王懋瑩

（云南省普洱市人民醫(yī)院，云南 普洱 665000）

開(kāi)展醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作是衛(wèi)生行政部門(mén)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院的監(jiān)督管理、深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要手段，通過(guò)等級(jí)評(píng)審工作不斷促進(jìn)醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，保證醫(yī)療安全，持續(xù)改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)院管理水平和服務(wù)效率，統(tǒng)籌利用全社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生資源，充分發(fā)揮醫(yī)療體系整體功能。醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作包括現(xiàn)場(chǎng)查看、查閱文檔等方式，因此，檔案管理在評(píng)審工作中不可或缺，是評(píng)審中的重要依據(jù)。

1 醫(yī)院檔案管理在等級(jí)評(píng)審中的重要性

國(guó)家衛(wèi)生健康委于2020年12月21日修訂印發(fā)的《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2020年版）》包括3個(gè)部分101節(jié)，共設(shè)置448條標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)測(cè)指標(biāo)，評(píng)價(jià)主要內(nèi)容包括醫(yī)院資源配置、質(zhì)量、安全、服務(wù)、績(jī)效等指標(biāo)檢測(cè)、DRG評(píng)價(jià)、單病種和重點(diǎn)醫(yī)療技術(shù)質(zhì)控等日常監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)。在該標(biāo)準(zhǔn)修訂前，評(píng)審專(zhuān)家現(xiàn)場(chǎng)查看各類(lèi)檔案是一項(xiàng)重要評(píng)審依據(jù)，根據(jù)評(píng)審條款查看對(duì)應(yīng)的檔案文件，來(lái)查看醫(yī)院是否建章立制、按要求加強(qiáng)管理、把各項(xiàng)指標(biāo)落到實(shí)處。2020年版評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)則側(cè)重于客觀評(píng)價(jià)，即醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量安全檢測(cè)數(shù)據(jù)部分，占比為60%以上，這些數(shù)據(jù)將通過(guò)信息化建設(shè)來(lái)抓取或上報(bào)。因此，檔案管理在醫(yī)院評(píng)審中發(fā)揮著重要作用，2020年版標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布后，信息檔案更發(fā)揮著彌足輕重的作用。此外，檔案也是醫(yī)院自查自評(píng)，查漏洞、補(bǔ)短板、強(qiáng)弱項(xiàng)的一大關(guān)鍵內(nèi)容。

2 醫(yī)院檔案整理工作的概念

醫(yī)院檔案是指自醫(yī)院成立以來(lái)在其發(fā)展過(guò)程中直接形成的具有保存價(jià)值的各種文字、圖表、聲像等不同形式的歷史記錄。無(wú)論是醫(yī)院行政職能科室還是臨床醫(yī)技科室，醫(yī)院的日常工作都緊緊圍繞醫(yī)院檔案開(kāi)展。如醫(yī)院公文是醫(yī)院黨政領(lǐng)導(dǎo)把方向、管大局、作決策、促改革、保落實(shí)的體現(xiàn)，包括上報(bào)上級(jí)主管部門(mén)文件、院內(nèi)印發(fā)各類(lèi)文件、會(huì)議記錄、醫(yī)院總結(jié)匯報(bào)等，是醫(yī)院發(fā)展歷史最權(quán)威的記載，體現(xiàn)著醫(yī)院貫徹落實(shí)黨和國(guó)家、省、市衛(wèi)生與健康工作方針，在上級(jí)主管部門(mén)的領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)展各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)，醫(yī)、教、研等協(xié)同發(fā)展的歷程。隨著信息化建設(shè)不斷推進(jìn)，醫(yī)院檔案也逐漸豐富起來(lái)，不再局限于紙質(zhì)文件，醫(yī)院公文可通過(guò)OA進(jìn)行收發(fā)和查看，LIS、HIS、PACS等系統(tǒng)的上線(xiàn)也涵蓋了醫(yī)院臨床業(yè)務(wù)等。信息存儲(chǔ)在近幾年的醫(yī)院檔案整理中發(fā)揮著重要作用，大數(shù)據(jù)將成為未來(lái)醫(yī)院檔案發(fā)展的根基和趨勢(shì)。醫(yī)院通常會(huì)設(shè)置檔案室，統(tǒng)籌管理醫(yī)院重要的文書(shū)檔案，收集行政文件檔案、財(cái)務(wù)檔案、人事檔案等；還設(shè)置病案管理科，管理醫(yī)院病歷檔案，門(mén)急診患者、住院患者在醫(yī)療活動(dòng)中的文字、影像、切片等資料均屬于病歷檔案。這兩個(gè)科室管理著醫(yī)院最重要的檔案資料，而其余行政職能科室、臨床醫(yī)技科室則管理著碎片化、零星的醫(yī)院檔案資料，最終這些檔案或?qū)⒔y(tǒng)一歸檔，由檔案室或病案室統(tǒng)籌管理，或因檔案管理人員疏忽，造成一些檔案遺失。因此，加強(qiáng)檔案管理人員的培養(yǎng)、提高檔案管理人員的管理意識(shí)和責(zé)任心、提升檔案管理人員的從業(yè)能力極其重要。

