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河南西平縣人民醫(yī)院婦產科 西平 463900

子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)最常見的良性腫瘤，其確切病因尚未明確。因肌瘤中雌二醇的雌酮轉化明顯低于正常肌組織，肌瘤中雌激素受體濃度明顯高于周圍肌組織，故認為肌瘤組織對雌激素的高敏感性與肌瘤的發(fā)生密切相關[1]。對于臨床癥狀嚴重、因肌瘤導致不孕或反復流產的患者，應給予手術治療。對漿膜下和肌壁間肌瘤可實施腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(Laproscopic myomectomy，LM)。臨床研究表明,LM后有肌瘤殘留或復發(fā)的可能而影響手術效果[2]?；诖?，我們開展本項小樣本前瞻性研究，以初步探討促性腺激素釋放激素類似物(gonadotropin-releasing hormone agonist，GnRH-a)聯(lián)合LM與LM的治療子宮肌瘤效果。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究經我院倫理委員會審批，納入2018-01—2020-08于我院婦產科行LM治療的患者。納入標準：(1)符合《子宮肌瘤的診治中國專家共識》[3]中關于子宮肌瘤的診斷標準和手術指征。(2)術前均經婦科超聲檢查確診為漿膜下或肌壁間肌瘤及大小、位置、數量、活動度等[4]。(3)患者均簽署知情同意書。臨床資料與隨訪資料完整。排除標準：(1)合并糖尿病、高血壓、血液系統(tǒng)疾病，以及重要器官功能不全和惡性腫瘤的患者。(2)哺乳及妊娠期患者。(3)有盆腔重大手術史的患者。根據治療方案不同分為2組。觀察組于LM前應用GnRH-a，對照組術前不應用GnRH-a。

1.2方法(1)GnRH-a應用方法[4]：于LM前每次月經第1天皮下注射GnRH-a針劑(戈舍瑞林)，3.6 mg/次，1次/28 d，共3次。(2)LM方法[5]：于月經干凈后1周左右施術。氣管插管全身麻醉，患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒、鋪巾。臍輪下方做穿刺點建立CO2氣腹，維持腹壓10～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。置入10 mm Trocar和腹腔鏡作為觀察孔，探查肌瘤的部位、數目、大小。腹腔鏡監(jiān)視下分別于Mc-Burney點和反Mc-Burney點穿刺置入5 mm、10 mmTrocar作為操作孔。將2 U的垂體后葉素用20 mL生理鹽水稀釋后注入至肌瘤基底部肌層。用電凝鉤將肌瘤明顯突出處的肌層切開，沿肌瘤包膜鈍性剝離剔除肌瘤。然后使用超聲刀電凝止血，剔除的肌瘤用電動組織粉碎器旋切取出。腹腔鏡下檢查無肌瘤殘留，可吸收線縫合瘤腔，沖洗腹腔，縫合腹壁戳口。術后常規(guī)應用抗生素預防感染。

1.3評價指標(1)手術時間、術中出血量和肌瘤剔除數，以及術后住院時間。(2)檢測入院時和術后患者的血清雌二醇(E2)、促卵泡激素(FSH)、黃體生成素(LH)水平。(3)隨訪12個月期間的肌瘤復發(fā)率。

2 結果

2.1基線資料研究周期內共有符合納排標準的患者118例，每組59例。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2圍術期指標觀察組患者的手術時間短于對照組，術中出血量少于對照組，肌瘤剔除數多于對照組，術后住院時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者圍術期指標比較

2.3血清E2、FSH、LH水平入院時2組患者的血清E2、FSH、LH水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后2組患者的血清E2、FSH、LH水平均低于入院時，其中觀察組的水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者E2、FSH、LH水平比較

2.4復發(fā)率隨訪12個月期間，經超聲等影像學檢查，觀察組未發(fā)現肌瘤復發(fā)病例，對照組5例(8.47%)患者肌瘤復發(fā)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

