■文／黃德斌

醫(yī)療費用支付方式是醫(yī)療保險管理的重要手段之一。隨著社會的進步和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，支付方式改革的目標從最初的單純控費到保證醫(yī)保基金的可持續(xù)使用，逐步轉變?yōu)橐灾Ц斗绞礁母镆?guī)范醫(yī)療行為、推動醫(yī)保和醫(yī)院精細化管理、帶動衛(wèi)生資源的重新分配。眼下，比較常見的付費方式有按疾病診斷相關分組付費（DRG）和按病種分值付費（DIP）。實際上，在DRG、DIP 之外，還可根據(jù)統(tǒng)籌區(qū)的實際情況，以價值付費為導向，建立以總額控制下按病組分值付費為主的醫(yī)保支付體系。

成都市將醫(yī)療機構服務供給的成本涵蓋在打包付費范圍內，建立了價值導向的醫(yī)保支付體系。該市對具有住院資質的醫(yī)療機構（實施床日付費的醫(yī)療機構除外）住院醫(yī)療費用實行總控下按病組分值付費。實施中，成都市遵循分值要切實體現(xiàn)醫(yī)療服務價值的理念，根據(jù)次均費用及兩個系數(shù)共同確定病組分值，費用反映服務的“價”，兩個系數(shù)反映服務的“值”。年末根據(jù)當年各病例實際費用情況，計算各病組的次均費用，建立各病組的費用比例關系，并予以量化賦值。兩個系數(shù)，即基礎分值系數(shù)和調整系數(shù)。根據(jù)上年度各醫(yī)療機構疾病診療難易程度、醫(yī)務人員職稱指數(shù)、重點?？浦笖?shù)等體現(xiàn)醫(yī)療機構服務能力和服務質量的12 項指標，計算各醫(yī)療機構的基礎分值系數(shù)。根據(jù)當年各醫(yī)療機構考核情況，確定平均住院天數(shù)增長率、自費率增長率、人次人頭比增長率等6 項體現(xiàn)醫(yī)療機構過程管理的指標，計算出各醫(yī)療機構當年的調整系數(shù)。

費用比例關系、基礎分值系數(shù)和調整系數(shù)共同確定病組的結算分值，讓醫(yī)保支付金額切實體現(xiàn)醫(yī)療服務的“價值”；建立“結余留用，超支承擔”的激勵約束機制，促使醫(yī)療機構提高醫(yī)療服務效率；推動醫(yī)療機構建立成本評價控制機制，促進醫(yī)療機構調整外部定位，加強內部協(xié)作整合，調整服務行為模式；轉變總額劃分機制，醫(yī)保年度總額不再劃分至醫(yī)療機構，而是根據(jù)醫(yī)療機構級別、險種將總額劃分到不同基金池，實現(xiàn)同級醫(yī)療機構同臺競技。與此同時，還建立了爭議評價處理機制，建立異常費用專家評審機制，以考量醫(yī)療過程的復雜性和特異性。

值得注意的是，“總控下按病組分值付費”并非一成不變，成都醫(yī)保在一體化推進的同時，還以大數(shù)據(jù)為支撐，及時分析反饋并建立動態(tài)調整機制。（1）開展按月數(shù)據(jù)模擬展示。一方面掌握政策實施情況，觀察醫(yī)療機構適應度，另一方面檢驗流程、指標的準確性。（2）創(chuàng)新反饋引導。建立醫(yī)療機構病例入組反饋機制，一方面提升醫(yī)療機構疾病診斷上傳的規(guī)范性，另一方面拓寬醫(yī)保經(jīng)辦機構和醫(yī)療機構的溝通途徑，有助于發(fā)現(xiàn)病組中存在的與臨床不符的問題，為病組動態(tài)調整奠定基礎。（3）加強重點引導。根據(jù)月度數(shù)據(jù)模擬情況，對運行數(shù)據(jù)不佳的醫(yī)療機構進行針對性引導，幫助醫(yī)療機構縮短改革適應時間，找到合適的管理方向。

從成都的“總控下按病組分值付費”改革運行效果看，醫(yī)療機構申請修正診斷的比例逐步下降，病案質量日趨提升；醫(yī)療機構紛紛調整績效管理模式，初步建立與分值付費適應性強的績效考核體系，良性競爭格局逐漸形成；醫(yī)療機構為適應按病組分值付費考核，傾向于收治與自身等級相符的患者，三級醫(yī)療機構下沉常見病病人，釋放優(yōu)質醫(yī)療資源，低級別醫(yī)療機構的定位充分彰顯，醫(yī)保宏觀調控能力得到提升。

顯而易見，以價值為導向改革醫(yī)保支付方式，可引導醫(yī)療機構行為模式轉變，并為此建立全流程、全時段的信息管控手段，全維提升醫(yī)保治理能力，構筑起醫(yī)保基金長遠可持續(xù)發(fā)展的生態(tài)閉環(huán)。