宋利芳

鄭州大學第二附屬醫(yī)院普外科 鄭州 450014

低位直腸癌是指發(fā)生在距肛緣5 cm以內的直腸癌，雖然近年來隨著腹腔鏡、機器人，以及各種吻合器械的應用，低位直腸前切除術(Dixon手術)已逐漸在臨床開展，但腹會陰切除術(Miles術)仍是主要的治療手段[1-2]。由于Miles手術需腹會陰聯(lián)合行全直腸系膜切除(total mesorectal excision,TME)和淋巴結清掃，會陰部還切除了肛管及其周圍的脂肪、括約肌，以及皮膚、皮下等組織[3]，故遠期效果較好。但永久性乙狀結腸造口改變了患者正常的排便方式，不僅患者因病恥感回歸社會后適應能力不足，甚至存在嚴重的心理障礙；而且因腸造口的自我護理能力有限，易發(fā)生一系列造口并發(fā)癥，嚴重影響其生活質量[4]。本研究擬通過病例對照分析，以探討微信平臺延續(xù)腸造口護理對低位直腸癌Miles手術的應用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2019-01—2020-08我院收治的低位直腸癌患者的臨床資料。納入標準：(1)均經(jīng)腸鏡病理學檢查和腹部CT檢查確診為低位直腸腺癌，未發(fā)現(xiàn)遠處轉移證據(jù)。(2)由同一組醫(yī)生按TME原則成功完成Miles手術。(3)患者及其家屬的溝通和理解能力正常，具有使用智能手機的能力。(4)臨床和隨訪資料齊全。排除標準：(1)合并重要臟器嚴重功能障礙。(2)合并腸梗阻、穿孔的患者。(3)術后住院期間出現(xiàn)腸梗阻及切口感染的患者。將開始實施微信平臺延續(xù)腸造口護理時間為分組依據(jù)，2020-01—2021-06的38例為延續(xù)護理組，采用微信平臺延續(xù)腸造口護理方案。2018-07—2019-12的38例為常規(guī)護理組，采用常規(guī)護理方案。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者基本資料比較

1.2方法常規(guī)護理組：(1)術前向患者說明腸造口的必要性、目的，以及重要臨床意義，并通過發(fā)放我科編制的關于腸造口護理小冊子，向患者及其家屬進行腸造口護理示范。(2)術后向患者及其家屬示范更換造口袋的程序、觀看更換造口袋視頻、說明腸造口周圍皮膚的護理注意事項，以及腸造口常見并發(fā)癥的觀察。(3)出院時對患者進行飲食指導，囑其定期復查，有問題可通過電話咨詢或門診復查。延續(xù)護理組在傳統(tǒng)護理組的基礎上實施微信平臺延續(xù)腸造口護理：(1)成立由造口師、術者、責任護士、營養(yǎng)師、心理咨詢師組成的微信平臺延續(xù)護理小組，進行造口相關專業(yè)知識培訓，并經(jīng)考核合格。建立腸造口微信公眾號和微信群，指派專人負責制作視頻，講解腸造口護理的常見問題及處理辦法。通過造口師和護士長審核，將內容發(fā)送在微信公眾號和微信群。(2)出院前將患者及其家屬加入微信群，并由責任護士向他們講解微信平臺的目的和使用方法。出院后患者及其家屬可通過公眾號和微信群，觀看更換腸造口袋的視頻，熟悉腸造口的護理方法。(3)指定小組成員每天輪流線上值班，通過圖片、文字或視頻資料，回答患者出院后遇到的有關腸造口護理問題。并評價患者的腸造口自我護理能力和質量，1～2次/月。對不能規(guī)范進行腸造口自我護理的患者，請造口師及時予以糾正。對出現(xiàn)焦慮、抑郁等狀態(tài)的患者可請心理咨詢師及時疏導。請營養(yǎng)師指導患者進行食物的選擇和合理搭配。通過多學科參與和多樣化健康教育，提高患者自我護理的能力和質量[5]。(3)定期開辦線上專家講座，講解腸造口護理中易出現(xiàn)的問題和解決方法。鼓勵患者和家屬參加線上的腸造口聯(lián)誼會，利用同伴教育模式使患者分享及交流自我護理的經(jīng)驗和心得，不斷提高自我護理能力[6]。