子宮肌瘤是常見的子宮良性腫瘤，在我國，其發(fā)病率為20%～30%[6]。子宮肌瘤的發(fā)病原因較為復雜，其很少發(fā)生在青春期前，好發(fā)于生育期，而且在絕經后肌瘤便逐漸萎縮或消退；有研究發(fā)現肌瘤中雌二醇的雌酮轉化明顯低于正常肌組織，而雌激素受體濃度明顯高于周圍肌組織；還有研究證實孕激素可促進肌瘤有絲分裂。故認為肌瘤組織局部對雌激素的高敏感性和孕激素刺激肌瘤生長的作用等是引發(fā)子宮肌瘤的主要因素[7-8]。

子宮肌瘤患者的癥狀和體征取決于肌瘤的部位、大小，以及有否變性。例如經量增多、經期延長，以及白帶增多等，是較大的肌壁間肌瘤和黏膜下肌瘤患者最常見的臨床癥狀；較大的漿膜下肌瘤、闊韌帶肌瘤可在患者下腹捫及包塊；不同部位的肌瘤如壓迫其鄰近的器官或組織，可導致尿頻、排尿困難、尿潴留、輸尿管擴張、腎盂積水，以及便秘等；肌壁間肌瘤和黏膜下肌瘤還可導致流產和不孕等。依據患者的病史、臨床表現，以及超聲、MRI檢查，對子宮肌瘤的診斷多無困難。由于采用GnRH-a藥物治療需長期大劑量給藥，不但可引發(fā)絕經綜合征、骨質疏松，而且停藥后肌瘤可逐漸增大。故僅適用于癥狀較輕、近絕經期或有手術禁忌證的子宮肌瘤患者；而對癥狀較重、出現壓迫癥狀、造成不孕或反復流產，以及疑有肉瘤變的患者，應給予手術治療。除疑有肉瘤變者外，LM因具有手術創(chuàng)傷小、術中出血少、對卵巢功能影響小、有助于患者術后恢復、安全性高，以及可保留患者的生育功能等優(yōu)勢，目前已成為治療子宮肌瘤的首選術式[9]。但肌瘤殘留或術后復發(fā)仍然是臨床亟待解決的問題[10-11]。

我們開展了本項小樣本前瞻性分組對照研究，以初步探討GnRH-a聯(lián)合LM與LM治療子宮肌瘤的效果。結果顯示，觀察組患者的手術時間短于對照組，術中出血量少于對照組，肌瘤剔除數多于對照組，術后住院時間短于對照組，術后血清E2、FSH、LH水平，以及隨訪6個月期間的肌瘤復發(fā)率低于對照組。以上差異均有統(tǒng)計學意義。充分表明GnRH-a聯(lián)合LM治療子宮肌瘤，具有手術時間短、術中出血量少、肌瘤剔除徹底、術后恢復快等優(yōu)勢，而且可有效預防肌瘤復發(fā)。分析其主要原因為：卵巢是女性分泌E2、FSH、LH的器官，主要通過下丘腦-垂體-卵巢軸水平維持其動態(tài)平衡，其中E2由成熟卵細胞分泌，若血清中的E2水平升高時，則會加強對垂體的作用，而提升FSH、LH性激素的水平，不但可引發(fā)性激素分泌失調而影響卵巢功能和妊娠結局，還可刺激肌瘤生長[12]；GnRH-a是人工合成的十肽類化合物，其通過阻抑垂體-卵巢傳導作用，可在短期持續(xù)抑制LH和FSH的分泌。故術前用藥具有以下主要作用[13]：(1)控制癥狀、糾正貧血等全身狀況。(2)縮小肌瘤體積，以利于LM手術的徹底性和安全性。

綜上所述，與單純LM比較，GnRH-a聯(lián)合LM治療子宮肌瘤，具有手術時間短、術中出血量少、肌瘤剔除徹底、術后恢復快等優(yōu)勢，而且可有效預防肌瘤復發(fā)。但尚需進行更大樣本量的前瞻性隨機對照研究予以證實。