張利珍

河南濮陽市婦幼保健院婦科 濮陽 457000

輸卵管妊娠占異位妊娠的95%，其中78%發(fā)生在壺腹部，其典型的臨床癥狀為停經(jīng)、腹痛以及陰道不規(guī)則流血，即異位妊娠三聯(lián)征[1]。隨著血清β-HCG檢測和陰道超聲檢查等技術(shù)的不斷完善和提高，大多輸卵管妊娠患者在發(fā)生流產(chǎn)或破裂前可得到確診和及時手術(shù)，為避免危及生命安全的破裂大出血創(chuàng)造了條件。目前腹腔鏡輸卵管開窗取胚術(shù)和輸卵管切除術(shù)因微創(chuàng)性好、患者術(shù)后康復(fù)時間短、效果確切等優(yōu)勢，已成為臨床治療輸卵管妊娠的主要術(shù)式[2-3]。本研究通過對80例行腹腔鏡手術(shù)治療的輸卵管妊娠患者的臨床資料進行分析，以探討腹腔鏡輸卵管開窗取胚術(shù)的臨床應(yīng)用價值。

1 資料和方法

1.1一般資料回顧性分析2017-09—2019-08我院行腹腔鏡手術(shù)的80例輸卵管妊娠患者的臨床資料。納入標準：(1)術(shù)前經(jīng)陰道超聲、血β-HCG檢查明確診斷且經(jīng)術(shù)中證實。(2)對側(cè)輸卵管無異常。配偶生育功能正常。(3)臨床及隨訪資料齊全。排除標準：(1)破裂型輸卵管妊娠患者。(2)合并腎、心、肺等臟器及血液、免疫系統(tǒng)功能障礙的患者。(3)有不孕、盆腔炎癥等病史，以及重大婦科手術(shù)史的患者。按不同手術(shù)方法分為輸卵管開窗取胚術(shù)組(開窗取胚組)和輸卵管切除術(shù)組(切除術(shù)組)，每組40例。2組患者的年齡、停經(jīng)時間、術(shù)前血β-HCG水平基線資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1?；颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺?。

表1 2組患者一般資料

1.2方法[3-4]氣管插管全身麻醉，患者取平臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。臍緣做1 cm弧形切口，建立人工氣腹，維持CO2壓力12～13 mmHg。置入10 mm Trocar和腹腔鏡作為觀察孔探查腹(盆)腔。依據(jù)輸卵管妊娠部位在腹腔鏡下于左、右下腹分別置入5 mm、10 mm Trocar作為主、輔操作孔實施手術(shù)。開窗取胚組：在輸卵管妊娠最突出位置做1～2 cm切口，將妊娠物擠出或應(yīng)用無損傷鉗夾出后，徹底清除妊娠物、血塊。使用生理鹽水對輸卵管腔予以反復(fù)沖洗，將腹腔積液吸凈后，對明顯出血點予以雙極電凝止血。確認無活動性出血后經(jīng)患側(cè)輸卵管切口近端注射 30 mg 甲氨蝶呤。之后將病變組織裝入標本袋內(nèi)取出，縫合輸卵管切口。拔除Trocar，縫合切口。切除術(shù)組：采用分離鉗提起輸卵管傘端，以雙極電凝靠近輸卵管鉗夾、電凝輸卵管系膜，剪斷系膜直至輸卵管宮角部。用雙極電凝切斷輸卵管，置入標本袋取出標本，縫閉輸卵管切口。

1.3觀察指標(1)圍術(shù)期指標：手術(shù)時間、術(shù)中出血量，以及術(shù)后住院時間、β-HCG水平恢復(fù)正常時間。(2)卵巢儲備功能指標：分別于手術(shù)后3個月、6個月時月經(jīng)周期第3天清晨抽取患者空腹靜脈血，離心分離血清。使用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測血清黃體生成素(LH)、卵泡刺激素(FSH)、抗苗勒管激素(AMH)和雌二醇(E2)水平。行婦科超聲檢測患者雙側(cè)的竇狀卵泡數(shù)。(3)術(shù)后隨訪2 a期間的宮內(nèi)妊娠率和異位妊娠率。

2 結(jié)果

2.1圍術(shù)期指標2組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、以及術(shù)后住院時間、β-HCG水平恢復(fù)正常時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組圍術(shù)期指標比較

2.2卵巢儲備功能指標2組患者術(shù)后均獲2 a隨訪。術(shù)后3個月、6個月時開窗取胚組患者的血清FSH、LH水平均低于切除術(shù)組，AMH、E2水平和雙側(cè)AFC個數(shù)均高于切除術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者手術(shù)前后卵巢功能比較

