夏奇

廣東藥科大學(xué)附屬第三醫(yī)院外一科 廣州 510410

不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折是指發(fā)生在股骨大轉(zhuǎn)子和小轉(zhuǎn)子間的骨折，多發(fā)于老年人，近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation, PFNA)是臨床常用的固定術(shù)式。由于老年患者的造血系統(tǒng)代償能力較差，故圍術(shù)期因失血量較大而易發(fā)生貧血，影響患者的康復(fù)[1]。氨甲環(huán)酸(tranexamic acid，TXA)作為目前最常用的一種止血藥物，亦用于老年不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的PFNA固定術(shù)，以減少圍術(shù)期的失血量[2]。本研究開展本項(xiàng)小樣本前瞻性研究，以初步探討術(shù)前靜脈滴注與局部髓腔注射TXA對PFNA固定術(shù)圍術(shù)期失血量的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究已獲我院倫理委員會審批。納入2018-06—2021-06于我院行PFNA固定的老年不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。(2)年齡>60歲的首次接受PFNA固定術(shù)的患者。(3)患者與其家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)陳舊性骨折。(2)有血管栓塞史。(3)對本研究所用藥物過敏。根據(jù)術(shù)前不同用藥方法分為髓腔注射組和靜脈滴注組。

1.2方法2組患者均由同一組醫(yī)師進(jìn)行PFNA手術(shù)，具體手術(shù)方法參考文獻(xiàn)[4]。靜脈滴注組術(shù)前靜脈滴注TXA注射液：手術(shù)前30 min靜脈滴注TXA注射液(批號：20065839，永安制藥)20 mg/kg。髓腔注射組：于擴(kuò)髓前將TXA注射液2 g溶于0.9%氯化鈉溶液內(nèi)(20 mL)，從骨折端注入髓腔。

1.3觀察指標(biāo)(1)生化指標(biāo)：分別于術(shù)前和術(shù)后第1天、第5天抽取患者的空腹靜脈血，應(yīng)用生化分析儀(BK-200)檢測血紅蛋白(Hb)和D-二聚體(D-D)水平。(2)圍手術(shù)期失血量:隱性失血量、顯性失血量和總失血量。不良反應(yīng)：肌間靜脈血栓、惡心、腹瀉。

2 結(jié)果

2.1患者的基線資料研究周期內(nèi)共納入符合納排標(biāo)準(zhǔn)的患者60例。髓腔注射組31例，靜脈滴注組29例，2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2手術(shù)前后的生化指標(biāo)2組患者術(shù)后第1天、第5天的Hb水平低于術(shù)前，D-D水平高于術(shù)前。其中，髓腔注射組患者的Hb水平高于靜脈滴注組、D-D水平低于靜脈滴注組。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者手術(shù)前后的生化指標(biāo)比較

2.3圍術(shù)期失血量和不良反應(yīng)2組患者圍術(shù)期的顯性失血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。髓腔注射組患者圍術(shù)期的隱性失血量、總失血量，以及不良反應(yīng)發(fā)生率均低(少)于靜脈滴注組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者的圍手術(shù)期失血量及不良反應(yīng)比較

3 討論

不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折是臨床常見的骨折類型，在老年群體中較常見，因?qū)е禄颊唧y部疼痛而嚴(yán)重影響其日常生活。PFNA固定術(shù)是治療老年不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折常用的有效手段，但術(shù)中因擴(kuò)髓對髓腔中的血管造成損傷，而增加圍術(shù)期失血量和并發(fā)癥，影響患者術(shù)后康復(fù)[5]。基于此，一般在術(shù)前靜脈滴注TXA以達(dá)到止血的目的。

TXA屬于賴氨酸類似物，可阻止纖維酶原和纖維蛋白結(jié)合，發(fā)揮止血效果；還能激活血小板，增加5-羥色胺、血管緊張素，以及內(nèi)皮素含量，收縮血管，促進(jìn)血小板聚集[6]。靜脈滴注通過血液循環(huán)擴(kuò)散于細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液，到達(dá)出血部位產(chǎn)生藥效，故在術(shù)前靜脈滴注TXA能使患者在術(shù)前具備一定抗纖溶能力。但由于藥物需經(jīng)過血液循環(huán)到達(dá)出血點(diǎn)，故對D-二聚體(D-D)的影響較小，止血效果欠佳；加之老年患者常伴有心腦血管疾病，靜脈滴注容易引發(fā)不良反應(yīng)，導(dǎo)致預(yù)后較差，故靜脈滴注TXA有一定的局限性[7]。局部髓腔注射TXA可使藥物快速到達(dá)受損血管的出血部位，通過抑制局部纖維蛋白溶解，增加受損血管表面纖維蛋白含量，降低組織表面失血量；還可使局部血管痙攣，有助于血小板聚集在損傷血管的基底膜，快速促進(jìn)出血點(diǎn)部位血管中血栓形成和血液凝固達(dá)到止血目的；并可降低進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)的藥物劑量，故有利于降低藥物不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

顯性失血量是指手術(shù)過程中的出血量，隱性失血量是指在圍手術(shù)期滲入組織間隙中和關(guān)節(jié)腔中的血液，是總失血量和顯性失血量的差值[8]。本研究中髓腔注射組患者的圍手術(shù)期隱性失血量、總失血量均低于靜脈滴注組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；2組患者的顯性失血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其原因?yàn)樾g(shù)前靜脈滴注TXA需要一定時(shí)間才能到達(dá)出血點(diǎn)止血，局部髓腔注射也需要一定時(shí)間藥物才能顯著發(fā)揮作用，因此顯性失血量無顯著差異。局部髓腔注射可使藥物聚集在髓腔中，提高髓腔內(nèi)壓力，不但具有壓迫止血作用，還可快速增加出血點(diǎn)藥物濃度并保持濃度恒定，因此抗纖溶效果好，和李坤等[9]的研究結(jié)果一致。

Hb可運(yùn)輸氧氣，其水平和失血量呈負(fù)相關(guān)；D-D是纖溶蛋白溶解產(chǎn)物，可反映纖溶亢進(jìn)情況，其水平升高表示血管中血栓活化和纖維溶解。本研究中髓腔注射組術(shù)后第1天、第5天的 Hb水平高于靜脈滴注組，D-D水平低于靜脈滴注組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其原因?yàn)榫植克枨蛔⑸淇墒筎XA直接作用于出血部位，降低局部纖溶活性，阻止纖維蛋白溶解，進(jìn)而降低D-D水平；還能快速促進(jìn)局部血小板聚集，抑制纖維蛋白和纖溶酶原結(jié)合，減少血液進(jìn)入組織間隙，降低Hb流失。

本研究中髓腔注射組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率低于靜脈滴注組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其原因?yàn)榫植克枨挥盟幙山档蜋C(jī)體血液系統(tǒng)中藥物含量，減少藥物的副作用，而且藥物很少進(jìn)入血液循環(huán)干擾機(jī)體止血系統(tǒng)，因此還可減少其他部位血栓形成。

綜上所述，與PFNA固定術(shù)前靜脈滴注TXA比較，局部髓腔注射TXA，可改善老年不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折PFNA固定術(shù)患者的生化指標(biāo)，進(jìn)而減少圍手術(shù)期隱性失血量和總失血量，且安全性高。但仍需更大樣本量的前瞻性對照研究和長期隨訪予以證實(shí)。