馬培超

河南睢縣人民醫(yī)院普外科 睢縣 476900

局部進(jìn)展期胃癌(locally advanced gastric cancer,LAGC)占我國(guó)每年新增胃癌患者的大部，胃癌D2根治術(shù)及術(shù)后輔助化療已在臨床達(dá)成共識(shí)；腹腔鏡D2胃癌根治術(shù)因具有創(chuàng)傷小、患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，已成為目前治療LAGC的有效手段[1-2]。由于老年患者免疫力低下，重要器官儲(chǔ)備功能不足，又常并存高血壓、糖尿病等多種內(nèi)科系統(tǒng)疾病，故易發(fā)生諸多并發(fā)癥，影響術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。相關(guān)研究指出，加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)通過(guò)圍術(shù)期一系列優(yōu)化措施，可以達(dá)到減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、減少術(shù)后并發(fā)癥，以及加快患者術(shù)后康復(fù)的目的[3-4]。本研究旨在比較ERAS模式與傳統(tǒng)管理模式應(yīng)用于腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)圍術(shù)期的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究選取2018-01—2021-06我院行腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)的老年LAGC患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn):胃癌診斷標(biāo)準(zhǔn)》[5]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并符合腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)的指征[6]。(2)年齡60～71歲，并首次行手術(shù)的患者。(3)功能狀態(tài)評(píng)分≥70，預(yù)計(jì)生存期≥1 a。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并重要臟器嚴(yán)重功能異常者。(2)合并重度貧血、營(yíng)養(yǎng)不良，以及大出血、幽門(mén)梗阻和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。(3)未完成腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)者。本研究獲醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書(shū)。將符合納排標(biāo)準(zhǔn)的64例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為ERAS組和對(duì)照組。2組患者的臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者的臨床資料比較

1.2方法ERAS組圍術(shù)期采用ERAS管理措施，對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)圍術(shù)期管理措施。見(jiàn)表2。

表2 ERAS組和對(duì)照組圍術(shù)期的管理措施

1.3觀察指標(biāo)(1)干預(yù)前和干預(yù)后第3天，采集患者6 mL肘前靜脈血，3 000 r/min離心 10 min，分離血清。采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定炎癥反應(yīng)指標(biāo)水平：白介素-6(IL-6)、IL-8、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)。(2)采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估患者干預(yù)前和干預(yù)后第3天的疼痛程度：范圍0～10分，0分為無(wú)痛，10分為劇痛。分值愈高，則疼痛越劇烈[7]。(3)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況：腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間。(4)術(shù)后并發(fā)癥：吻合口漏、下肢深靜脈血栓(DVT)形成、消化道出血、切口感染、腸梗阻。

2 結(jié)果

2.1干預(yù)前后炎性反應(yīng)指標(biāo)水平干預(yù)前2組患者的炎性反應(yīng)指標(biāo)水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后第3天，2組患者的上述指標(biāo)水平均低于干預(yù)前；其中ERAS組的各項(xiàng)水平均低于對(duì)照組。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組干預(yù)前后炎性反應(yīng)指標(biāo)水平比較

2.2術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間及干預(yù)后的VAS評(píng)分ERAS組患者術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間均短于對(duì)照組；干預(yù)后的VAS評(píng)分低于對(duì)照組。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者干預(yù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間及VAS評(píng)分比較

2.3并發(fā)癥2組患者術(shù)后均未發(fā)生消化道出血、吻合口漏等嚴(yán)重并發(fā)癥。ERAS組術(shù)后發(fā)生腹壁戳孔血清腫1例，并發(fā)癥發(fā)生率為3.13%(1/32)；對(duì)照組發(fā)生下肢DVT 2例、粘連性腸梗阻2例，并發(fā)癥發(fā)生率為12.50%(4/32)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.255，P=0.002)。以上并發(fā)癥均經(jīng)對(duì)癥處理后痊愈。