1.3觀察指標及評判標準(1)出院時和出院3個月時，以焦慮(SAS)和抑郁(SDS)自量表[7]評分評估患者的焦慮和抑郁狀態(tài)：SAS評分50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，>70分為重度焦慮。SDS量表評分53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，>73分為重度抑郁。參考自我護理能力測定量表(ESCA)[8]評價患者的自護能力：包括自護責任感、自我認知、健康知識、自護能力4個方面，每項分值4分，共計172分。分值越高表示自我護理能力越強。采用中文版EORTC QOLQ-30生活質量測定量表[9]評價患者生活質量：包括軀體功能、角色功能、認知功能、情緒功能、社會功能5個維度，各維度最高分為100分。分值越高表明患者生活質量越好。(2)統(tǒng)計隨訪3個月期間腸造口并發(fā)癥發(fā)生率：周圍皮炎、回縮、狹窄、造口旁疝。末次隨訪時發(fā)放本院自行設計的《護理滿意度調查表》(重測信度0.794，克倫巴赫系數(shù)0.831)，統(tǒng)計患者對護理工作的滿意度：包括護理專業(yè)技能、服務態(tài)度、護理效果，滿分100分。分值越高表示對護理工作的滿意度越高。

2 結果

2.1腸造口自我護理能力出院時2組患者的ESCA各項評分差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。出院后3個月時，2組患者的ESCA各項評分均高于出院時，其中延續(xù)護理組患者的ESCA各項評分均高于常規(guī)護理組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者的ESCA評分比較分)

2.2生活質量出院時2組患者的QOLQ-30各項評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。出院后3個月時2組患者的QOLQ-30各項評分均高于出院時，其中延續(xù)護理組患者的QOLQ-30各項評分均高于常規(guī)護理組。差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者的QOLQ-30評分比較分)

2.3術后并發(fā)癥及患者對護理工作的滿意度延續(xù)護理組的造口并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)護理組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。延續(xù)護理組患者的護理滿意度評分為(92.31±4.56)分，高于常規(guī)護理組的(86.57±5.32)分，差異有統(tǒng)計學意義(t=5.661，P=0.000)。

表4 2組患者的造口并發(fā)癥比較

3 討論

對于低位直腸癌患者，雖然Miles手術具有良好的遠期效果，但永久性腸造口帶來的生活不便、病恥感、繁雜的造口護理工作，以及各種造口并發(fā)癥，嚴重困擾著患者及其家屬[10-11]?；颊叱鲈阂院螅瑐鹘y(tǒng)的護理方法是患者定期返院復查，或醫(yī)護人員隨機進行電話隨訪。不僅易受居住地點、費用，以及時間的限制，而且缺乏多學科參與，故難以保證患者對造口的自我護理能力和質量。因此，極易引發(fā)造口周圍皮炎、造口回縮等與造口護理不當?shù)南嚓P并發(fā)癥，嚴重影響患者的生活質量。微信公眾號和微信群為患者提供了一種便捷、經(jīng)濟、高效的新型延續(xù)護理平臺，在此平臺上醫(yī)護人員可應用語音、視頻、文字、圖片等方法將有關信息通過微信及時、準確傳遞。不但具有簡捷、低廉、迅速等優(yōu)勢，而且不受患者的居住地點、時間，以及家庭條件的限制[12]。

為探討微信平臺的延續(xù)腸造口護理對低位直腸癌Miles手術患者的應用效果，本研究回顧性分析了近年來我院行Miles手術的76例低位直腸癌患者的臨床資料。結果顯示，出院后3個月時，延續(xù)護理組患者的SAS和SDS評分、ESCA評分、QOLQ-30評分均優(yōu)于常規(guī)護理組，隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)護理組，末次隨訪時患者對護理工作的滿意度高于常規(guī)護理組。以上差異均有統(tǒng)計學意義。充分表明了基于微信平臺的延續(xù)性護理應用于Miles手術患者的良好效果。分析其主要原因為：(1)患者出院后醫(yī)護人員仍能與患者其保持良好溝通，便于對患者的病情及康復情況進行實時監(jiān)測。(2)可及時糾正患者及其家屬不規(guī)范操作的造口護理方法，提高造口自我護理的能力和質量，有效降低了由于護理方法不當引發(fā)的造口并發(fā)癥風險。

本研究為單中心、回顧性研究，樣本量較小，隨訪時間較短，故結論仍需進行大樣本量的前瞻性臨床研究予以證實。

綜上所述，微信平臺延續(xù)腸造口護理，能有效改善Miles手術后患者的不良心理、腸造口的自我護理能力，以及生活質量，并可降低腸造口并發(fā)癥發(fā)生率和提高患者對護理工作的滿意度。