李劉英，車德亞，顏 薈

自貢市第一人民醫(yī)院 (自貢 643000)

高血壓病是以動脈收縮壓和(或)舒張壓增高為主要表現(xiàn)的臨床疾病。目前全球高血壓患者約有9.72億，我國高血壓患者高達2.7億[1-2]，主要發(fā)病于35～75 歲人群中，患病率44.7%，參與藥物治療的人數(shù)約75.0%，但血壓控制率僅7.2%[3]。心衰是由于心臟結構或者功能發(fā)生異常改變，從而導致心室充盈或射血過程中發(fā)生受損的一種復雜的臨床綜合病證[4]，根據(jù)左心室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction, LVEF)又可以分為LVEF降低的心力衰竭(heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF)和LVEF保留的心力衰竭(heart failure with preserved ejection fraction, HFpEF)[5]。本研究擬通過臨床試驗的方法探討中西醫(yī)結合治療高血壓性心臟損害伴HFpEF(氣虛血瘀型)患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2017年6月至2019年6月在自貢市第一人民醫(yī)院中醫(yī)心病科及心內(nèi)科住院被診斷為高血壓伴HFpEF患者120例為研究對象。心力衰竭的診斷標準按照2012年歐洲心臟病學會制定的標準[6]，高血壓診斷按照2010年修改版的《中國高血壓防治指南》[7]，HFpEF診斷標準參考文獻[8]，心功能分級采用NYHA制定的分級標準，中醫(yī)證候診斷標準按照《中藥新藥臨床研究指導原則》制訂的標準執(zhí)行[9]。將納入對象按照隨機數(shù)字表法分為對照組與試驗組，每組60例。納入標準：1)在醫(yī)院門診或住院部篩選出符合高血壓一、二級的患者，在非同日的同一時間測定符合血壓要求或既往已經(jīng)診斷為原發(fā)性高血壓，服用藥物后血壓能得到控制；2)年齡50～96歲；3)美國紐約心臟病學會(NYHA)心功能分級Ⅱ～Ⅲ級；4)符合HFpEF的診斷標準及中醫(yī)辨證分型；5)自愿參加并簽署知情同意書。排除標準：1)年齡>96歲或<50歲；2)特殊人群，如處于妊娠期或近期準備妊娠的，或者正處于哺乳階段的婦女；3)患有嚴重的心、肝、腎等功能方面的損傷以及其他嚴重威脅患者生命安全的疾??；4)因智力障礙或酗酒吸煙等原因不配合試驗者；5)最近6個月內(nèi)罹患心肌梗死、肥厚型心肌病或者腦卒中等。其中對照組男29例，女31例，年齡67～84(77.6±6.4)歲，體重指數(shù)(25.15±3.76)kg/m2，病程(8.65±2.45)年，心功能Ⅱ、Ⅲ級分別為34例與26例；試驗組男28例，女32例，年齡65～86(76.3±5.6)歲，體重指數(shù)(26.23±1.73)kg/m2，病程(8.18±5.46)年，心功能Ⅱ、Ⅲ級分別為33例與27例。兩組患者性別、年齡、NYHA心功能分級、中醫(yī)證候評分及基礎心血管疾病等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 研究設計 本研究按隨機對照的原則，將患者按1∶1的方案隨機分為試驗組與對照組，治療周期為1個月。

1.2.2 研究用藥 強心益脈湯：太子參30 g，黃芪30 g，豬苓12 g，澤瀉15 g，白術15 g，茯苓15 g，桂枝10 g，紅花12 g，桃仁12 g，川芎15 g，赤芍15 g，葶藶子30 g。

1.2.3 治療方法 對照組均予常規(guī)西醫(yī)治療，選用鹽酸咪達普利片(北京田邊制藥有限公司)，規(guī)格10 mg/片，呋塞米片(山東華海藥業(yè)股份有限公司)，規(guī)格20 mg/片，螺內(nèi)酯(天津天城藥業(yè)有限公司)，規(guī)格20 mg/片，酒石酸美托洛爾片(阿斯利康制藥有限公司)，規(guī)格25 mg/片。試驗組在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎上加用中醫(yī)(強心益脈湯)治療，水煎300 mL， 1劑/d，3次/d， 50 mL/次，每2周為1療程，共治療2個療程。