3 醫(yī)院檔案管理在等級(jí)評(píng)審中的作用

根據(jù)衛(wèi)生部2011年印發(fā)的《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》，開(kāi)展評(píng)審工作主要包括書(shū)面評(píng)價(jià)、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)和社會(huì)評(píng)價(jià)等方面，其中書(shū)面評(píng)價(jià)和醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)則是以醫(yī)院檔案為基礎(chǔ)來(lái)進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)審專(zhuān)家通常通過(guò)到科室查看制度、流程應(yīng)急預(yù)案等是否完善，痕跡資料是否齊全，各項(xiàng)指標(biāo)是否在合理范圍內(nèi)，從而做出相應(yīng)的評(píng)審結(jié)論，并提出整改意見(jiàn)。因此，在評(píng)審過(guò)程中，檔案資料起著至關(guān)重要的作用之一。對(duì)照等級(jí)醫(yī)院整理檔案的過(guò)程也是各科室查缺補(bǔ)漏、不斷完善制度和流程的過(guò)程。2020年修訂的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中，則開(kāi)始注重以日常監(jiān)測(cè)、客觀指標(biāo)、現(xiàn)場(chǎng)檢查、定性與定量相結(jié)合的方式開(kāi)展評(píng)審，也就是說(shuō)，自2021年起，根據(jù)新的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，檔案的信息化管理將為評(píng)審提供有力的數(shù)據(jù)支撐。評(píng)審內(nèi)容中，第二部分包含的各項(xiàng)質(zhì)量控制指標(biāo)數(shù)據(jù)檔案主要從國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量與管理與控制信息網(wǎng)、全國(guó)醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、各省級(jí)相關(guān)數(shù)據(jù)收集系統(tǒng)等收集或抓取，該數(shù)據(jù)由醫(yī)院上報(bào)人員每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)，是日積月累形成的數(shù)據(jù)檔案，依托于信息化平臺(tái)進(jìn)行整理收集；第三部分為現(xiàn)場(chǎng)檢查，由評(píng)審專(zhuān)家到醫(yī)院進(jìn)行實(shí)地查看、聽(tīng)取匯報(bào)、查閱資料、訪(fǎng)談人員等方式開(kāi)展評(píng)審工作，涉及醫(yī)院行政文件檔案、工作制度和流程檔案、開(kāi)展工作落實(shí)情況的記錄檔案等，訪(fǎng)談時(shí)則需相關(guān)工作人員熟記工作職責(zé)、相關(guān)制度及涉及的其他內(nèi)容，醫(yī)院通常會(huì)制作應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè)，下發(fā)到每個(gè)科室甚至每個(gè)員工手中，保證全院性、常識(shí)性的檔案內(nèi)容人人知曉。按2020年版的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，檔案的日常管理和統(tǒng)計(jì)將是評(píng)審各項(xiàng)指標(biāo)的重要根基。標(biāo)準(zhǔn)的第二部分，需要檔案管理人員和統(tǒng)計(jì)上報(bào)人員密切協(xié)作，以信息化平臺(tái)為依托，及時(shí)、完整、準(zhǔn)確地報(bào)送評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中指出的重點(diǎn)專(zhuān)業(yè)質(zhì)量控制指標(biāo)等數(shù)據(jù)，使得評(píng)審專(zhuān)家在評(píng)審期間可查看4年內(nèi)醫(yī)院報(bào)送的客觀指標(biāo)，以數(shù)據(jù)來(lái)說(shuō)話(huà)，以事實(shí)為依據(jù)，更加客觀地進(jìn)行評(píng)審。標(biāo)準(zhǔn)的第三部分，需要全院齊心協(xié)力，做好檔案管理和利用工作，每個(gè)科室提供的檔案，都能與相對(duì)應(yīng)的條款和標(biāo)準(zhǔn)相匹配，讓評(píng)審專(zhuān)家現(xiàn)場(chǎng)檢查時(shí)，及時(shí)反饋給專(zhuān)家需要的檔案，或及時(shí)、準(zhǔn)確回答出專(zhuān)家所提問(wèn)題，展現(xiàn)出醫(yī)院良好的自我管理能力和健康可持續(xù)發(fā)展的形象，從而給評(píng)審專(zhuān)家良好的印象。

