杜育林

（海南省?？谑协偵絽^(qū)龍?zhí)林行男l(wèi)生院，海南 ?？?571149）

病歷檔案管理工作是一項長期又艱巨的任務，不僅需要衛(wèi)生院領導的高度重視和統(tǒng)籌規(guī)劃，更需病歷檔案管理人員的高度自覺和刻苦鉆研。病歷檔案源于醫(yī)患真實記錄，經整理研究，提煉升華成為醫(yī)學科學學術成果，服務于人類社會， 而普度眾生。這也就是檔案人雖苦尤榮，甚受世人稱道的原因，可見干這行事業(yè)也能實現(xiàn)自身價值。本文就病歷檔案管理，談點粗淺的看法，并提出相應對策。

1 病歷檔案概述

病歷檔案是個人的醫(yī)療記錄，其中醫(yī)療信息是患者隱私 權的核心內容，是患者隱私保護的重點。憑證性也是病歷檔案的基本屬性之一，病歷檔案是患者與醫(yī)護人員間的唯一記錄，是證明醫(yī)療活動正確與否的重要證據(jù)之一，從而成為醫(yī)療糾紛過程中最具權威性的證據(jù)文書。病歷檔案是醫(yī)務工作者記錄病人病情、疾病診斷、治療護理過程的法律文件，它客觀真實完整連續(xù)地記錄了病患從入院到出院的病情變化、疾病診療、治療效果及最終轉歸情況，是臨床及科研教學的基礎性資料，也是反映患者身體狀況的原始檔案資料。即對病歷檔案資料的收集、編號、整理、裝訂、歸檔和提供利用等一系列程序。隨著電子信息技術在醫(yī)療工作中的不斷推廣 利用，實現(xiàn)病歷檔案信息化管理已經成為各醫(yī)療單位建設的需要，也是病歷檔案管理學本身發(fā)展的必然趨勢。

2 病歷檔案的重要性

1）方便醫(yī)生研究病情。在醫(yī)生臨床研究過程中，病歷信息能為其提供相應的參考和引導，方便醫(yī)生在研究中收集病情數(shù)據(jù)，為更好地結束病人病痛奠定良好信息技術基礎。

2）方便醫(yī)生制定醫(yī)療計劃及方案。加強病歷檔案信息化建設，有利于醫(yī)務人員制定醫(yī)療計劃、方案，也有利于其對患者的病情做詳細記錄，使醫(yī)務人員隨時能準確了解患者病情，從而提高工作效率。每個人的記憶都是有限的，醫(yī)生也是，任何一個醫(yī)生都不可能永遠記得患者的健康狀況。

3）醫(yī)療診斷的依據(jù)。病歷檔案科學地、完整地和準確地記錄了醫(yī)療、護理工作的質量，也是疾病診斷和擬定治療方案必不可少的依據(jù)。病歷檔案信息有重要作用，若實現(xiàn)信息化管理，將有效提升檔案價值。病歷檔案在衛(wèi)生院管理中占重要位置，實現(xiàn)病歷檔案信息化管理，將提升病歷檔案服務，使衛(wèi)生院檔案管理更加合理有效。衛(wèi)生院主要以患者為中心，其責任與使命重 大。

4）醫(yī)療糾紛、傷殘鑒定的依據(jù)。病歷檔案作為解決醫(yī)療糾紛的一個重要依據(jù)越來越被人們所重視。一份完整的病歷資料可為醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故及傷殘鑒定提供可靠的法律依據(jù)。它成為保護病人、醫(yī)生及醫(yī)院利益的重要憑證，是保險合理賠付的依據(jù)。

3 病歷檔案的現(xiàn)狀

1）認識不到位。目前檔案管理中普遍存在著管理人員不足、人員整體素質不高等問題，還有部分管理人員認識不到位，工作態(tài)度不認真，不利于檔案管理工作水平的提高。病歷檔案管理是一項專業(yè)性強的工作，對檔案管理人員素質有著較高的要求。 同時檔案管理的信息化建設，對檔案管理人員提出了新的要求，除專業(yè)素質外，還要求其具備一定的計算機、現(xiàn)代化信息管理等知識和技術。

2）書寫內容不規(guī)范。病歷書寫并不充分，順序比較雜亂，醫(yī)療術語的使用并不規(guī)范，降低了病歷檔案的價值。就當前來看，部分醫(yī)護人員在書寫病歷檔案時，字跡過于潦草，書寫內容不規(guī)范，往往存在漏填或誤填等現(xiàn)象，最終不能夠如實的反映醫(yī)療質量。

