVT的發(fā)生率隨孕婦體重的增加而增高，＞35歲孕產(chǎn)婦發(fā)生靜脈血栓栓塞癥的相對(duì)危險(xiǎn)度增加約2倍[8]。有研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于高危妊娠孕產(chǎn)婦，產(chǎn)程延長(zhǎng)、合并妊娠高血壓疾病、產(chǎn)后出血等均可增加其血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[9]。合并易栓癥、SLE等凝血系統(tǒng)疾病、自身免疫系統(tǒng)疾病等亦是導(dǎo)致妊娠期DVT形成的重要原因[10]。還有研究發(fā)現(xiàn)，妊娠糖尿病患者存在血小板活化現(xiàn)象，長(zhǎng)期高血糖可損傷血管內(nèi)皮，使血栓形成發(fā)生率增高[11]，因此，本研究將妊娠糖尿病也納入血栓形成的高危因素。本課題組既往研究發(fā)現(xiàn)，大部分發(fā)生DVT的孕產(chǎn)婦均存在高危因素[12]，因此，很有必要對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行血栓高危因素評(píng)分，并根據(jù)評(píng)分結(jié)果有針對(duì)性地預(yù)防血栓形成，以盡量避免孕產(chǎn)婦發(fā)生DVT。

目前對(duì)于血栓的預(yù)防及治療仍主要采用生活方式干預(yù)及注射LMWH[13]。LMWH對(duì)Ⅹa和Ⅻa因子的抑制作用較強(qiáng)，但對(duì)血小板功能的影響較小，因此可減少出血等不良反應(yīng)。此外，LMWH與血漿蛋白結(jié)合能力低，生物利用度更高[14]。同時(shí)，LMWH不通過胎盤，不引起胎兒畸形，安全可靠[15]。但是，對(duì)具有血栓形成高危因素的孕產(chǎn)婦，LMWH的使用時(shí)間目前尚無定論。本研究對(duì)產(chǎn)后高危因素評(píng)分≥3分者(除外血栓病史及孕期血栓形成者)統(tǒng)一采用產(chǎn)后注射LMWH 7 d的方案，并囑產(chǎn)婦盡量避免長(zhǎng)期臥床，所有產(chǎn)婦均未發(fā)生血栓。此方法提高了患者的依從性，同時(shí)減少了長(zhǎng)時(shí)間使用LMWH帶來的不利影響。本研究在LMWH治療期間定期監(jiān)測(cè)孕產(chǎn)婦的相關(guān)血液學(xué)指標(biāo)，因此未發(fā)生嚴(yán)重的血小板減少、肝腎功能損害、顱內(nèi)出血等并發(fā)癥，與對(duì)照組比較，LMWH組孕婦產(chǎn)后2 h出血量未見增加，胎盤早剝發(fā)生率、剖宮產(chǎn)率、新生兒窒息率及早產(chǎn)發(fā)生率均未增高。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，LMWH能有效預(yù)防孕產(chǎn)婦發(fā)生DVT，且安全性高。因此，臨床上應(yīng)對(duì)所有孕產(chǎn)婦進(jìn)行血栓高危因素評(píng)分，對(duì)有血栓形成高風(fēng)險(xiǎn)的孕產(chǎn)婦根據(jù)評(píng)分結(jié)果采取相應(yīng)的預(yù)防措施，可有效避免孕產(chǎn)婦發(fā)生DVT，降低孕產(chǎn)婦并發(fā)癥及死亡發(fā)生率，并減少因此帶來的胎兒丟失。孕期及產(chǎn)褥期應(yīng)用LMWH不增加產(chǎn)前、產(chǎn)后出血量，未增高剖宮產(chǎn)率、早產(chǎn)及新生兒窒息率等，提示其安全、有效，無明顯不良反應(yīng)。但本研究為回顧性研究，且觀察指標(biāo)有限，后續(xù)將進(jìn)一步進(jìn)行前瞻性對(duì)照研究，更深入地探討LMWH對(duì)孕產(chǎn)婦DVT的預(yù)防作用，同時(shí)可結(jié)合物理治療如下肢氣壓治療等，以達(dá)到更好的預(yù)防血栓形成的效果。