3 討論

胃癌是最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，在我國(guó)位居消化道惡性腫瘤的第2位，多發(fā)于年齡50歲以上人群，發(fā)病機(jī)制尚不明確，多與環(huán)境、飲食、幽門(mén)螺桿菌感染、胃息肉、遺傳和基因等因素相關(guān)；由于早期癥狀不明顯，約80%的患者就診即為進(jìn)展期胃癌[8]。目前，腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)是主要的治療手段，基于手術(shù)后的并發(fā)癥和病死率仍然偏高[9]，以及術(shù)后需盡快進(jìn)行輔助治療，從而進(jìn)一步提高LAGC患者的遠(yuǎn)期生存率而使其獲益[1]，目前臨床已廣泛將ERAS理念用于腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)的圍術(shù)期中，通過(guò)一系列優(yōu)化管理措施，最大限度減輕手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)機(jī)體造成的炎癥反應(yīng)，維持患者生理功能穩(wěn)定，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、加快術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，以便及時(shí)開(kāi)展輔助治療，改善患者的預(yù)后[10]。

研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)創(chuàng)傷可加重機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)而產(chǎn)生強(qiáng)烈的炎性反應(yīng)。IL-6、IL-8、TNF-α、hs-CRP水平是臨床評(píng)估機(jī)體炎癥反應(yīng)的重要指標(biāo)[11]。虞煜[9]等研究結(jié)果指出，加速康復(fù)外科應(yīng)用完全腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者的圍術(shù)期，能夠有效減少機(jī)體對(duì)細(xì)胞免疫系統(tǒng)的應(yīng)激，減輕炎癥反應(yīng)，使胃腸功能更快恢復(fù)，有助于改善預(yù)后。

本研究在術(shù)前給予患者針對(duì)性宣教及心理疏導(dǎo)，提升了患者對(duì)腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)和圍術(shù)期ERAS理念的認(rèn)知度，能積極主動(dòng)予以配合?？s短術(shù)前禁飲食時(shí)間，并在術(shù)前2 h飲用高碳水化合物飲料，以減輕患者的饑渴感，提高了腸道耐受性，最大限度減輕了機(jī)體炎癥反應(yīng)。胃腸功能抑制是術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，也是影響患者術(shù)后恢復(fù)的重要原因。ERAS組采取術(shù)中保暖措施，可減輕低體溫所導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，為加快胃腸功能恢復(fù)奠定基礎(chǔ)。術(shù)后疼痛是引發(fā)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的重要因素之一，不但可增加機(jī)體的耗氧量，而且可影響骨骼肌力量、胃腸功能、心理情緒、睡眠質(zhì)量，導(dǎo)致呼吸和泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥等，因此良好的鎮(zhèn)痛措施對(duì)患者術(shù)后快速康復(fù)有重要的臨床意義。我們?cè)诟骨荤R胃癌D2根治術(shù)中采用多模式鎮(zhèn)痛，有效減輕了術(shù)后患者的疼痛強(qiáng)度，有利于其早期下床活動(dòng)和恢復(fù)飲食、促進(jìn)了各系統(tǒng)功能恢復(fù)、提高了機(jī)體的免疫力、降低了并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12]。

本研究結(jié)果顯示，ERAS干預(yù)后，ERAS組患者的IL-6、IL-8、TNF-α、hs-CRP炎性反應(yīng)指標(biāo)水平均低于對(duì)照組，腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間均短于對(duì)照組，VAS評(píng)分及并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。亦表明了LAGC腹腔鏡D2根治術(shù)圍術(shù)期ERAS管理措施的有效性和安全性。

需強(qiáng)調(diào)指出，圍術(shù)期ERAS管理措施需患者、手術(shù)科室和相關(guān)專(zhuān)業(yè)的醫(yī)護(hù)人員共同參與，并按照擬定的ERAS管理方案規(guī)范實(shí)施。因此，需要對(duì)ERAS團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)、密切多學(xué)科間的協(xié)作，以及患者及其家屬的配合。

綜上所述，ERAS應(yīng)用于老年LAGC腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)患者的圍術(shù)期，能減輕機(jī)體的炎癥反應(yīng)和疼痛感，有助于促進(jìn)患者胃腸功能恢復(fù)和降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。