3）不利于衛(wèi)生院管理。隨著網絡信息技術在檔案中的廣泛應用，電子檔案的使 用越來越普及，如果這種檔案在利用時損壞或者丟失，將會很難恢復，帶來不良的后果，不利為后期科研、衛(wèi)生院管理及醫(yī)療糾紛提供參考依據(jù)。

4 病歷檔案管理的策略

1）依法建立病歷。由于病歷是從入院到出院整個過程的記錄。因此，應做好病歷形成過程中的管理。一是依法書寫病歷。必須具有關聯(lián)性、真實性及法規(guī)性，杜絕由于粗心或者知識面狹窄所造成的漏寫、誤寫等。應嚴格按照相關條例中的規(guī)范來書寫病歷，進而確保病歷書寫的規(guī)范性及準確性。對于書寫不規(guī)范、字跡潦草者應給予處罰，對于表現(xiàn)優(yōu)秀者則給予獎勵，做好激勵工作，進而提高病歷書寫的正確性、客觀性及可靠性。二是依法建立病歷。病歷檔案作為臨床診治與護理的重要基礎資料，可客觀及全面地反映患者病情變化及診療過程。在一些涉及人身妨害及民事案件的審理時，往往可提供時效 性的依據(jù)。應根據(jù)相關規(guī)定建立病歷檔案，是所有醫(yī)療活動性的重要標志。

2）依法管理病歷。根據(jù)衛(wèi)生部制定的《病歷書寫基本規(guī)范》及《檔案法》中的相關規(guī)定，應實行全國統(tǒng)一的住院病案首頁填寫制，并在首頁上列出詳細的項目，并逐一對其填寫。按照全國疾病分類正確填寫疾病的名稱及手術操作名稱。用統(tǒng)一的編號，并注明頁碼。首頁的填寫應符合《病歷書寫基本規(guī)范》的相關要求。才能夠確保病歷檔案的標準化、規(guī)范化及程序化，充分發(fā)揮其服務作用。病歷形成后還應做好相應的依法管理工作。正確行使病歷的保管權，根據(jù)我國《檔案法》中的相關規(guī)定，病歷檔案的所有權應歸于衛(wèi)生院所有，嚴禁任何人對其進行涂改、搶奪、偽造或竊取等，除了對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)護人員外，任何單位或個人都無權擅自查閱該患者的病歷。必須依法妥善保管病歷，一旦發(fā)現(xiàn)病歷的丟失、涂改等事件，應追究當事人的法律責任。

3）依法使用病歷。在使用過程中應按照規(guī)定提供有效的身份證明來查找患者的法定證明材料。若為公安或司法機關由于案件需要使用病歷檔案，則需要提供司法機關提供的法定證明及有效身份證明，才可查看患者病歷信息。若為保險機構，則應提供保險合同復印件及有效身份證明，經過患者本人或代理人的同意，方可查看。此外，在使用的過程中應注意保護患者的隱私，只要患者并未授權醫(yī)護人員公開或泄露這些信息，則不應向第三者泄露。一旦泄露，則按照相關法律規(guī)范承擔法律責任。不僅需要做好病歷形成過程中及形成后的依法管理，還應做好病歷使用中的依法管理。病歷檔案的價值是通過利用來加以實現(xiàn)的。隨著保險業(yè)的逐漸興起，人們的法律意識不斷增強，使得病歷檔案成為處理醫(yī)療法律事件的重要依據(jù)。

4）提高病歷檔案質量。病歷質量是體現(xiàn)衛(wèi)生院質量的重要組成部分。每位醫(yī)生對患者不僅要做好檢查、診斷和治療，而且要以高度的責任心，及時、準確、全面、規(guī)范地書寫病歷檔案。上級醫(yī)師和質控員必須嚴格審核檢查每一份病歷資料，確保每份歸檔的病歷檔案完整、準確。主管部門應對各科室和個人進行定期的質量考核，從根本上提高病歷檔案的書寫質量和管理水平，使病歷檔案管理工作達到制度化、規(guī)范化、標準化。病歷檔案質量控制是對病歷檔案在形成過程中及形成后的全面管理，其中病歷檔案的書寫質量尤其重要，臨床一線的醫(yī)務工作人員是決定病歷檔案質量好壞的關鍵。

5 結語

病歷檔案是評價衛(wèi)生院管理、醫(yī)護質量的重要依據(jù)，同時也是處理醫(yī)療糾紛的重要憑證。病歷檔案是一種特殊的檔案，可作為衛(wèi)生院臨床的基礎資料，也可為處理醫(yī)療糾紛事件提供依據(jù)。因此，在病歷檔案管理時應注意形成過程中、 形成后及使用中的依法管理，提高管理人員的法律意識，充分發(fā)揮出病歷檔案的作用，真正做到服務于人民、服務于社會。