楊寧

河南蘭考第一醫(yī)院普外科 蘭考 475300

腸梗阻是常見的外科急腹癥之一,粘連性腸梗阻是腸梗阻最常見的一種類型[1-2]。粘連性腸梗阻反復發(fā)作或發(fā)生腸絞窄，不但可引發(fā)腸管形態(tài)和功能的改變，還可導致一系列全身病理生理改變，對患者的生活質量及生命安全造成嚴重威脅。因此在非手術治療難以消除各種粘連的情況下，手術仍是有效的治療手段[3]。近年來，隨著腔鏡微創(chuàng)技術在臨床診斷和治療中的不斷發(fā)展和完善，腹腔鏡手術已廣泛應用于急性粘連性腸梗阻的治療。本研究通過對68例行粘連松解術的急性粘連性腸梗阻患者的臨床資料進行分析，以探討腹腔鏡腸粘連松解術的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2019-01—2020-09我院普外科行粘連松解術治療的68例急性粘連性腸梗阻患者的臨床資料。納入標準：(1)均有腹腔手術史和急性粘連性腸梗阻反復發(fā)作史，并經(jīng)腹部X線、CT等影像學檢查明確診斷。(2)均符合本研究相關手術的指征[4]。并由同一組醫(yī)生成功完成粘連松解術。排除標準：(1)伴有重要臟器功能不全、惡性腫瘤、凝血功能不全，以及神經(jīng)、精神等系統(tǒng)疾病的患者。(2)妊娠期或哺乳期患者，或臨床及隨訪資料不全的患者。根據(jù)不同手術方法分為腹腔鏡手術組(腔鏡組)和開腹手術組(開腹組)，各34例。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1?；颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺?/p>

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法患者入院后均予以禁飲食、持續(xù)胃腸減壓、糾正水和電解質代謝紊亂，維持酸堿平衡。氣管插管全身麻醉，患者取平臥位，成功消毒、鋪巾。腔鏡組：取距原切口≥6 cm、盡量于臍周直視下做1 cm切口，建立人工氣腹，維持CO2壓力維持13 mmHg左右。置入套管及腹腔鏡探查，明確粘連性腸梗阻的類型、部位、范圍等。腹腔鏡指引下，盡量遠離粘連部位建立主、副操作孔。置入電凝剪、超聲刀等器械。依據(jù)粘連性腸梗阻的類型酌情實施粘連帶切斷術、小片粘連松解術、緊密粘連腸袢切除一期吻合術。為預防術后復發(fā)，對腹腔廣泛粘連的患者，在完成粘連松解后，應用生理鹽水對腹腔反復沖洗，將適量的生物蛋白膠或透明質酸鈉涂抹在粘連松解后的腸漿膜處；亦可采取腸排列的方法，使腸袢呈有序排列粘連[5]，以預防粘連形成扭折成角和形成內疝而復發(fā)，確認無腸管損傷及止血徹底后退出操作器械，關閉切口。開腹組：切除原切口的瘢痕，于超過原切口上端或下端適當距離逐層入腹，直視下由下或由上依次應用鈍性結合銳性方法松解腸管或網(wǎng)膜與原切口處的粘連，直至完全進入腹腔。探查及粘連松解方法與腹腔鏡手術基本相同。術后根據(jù)術中情況決定是否留置引流管。常規(guī)應用抗生素預防感染，繼續(xù)做好禁飲食、胃腸減壓等干預[6-7]。

2 結果

2.1圍術期指標腔鏡組手術用時短于開腹組，術中出血量少于開腹組，術后胃腸功能恢復時間和住院時間短于開腹組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。腔鏡組患者術后鎮(zhèn)痛藥物使用率為11.76%(4/34)，低于開腹組患者的32.35%(11/34)，差異均有統(tǒng)計學意義(χ2=4.780，P=0.000)。

表2 2組患者的圍術期指標比較

2.2應激反應指標水平2組患者術前的血清Cor、CRP、PCT水平差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后第3天，2組患者的Cor、CRP、PCT水平均較術前升高，其中腔鏡組的水平均顯著低于開腹組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者手術前后的Cor、CRP、PCT水平比較

