楊濤

河南固始縣人民醫(yī)院普外科 固始 465200

腹股溝疝分為斜疝和直疝兩種，其中以斜疝最為常見，占腹股溝疝的85%～95%，男女之比約為15∶1；嵌頓性是指疝頸較小的患者在腹壓突然增高時(shí)，疝內(nèi)容強(qiáng)行擴(kuò)張囊頸進(jìn)入疝囊并被彈性收縮的囊頸卡住而不能自行還納,通常發(fā)生在斜疝[1-2]。若不能及時(shí)解除嵌頓，可發(fā)展成較窄性疝而導(dǎo)致疝內(nèi)容物缺血、壞死、穿孔等嚴(yán)重后果。因此，需采取緊急干預(yù)措施還納疝內(nèi)容物。其中，借助全麻的良好鎮(zhèn)痛和肌松效果，在疝內(nèi)容物自行回納或經(jīng)手法回納的同時(shí)，修補(bǔ)腹壁缺損部位，已成為臨床常用的治療方案[3]。本研究通過對68例行手術(shù)治療的嵌頓性腹股溝斜疝患者的臨床資料進(jìn)行分析，以探討腹腔鏡全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)(totally extraperitoneal hernia repair，TEP)治療嵌頓性腹股溝斜疝的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2018-06—2020-06我院行手術(shù)治療的68例嵌頓性腹股溝斜疝患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合《成人腹股溝疝診斷和治療指南(2018年)》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)均為男性患者，嵌頓時(shí)間<4 h，無局部明顯壓痛及腹部壓痛，或具有腹肌緊張等腹膜刺激征者。(3)全麻后疝內(nèi)容自行回納或經(jīng)手法回納的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重心血管和重要臟器疾病，以及凝血功能異常者。(2)未能有效控制導(dǎo)致高腹壓疾病的患者(良性前列腺增生癥、慢阻肺等)。(3)具有較窄性腸梗阻的癥狀和體征者[1]。依據(jù)不同手術(shù)方法分為TEP組和對照組，每組34例。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1?；颊呔炇鹬橥鈺?。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2手術(shù)方法TEP組：全身麻醉，患者取仰臥位，疝內(nèi)容自行回納或經(jīng)手法回納后常規(guī)消毒、鋪巾。取臍下緣10～15 mm切口，依次切開皮膚、皮下組織和腹直肌前鞘。牽開腹直肌，以示指鈍性分離出腹膜前間隙。臍下緣切口置入10 mm Trocar后縫閉腹直肌前鞘切口。建立CO2腹膜前間隙，壓力維持在12 cm H2O。在臍與髂前上棘中上1/3處及中下1/3處各置入一5 mm Trocar。直視下分離依次進(jìn)入腹膜外間隙、Retzus間隙、Bogros間隙。解剖出腹股溝區(qū)的各個(gè)重要結(jié)構(gòu)。于精索和腹膜外脂肪間隙中分離出疝囊頸，確認(rèn)其內(nèi)無疝內(nèi)容物后將其結(jié)扎、橫斷，遠(yuǎn)端切緣止血后曠置。將相應(yīng)大小的補(bǔ)片平鋪在精索后方,詳細(xì)操作程序參考文獻(xiàn)[5]。對照組：行平片無張力疝修補(bǔ)術(shù)(Lichtenstein術(shù))，具體手術(shù)方法參考文獻(xiàn)[6]。手術(shù)結(jié)束前30 min及術(shù)后24 h內(nèi)2組均常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染。

1.3觀察指標(biāo)(1)圍術(shù)期指標(biāo):手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛程度、住院時(shí)間。采用視覺模擬評分法(VAS)評分評定患者的疼痛程度：分值為0～10分，0分、1～3分、4～6分、7～9分分別表示為無痛、輕度疼痛、中度疼痛、重度疼痛。評分越低，疼痛程度越輕[7]。(2)術(shù)后并發(fā)癥：切口血清腫、陰囊水腫、尿潴留。