2.3妊娠結(jié)局開窗取胚組中有28例、切除術(shù)組有26例患者有生育要求。隨訪2 a期間，開窗取胚組患者的宮內(nèi)妊娠率高于切除術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組異位妊娠發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者妊娠結(jié)局比較[n(%)]

3 討論

引起輸卵管妊娠的主要因素為輸卵管炎癥導(dǎo)致的輸卵管周圍粘連使其通暢度受阻。輸卵管管腔狹小，管壁較薄且缺乏黏膜下組織，受精卵迅速穿過黏膜上皮接近或進入肌層，導(dǎo)致受精卵或胚胎發(fā)育不良，而引發(fā)輸卵管間質(zhì)部妊娠。一旦發(fā)生破裂，很快便出現(xiàn)失血性休克，后果十分嚴重。因此通過血β-HCG檢測和陰道超聲檢查，使輸卵管妊娠在未發(fā)生破裂時得到及時診斷，并選擇合理的治療方式，對保證患者的生命安全、降低對卵巢儲備功能的損傷程度，以及保護患者生育功能具有重要臨床意義[5-6]。

有研究結(jié)果表明，卵巢儲備功能和生育能力與女性體內(nèi)性激素水平及AFC、AMH等密切相關(guān)[7]。我們對收治的80例輸卵管妊娠患者分別實施腹腔鏡輸卵管開窗取胚術(shù)和腹腔鏡輸卵管切除術(shù)，結(jié)果顯示：2組患者手術(shù)時間、β-HCG水平恢復(fù)正常時間等指標差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。表明兩種術(shù)式均有良好的微創(chuàng)效果。術(shù)后3個月、6個月時，開窗取胚組患者的血清FSH、LH水平均低于切除術(shù)組，AMH、E2水平和雙側(cè)AFC個數(shù)均高于切除術(shù)組，隨訪2 a期間的宮內(nèi)妊娠率高于切除術(shù)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。表明開窗取胚術(shù)更利于保護患者卵巢的儲備功能和生育能力。其原因在于：(1)卵巢的血供主要來源于輸卵管系膜內(nèi)的動脈弓和卵巢動脈，輸卵管切除術(shù)破壞了輸卵管與卵巢系膜間的血運與神經(jīng)，卵巢供血欠佳，難以保證卵泡的發(fā)育成熟，從而對卵巢功能和生育能力產(chǎn)生了較大影響。(2)開窗取胚術(shù)保留了輸卵管系膜內(nèi)的動脈弓和卵巢動脈，而且恢復(fù)了輸卵管的通暢，從而對患者各項生殖功能起到了較好的保護作用，更適合有生育需求的輸卵管妊娠患者[8]。

本研究結(jié)果還顯示，輸卵管開窗取胚術(shù)后再次異位妊娠發(fā)生率高于輸卵管切除術(shù)，雖然差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但不可忽視保留輸卵管引起再次異位妊娠的潛在風(fēng)險。因此，在選取手術(shù)方式時需注意：(1)除嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證外，術(shù)中應(yīng)避免電凝范圍過大、電流過強以減少對卵巢皮質(zhì)的熱損傷。(2)盡可能分離、松解盆腔粘連，徹底清除輸卵管腔中的妊娠物、血塊，并用生理鹽水沖洗管腔。吸凈腹腔積液，沖洗腹(盆)腔，防止污染，以預(yù)防發(fā)生輸卵管周圍粘連，降低再次異位妊娠的發(fā)生風(fēng)險。(3)術(shù)后于輸卵管切口近端處注射甲氨蝶呤，以抑制體液免疫反應(yīng)，阻斷二氫葉酸還原成四氫葉酸，抑制了嘌呤與嘧啶的合成，導(dǎo)致核糖核酸(RNA)、脫氧核糖核酸(DNA)及蛋白質(zhì)等合成受阻，最終導(dǎo)致病灶組織無法繼續(xù)發(fā)育且壞死脫落，從而提高手術(shù)療效和減少持續(xù)性宮外孕的發(fā)生風(fēng)險[9]。

綜上所述，與腹腔鏡輸卵管切除術(shù)比較，腹腔鏡輸卵管開窗取胚術(shù)對患者的正常卵巢功能影響更輕，宮內(nèi)妊娠率更高。因此，對無生育需求的輸卵管妊娠患者可選取輸卵管切除術(shù)。而對有生育需求的患者應(yīng)在充分保證手術(shù)安全的前提下首選開窗取胚術(shù)。