2.3并發(fā)癥發(fā)生率及復發(fā)率腔鏡組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生率低于開腹組，術后隨訪12個月期間的粘連性腸梗阻復發(fā)率低于開腹組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者的并發(fā)癥發(fā)生率及復發(fā)率比較[n(%)]

3 討論

急性粘連性腸梗阻一般均發(fā)生在小腸，其發(fā)病機制較復雜，臨床上以腹腔手術后所導致的腸粘連為最常見。在腸粘連造成腸腔變窄、腸壁水腫、腸管扭轉或粘著部成銳角時，便可引發(fā)腸腔阻塞不通而致病。急性粘連性腸梗阻雖可經(jīng)非手術治療緩解，但部分患者可反復發(fā)作，甚至一些患者初次發(fā)作即為窄性腸梗阻。不但嚴重影響患者的生活質量，而且可危及其生命安全。因此，對部分符合手術指征治療的患者應及時手術，根據(jù)粘連性腸梗阻的類型，采取針對性粘連松解措施，以盡快解除梗阻、緩解癥狀，阻止病情進一步發(fā)展[8-9]。

本研究回顧性分析了近年來我院普外科行粘連松解術治療的68例急性粘連性腸梗阻患者的臨床資料。將傳統(tǒng)開腹手術和腹腔鏡手術的臨床效果進行了對照比較。結果顯示，腔鏡組手術用時和術中出血量少于開腹組；術后胃腸功能恢復時間和住院時間均短于開腹組；術后鎮(zhèn)痛藥物使用率，第3天的血清Cor、CRP、PCT水平，以及術后并發(fā)癥發(fā)生率和隨訪期間粘連性腸梗阻的復發(fā)率均低于開腹組。差異均有統(tǒng)計學意義。分析其原因在于：(1)通過腹腔鏡的攝像系統(tǒng)，將術野清晰地放大在監(jiān)視器屏幕之上，加之氣腹擴展了手術操作空間，不但有利于精準實施探查和手術操作；而且在一個相對封閉的腹腔內施術，最大限度減輕了對腹腔環(huán)境的干擾和對腸管的大范圍翻動、牽拉等創(chuàng)傷。故術后患者疼痛輕，有利于早期下床活動、促進胃腸功能恢復，以及降低粘連性腸梗阻的復發(fā)率。(2)血清Cor、CRP、PCT均為機體的應激反應指標。其中Cor的水平受促腎上腺皮質激素(ACTH)的調控，是一種重要的神經(jīng)內分泌激素，可拮抗垂體、下丘腦和腎上腺軸興奮，并通過受體參與機體應激反應；CRP、PCT水平與手術創(chuàng)傷大小呈正相關，且反應靈敏，又不受中間環(huán)節(jié)的影響，故能準確反映手術對機體損傷的程度[10-11]。本研究腔鏡組患者術后血清Cor、CRP、PCT水平顯著低于開腹組，充分說明了腔鏡手術的微創(chuàng)優(yōu)勢。

對部分腹腔廣泛嚴重粘連的患者，實施腹腔鏡手術的風險和困難可能較開腹手術大，因此在實施中應注意：(1)術前應完善相關檢查，必要時優(yōu)先使用腹腔鏡實施探查，嚴格掌握腹腔鏡的手術適應證。(2)術中均應遵循“寧傷腹壁，不傷腸管”的原則，盡可能保留腸管壁的完整性。并合理應用超聲刀，細致、全面地分離粘連，必要時進行鏡下切除吻合或腸排列術，以有效降低術后并發(fā)癥發(fā)生率及復發(fā)風險[12-13]。(3)對于腹腔廣泛而嚴重的粘連，以及有多次腹部手術史的患者，若術中發(fā)現(xiàn)腔鏡下探查和分離難度較大，或發(fā)生腔鏡下難以處理的大出血或副損傷時，不應勉強實施腹腔鏡治療，應及時中轉行開腹手術，從而有效提高治療的安全性。

綜上所述，腹腔鏡腸粘連松解術治療急性粘連性腸梗阻，具有手術用時和術中出血量少、患者術后恢復快、手術應激反應輕、并發(fā)癥風險和粘連性腸梗阻的復發(fā)率低等優(yōu)勢。但應嚴格掌握手術指征、規(guī)范進行手術操作，以及把握好中轉開腹手術的時機。