2 結(jié)果

2.1圍術(shù)期指標(biāo)TEP組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后VAS評分、住院時(shí)間均顯著短(少)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者的圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2術(shù)后并發(fā)癥TEP組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

腹股溝疝的疝內(nèi)容物以小腸最為多見，因此嵌頓性腹股溝疝是機(jī)械性腸梗阻的一種主要腸外因素。患者除具有典型的機(jī)械性腸梗阻癥狀和體征外，局部可表現(xiàn)為疝塊突然增大、緊張、發(fā)硬，并伴有明顯的疼痛和觸痛，平臥或用手推送不還納。一旦發(fā)生嵌頓，自行回納的機(jī)會(huì)較小，多數(shù)患者的癥狀會(huì)逐漸加重。如若不能及時(shí)處理，將會(huì)發(fā)展成絞窄性疝，可引起腸穿孔、腹膜炎等嚴(yán)重后果，甚至可導(dǎo)致患者死亡[8]，故原則上需實(shí)施急診手術(shù)治療。與傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)比較，以Lichtenstein術(shù)為代表的開放無張力疝修補(bǔ)術(shù)因具有術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢，已成為治療腹股溝疝的主流術(shù)式。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的普及和經(jīng)驗(yàn)積累，腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)因具有操作簡單、易掌握、創(chuàng)傷小、可發(fā)現(xiàn)隱匿性疝，同時(shí)處理雙側(cè)疝，以及復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢，不但用于腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的常規(guī)模式、日間手術(shù)模式，而且亦用于嵌頓性腹股溝疝的治療[9-11]。其中以TEP術(shù)為代表的腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)，因具有對腹腔干擾輕等優(yōu)勢已被有關(guān)指南推薦為首選的術(shù)式[5]。

本研究收集了近年來我院行手術(shù)治療的68例嵌頓性腹股溝斜疝患者的臨床資料，通過回顧性分析，比較了TEP術(shù)與Lichtenstein術(shù)應(yīng)用于嵌頓性腹股溝斜疝患者的臨床價(jià)值。結(jié)果顯示，TEP組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，術(shù)后疼痛程度、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間等指標(biāo)，均顯著優(yōu)于實(shí)施Lichtenstein術(shù)的對照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與有關(guān)研究的結(jié)果基本一致[12-13]。充分表明，TEP術(shù)不僅適用于腹股溝疝，而且可用于治療嵌頓性腹股溝斜疝的患者。

考慮到嵌頓疝疝囊局部有污染的可能，而人工高分子不吸收修補(bǔ)材料又屬于異物，故無論Lichtenstein術(shù)或TEP術(shù)均有潛在的排異和感染風(fēng)險(xiǎn)，因此必須嚴(yán)格掌握急診手術(shù)的適應(yīng)證。我們認(rèn)為：(1)嵌頓時(shí)間<4 h，無疝囊局部明顯壓痛、腹部壓痛，以及腹肌緊張等腹膜刺激征者。(2)全麻后借助良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和肌松效果，疝內(nèi)容物可自行回納，或經(jīng)手法疝內(nèi)容物較易回納的患者。(3)術(shù)中疝囊壁無充血、水腫，打開疝囊后其內(nèi)未見來自腹腔的血性滲出物。均可實(shí)施Lichtenstein術(shù)或TEP術(shù)，否則可應(yīng)用腹腔鏡探查腹腔，若發(fā)現(xiàn)還納的腸管生機(jī)不佳，或腹腔有較多的滲出物，不推薦使用不吸收材料進(jìn)行修補(bǔ)，以防術(shù)后發(fā)生排異和感染而影響治療效果。

綜上所述，在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證、規(guī)范進(jìn)行手術(shù)操作的前提下，TEP術(shù)同樣適用于嵌頓性腹股溝斜疝患者；而且具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量小，以及術(shù)后疼痛輕、住院時(shí)間短和并發(fā)癥總發(fā)生率低等優(yōu)勢。