1.3 療效觀察

1.3.1 臨床癥狀與體征 記錄所有入選者在參加試驗過程中有無出現(xiàn)胸悶乏力、呼吸困難、氣短、心慌、浮腫以及血壓、心率和肺部濕啰音等[10]。

1.3.2 臨床療效指標 比較治療前后兩組總有效率，中醫(yī)證候積分、血漿B型鈉尿肽(type B natriuretic peptide,BNP)水平、6 min步行距離、舒張早期二尖瓣血流速度(E)、舒張晚期二尖瓣血流速度(A)及比值(E/A)、左心房容積指數(shù)(left atrial volume index, LAVI)、左心室重量指數(shù)(left ventricular mass index, LVMI)、舒張早期二尖瓣血流速度/舒張早期二尖瓣環(huán)運動速度(E/E')[11]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用 SPSS 26.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。定性資料以例數(shù)(%)表示，兩組比較采用2檢驗。中醫(yī)證候評分和6 min步行距離等符合正態(tài)分布的資料以表示，分別采用方差分析及LSD-t檢驗分析；血漿BNP近似于符合正態(tài)分布，其結果以表示，采用Friedman秩和檢驗，檢驗水準α除特別說明外均設定為0.05。

2 結果

2.1 兩組患者療效比較

試驗組和對照組治療總有效率分別為93.3%、75.0%，試驗組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表1)。

表1 兩組患者療效比較[n(%),n=60]

2.2 兩組患者治療前后臨床指標比較

治療前兩組中醫(yī)證候評分、6 min步行距離、血漿BNP水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療2、4周后，兩組中醫(yī)證候評分、6 min步行距離、血漿BNP改善均優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療2、4周后兩組中醫(yī)證候評分、6 min步行距離、血漿BNP水平比較，試驗組改善均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表2)。

表2 兩組患者血漿BNP、6 min步行距離等情況對比

2.3 兩組患者心功能參數(shù)比較

治療前兩組E、A及E/A、LAVI、LVMI、E/E'水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療2、4周后，兩組E、A、E/A、LAVI、LVMI、E/E'均較治療前有所改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療2、4周后兩組E、A、E/A、LAVI、LVMI、E/E'水平比較，試驗組改善情況均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表3)。

表3 兩組患者左室心功能的比較

2.4 兩組患者不良反應比較

兩組患者在治療后均未發(fā)生明顯的不良反應。

3 討論

心衰在古代醫(yī)書中并無直接論述，對心衰的癥狀相關描述最早可追溯到西漢時期，《內(nèi)經(jīng)》一文中提及“心痹者……上氣而喘”，“心痹”從某種意義上講即是現(xiàn)代醫(yī)學的“心衰”，其可以表現(xiàn)為心悸、喘息等，漢代醫(yī)學大家張仲景在其所著書籍《金匱要略》中提出“心水”的論述(“心水者……煩而躁，其人陰腫”)，也是關于心衰癥狀的描述。而唐代孫思邈所著《備急千金要方》則率先提出了心衰病名，心衰的癥狀與體征在此書中首見，與“胸痹” “心悸” “水腫” “虛勞” “咳嗽”等相互呼應。主要病因在于多種心臟疾病(心悸、胸痹、真心痛等)日久，或由于他臟發(fā)生病變傳及心包，導致心氣不足，或心之陽氣不振，無力助氣行血，引起瘀血堵塞心脈，不能滋養(yǎng)脈絡，此為心衰形成的基本病因、病機。病機之本為心之陽氣不足，其標為痰飲、水濕、瘀血[12]。

本研究結果表明，在結合西醫(yī)常規(guī)治療的基礎上，聯(lián)合強心益脈湯治療高血壓性心臟損害伴射血分數(shù)保留心力衰竭中總有效率試驗組93.3%、對照組75.0%，而在治療后，兩組患者不論是在中醫(yī)證候積分、血漿BNP濃度水平、6 min步行距離，還是在E、A、E/A水平均較治療前改善明顯，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且試驗組 E/A改善方面優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但其具體作用機制還需進一步的大規(guī)模臨床試驗驗證。

強心益脈湯主方為春澤湯加減化裁而來，方中取太子參及黃芪[13]為君藥，其能大補元氣、益氣生津、清補扶正，藥性平穩(wěn)，不易致血壓升高，適合慢性心臟病患者長期服用，為清補之佳品[14]。紅花、桃仁、川芎、赤芍活血化瘀，茯苓、豬苓、澤瀉、葶藶子等之淡滲，增強瀉肺滲濕之力，助以行氣利水；佐之白術健脾化濕，又加以桂枝，一藥二用，既能溫煦心中之陽，又能助膀胱氣化[15]；其主要通過益氣活血的方法，兼之利水滲濕、溫陽化氣，顯著改善了心功能，對使用常規(guī)西藥治療心衰效果不佳的患者在治療上是一種很好的補充。

綜上所述，采取中西醫(yī)結合療法，在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎上聯(lián)合強心益脈湯治療高血壓性心臟損害伴HFpEF(氣虛血瘀型)患者臨床療效確切，無明顯不良反應，優(yōu)于單純的西醫(yī)治療，可有效改善患者心功能狀態(tài)，從而提高患者的生存質(zhì)量。