■文／戴偉

習近平總書記在中共中央政治局第二十八次集體學習時強調，要完善社會保障管理體系和服務網絡，在提高管理精細化程度和服務水平上下更大功夫，提升社會保障治理效能。醫(yī)療保障公共管理服務關系億萬群眾切身利益，需要通過優(yōu)化公共服務、提升服務能力，從方便、快捷、細致、周全的角度來提升人民群眾的獲得感、幸福感和安全感。

醫(yī)療保障行政管理機構改革以來，各級醫(yī)保行政部門已經成立，但醫(yī)保經辦體系建設尚無法滿足群眾需求，存在的主要問題，一是機構設置不規(guī)范。醫(yī)保經辦機構的名稱、級別、性質、隸屬關系、內設機構等不統一。二是機構職責不明。表現為政事不分、職能交叉、層級不清。三是服務能力不足。據相關統計數據，全國經辦機構工作人員編制數與參保人數配置比在1 ∶13300 左右，無法滿足正常工作需要；經辦人員中臨床、法律、計算機等專業(yè)技術人員缺乏，業(yè)務技能有待提升。四是信息化標準化不統一。目前，醫(yī)保信息系統尚依托原有基礎，標準不一、條塊分割，信息壁壘、信息孤島比比皆是；全國統一的醫(yī)保信息平臺尚在推進過程中。國家醫(yī)保局已制定了疾病診斷和手術操作、醫(yī)療服務項目、藥品、醫(yī)用耗材等15 項信息業(yè)務編碼標準，但編碼的落地、聯動、延伸等工作機制尚不健全。

筆者認為，完善醫(yī)保經辦體系、提升醫(yī)保經辦能力、創(chuàng)新醫(yī)保治理方式亟待從以下方面開展：

統一經辦管理。規(guī)范經辦機構名稱、職能、權責，省、市、縣、鄉(xiāng)、村五級全面覆蓋。縣級以上設經辦機構，實行參公管理，負責參保登記、費用支付、公共服務等。鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）依托基層平臺，明確專人負責。按參保人數與經辦人員6000∶1～10000∶1的比例加強人員配置。按不低于當年基金總收入的2‰予以經費保障。

健全公共服務機制。健全公共服務清單制度，規(guī)范經辦政務服務事項。推進經辦服務窗口標準化建設，優(yōu)化服務環(huán)境。推行“綜合柜員制”，構建“前臺一窗受理，后臺分辦聯辦”的集成服務模式。推行“承諾制”和“容缺受理制”，積極推進預約服務、延時服務、應急服務，暢通綠色通道。實行醫(yī)療保險和醫(yī)療救助“一站式服務、一窗口辦理、一單制結算”。業(yè)務入駐各級政府政務服務中心，實現醫(yī)療保障公共服務事項“同城通辦、協同聯辦”“異地通辦、跨省通辦”。

完善醫(yī)保支付方式。積極推進按病種分組付費、按病種分值付費試點，發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略購買作用。完善基本醫(yī)療保險協議管理，創(chuàng)新定點醫(yī)藥機構綜合績效考評機制，制定履約考核管理辦法，強化考核結果的應用。

強化風險管理。通過智能監(jiān)控系統強化對定點醫(yī)療機構的事前提醒、事中監(jiān)管。通過專家會審建立爭議解決機制。落實保費繳納、待遇享受等稽核檢查責任。通過信息披露，接受社會監(jiān)督。完善信用記錄、信用評價、積分管理，建立信用管理機制。

推進信息化建設。建立健全醫(yī)保經辦方面的國家標準、行業(yè)標準和地方標準。建立統籌規(guī)劃、統一建設、分級應用的國家、省兩級信息平臺，實現數據向上集中、服務向下延伸。實現橫向、縱向信息系統互聯互通，確保數據安全和有序共享。

創(chuàng)新醫(yī)保治理方式。推進醫(yī)保經辦機構法人治理，明確醫(yī)保經辦機構的職責。強化醫(yī)保經辦與財政、人社、衛(wèi)健、稅務等部門的協同。引入商業(yè)機構、社會服務機構等第三方組織，通過購買服務，將績效管理常態(tài)化。

深化行風建設。持續(xù)加強行風建設，提升參保群眾的滿意度。開展創(chuàng)先爭優(yōu)活動，發(fā)掘典型案例，打造醫(yī)保經辦服務品牌。推行場景監(jiān)控、現場評價，暢通咨詢、投訴、舉報渠道。全面開展“好差評”工作，強化“好差評”等監(jiān)督評價結果運用。■