4 利用信息化檔案管理助力醫(yī)院等級(jí)評(píng)審

信息化檔案管理以網(wǎng)絡(luò)建設(shè)為根基，信息化建設(shè)為重點(diǎn)，利用先進(jìn)的信息系統(tǒng)來(lái)提高醫(yī)院管理的效率，在信息化檔案管理的依托下，醫(yī)院管理將更加精細(xì)化、科學(xué)化。醫(yī)院信息系統(tǒng)主要包括以下模塊：醫(yī)院文書(shū)檔案、病案檔案、人力資源檔案、科研教學(xué)檔案、醫(yī)療設(shè)備檔案、藥品試劑檔案等，其中病案檔案是2020年版評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)涉及面最廣的部分，也是涵蓋醫(yī)院醫(yī)療管理中信息量最大的部分，病案檔案是患者在醫(yī)院診療期間留下的疾病檢查和診斷、治療及護(hù)理等方面的記錄。病案檔案可以提供醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)開(kāi)展的指標(biāo)和數(shù)據(jù)，如醫(yī)院每年的診療人次、患者住院總死率、次均費(fèi)用、手術(shù)臺(tái)次、病床周轉(zhuǎn)率等，這些都是評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)涉及的監(jiān)測(cè)指標(biāo)之一。信息化檔案管理將有助于各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)自動(dòng)抓取，并及時(shí)統(tǒng)計(jì)上報(bào)，避免漏報(bào)、誤報(bào)的情況。此外，信息系統(tǒng)各模塊的融合也將有助于數(shù)據(jù)的抓取，如床護(hù)比需要統(tǒng)計(jì)開(kāi)放床位與護(hù)士的比例，醫(yī)患比需要統(tǒng)計(jì)醫(yī)生與患者的比例，這些則需要人事檔案與病歷檔案等內(nèi)容結(jié)合測(cè)算，這些若無(wú)龐大的信息計(jì)算數(shù)據(jù)支撐，靠人工統(tǒng)計(jì)將是非常大的工作量。

5 等級(jí)醫(yī)院評(píng)審對(duì)于醫(yī)院檔案管理的促進(jìn)作用

在評(píng)審中，每個(gè)科室都涉及檔案的管理工作，因此，開(kāi)展醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作有利于科室重視職責(zé)職能的劃分、工作規(guī)章制度的建立、各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)和條款的落實(shí)，從而做好檔案整理和歸檔工作。評(píng)審結(jié)束后，評(píng)審專(zhuān)家會(huì)對(duì)評(píng)審結(jié)果進(jìn)行反饋，對(duì)于管理到位并具有借鑒意義的醫(yī)院，將作為典型起到示范引領(lǐng)的作用，提供其他醫(yī)院學(xué)習(xí)；專(zhuān)家還會(huì)針對(duì)醫(yī)院存在的問(wèn)題和不足，提出整改落實(shí)的建議，以充分發(fā)揮醫(yī)院評(píng)審“以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建結(jié)合、重在內(nèi)涵”的作用，進(jìn)而優(yōu)化醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)流程，提高醫(yī)療服務(wù)能力。醫(yī)院等級(jí)評(píng)審也將促使領(lǐng)導(dǎo)班子和管理人員重視檔案的管理工作及檔案信息化工作，加大對(duì)該項(xiàng)工作的人力、物力、財(cái)力投入，提升員工的檔案意識(shí)、業(yè)務(wù)素質(zhì)和責(zé)任心，加強(qiáng)檔案信息化建設(shè)，強(qiáng)化檔案資源開(kāi)發(fā)和利用；督促醫(yī)護(hù)人員重視病歷、護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)，提高書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，避免格式化、重復(fù)的書(shū)寫(xiě)習(xí)慣；督促行政人員做好醫(yī)院文件的整理歸類(lèi)，避免文件遺失造成檔案資料斷檔。理順檔案管理工作，則有助于通過(guò)指標(biāo)和數(shù)據(jù)中找出差距和不足，發(fā)現(xiàn)亮點(diǎn)，為患者提供更好的醫(yī)療服務(wù)，提高人民群眾看病就醫(yī)的獲得感，在社會(huì)打造良好的品牌形象，從而提升醫(yī)院綜合競(jìng)爭(zhēng)力。