郭文帥

河南鞏義市人民醫(yī)院普外科 鞏義 451250

右半結(jié)腸癌是指發(fā)生在盲腸、升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲的惡性腫瘤。由于右半結(jié)腸的腸腔大，又以隆起型多見，易發(fā)生出血及感染，因此以腹痛、貧血、低熱、腹部腫塊為主要臨床表現(xiàn)。早期診斷并采取以手術(shù)切除為主的綜合治療是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵[1]。腹腔鏡D3淋巴結(jié)清掃加完整結(jié)腸系膜切除術(shù)(complete mesocolic excision,CME)是目前臨床最常用的手術(shù)方式，但因右半結(jié)腸的解剖層次復(fù)雜、血管變異多、淋巴結(jié)清掃難度大，因此，做好手術(shù)入路的合理選擇對提高治療效果意義重大[2-3]。本研究擬通過病例對照分析，以探討腹腔鏡尾側(cè)入路聯(lián)合中間翻頁式清掃(尾側(cè)中間聯(lián)合入路)右半結(jié)腸癌根治術(shù)的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析我院普外科2017-11—2020-09行腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均依據(jù)臨床表現(xiàn)、術(shù)前CT和結(jié)腸鏡病理檢查確診為右半結(jié)腸癌。(2)ASA分級為Ⅰ～Ⅲ級。(3)均由同一組醫(yī)生成功完成D3淋巴結(jié)清掃加CME右半結(jié)腸癌根治術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腫瘤已浸潤周圍器官，需聯(lián)合器官切除者。(2)合并腸梗阻、腸穿孔者。(3)腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。將符合上述納排標(biāo)準(zhǔn)的60例患者根據(jù)不同入路分為尾側(cè)中間聯(lián)合入路組(觀察組)和傳統(tǒng)中間入路組(對照組)，各30例。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者的基線比較

1.2方法氣管插管全身麻醉，取雙下肢分開、頭低足高15°、左傾15°仰臥位。臍下5 cm做縱切口建立人工氣腹，壓力13～15 mmHg，置入12 mm trocar作為觀察孔，置入3D腹腔鏡探查。于左鎖骨中線臍上6 cm、臍下4 cm分別放置一5 mm、12 mm Trocar。右鎖骨中線平臍處放置10 mm Trocar,分別作為主、輔助操作孔。術(shù)者在患者左側(cè)，助手位于患者右側(cè)，扶鏡手位于兩腿之間。觀察組采用尾側(cè)中間聯(lián)合入路：(1)將小腸推向上腹，提起回盲部，由右側(cè)腸系膜根部和后腹膜交匯處的Toldt線切入，從內(nèi)、外、頭側(cè)展開Toldt間隙，左到腸系膜上靜脈左側(cè)，右至右結(jié)腸旁溝腹膜反折，上達(dá)十二指腸上緣，內(nèi)側(cè)緊貼十二指腸自胰腺前筋膜層進(jìn)入胰頭、鉤突前方。于十二指腸外側(cè)順Toldt間隙游離至結(jié)腸肝曲，形成背側(cè)面游離，于十二指腸前方置腔鏡紗為指引。(2)將右側(cè)腸系膜翻轉(zhuǎn)至腸系膜腹側(cè)面，于回結(jié)腸血管下的系膜皺褶處切開腸系膜前葉，與尾背側(cè)分離的Toldt間隙貫通。順腸系膜上靜脈向上裸化清掃淋巴結(jié)，離斷回結(jié)腸靜、動脈。助手牽拉右側(cè)腸系膜，向上繼續(xù)翻頁式清掃淋巴結(jié)，離斷右結(jié)腸靜、動脈。向上裸化胃結(jié)腸靜脈干與分支并與后部的胰十二指腸前間隙貫通。(3)于胃網(wǎng)膜右血管弓外打開胃結(jié)腸韌帶，分離右側(cè)橫結(jié)腸后間隙，和游離的Toldt間隙貫通。離斷肝結(jié)腸韌帶，完成D3淋巴結(jié)清掃加CME。適當(dāng)延長臍下5 cm的縱切口完成腸管切除和消化道重建[4-5]。對照組采用傳統(tǒng)中間入路：以后腹膜與右側(cè)腸系膜根部間的交界處進(jìn)入。切開右髂窩腸系膜根部的附著處進(jìn)入Toldt間隙。然后拓寬直至將十二指腸橫部上方的胰腺體部充分顯露。與腸系膜上靜脈和回結(jié)腸血管間切開結(jié)腸系膜并經(jīng)Toldt間隙進(jìn)入后與尾側(cè)入路匯合，余操作步驟同觀察組。具體手術(shù)方法參考文獻(xiàn)[6]。

1.3觀察指標(biāo)(1)術(shù)中情況及術(shù)后臨床指標(biāo)：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)，以及術(shù)后排氣時間、進(jìn)食時間和住院時間。(2)并發(fā)癥：切口感染、炎性腸梗阻、泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率。(3)預(yù)后效果：隨訪12個月，統(tǒng)計患者的總生存率和無瘤生存率。

2 結(jié)果

2.1術(shù)中情況及術(shù)后臨床指標(biāo)觀察組患者術(shù)中出血量少于對照組，手術(shù)時間短于對照組，淋巴結(jié)清掃數(shù)量多于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組患者術(shù)后排氣時間、進(jìn)食時間、住院時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者的術(shù)中情況及術(shù)后臨床指標(biāo)比較

2.2并發(fā)癥發(fā)生率觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.3預(yù)后效果觀察組剔除脫落病例1例，總生存率為96.55%(28/29)、無瘤生存率為93.10%(27/29)；對照組剔除脫落病例2例，總生存率為89.29%(25/28)、無瘤生存率為85.71%(24/28)。差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.308、0.228，P=0.579、0.633)。

3 討論

右半結(jié)腸癌屬于消化道惡性腫瘤，D3淋巴結(jié)清掃加CME右半結(jié)腸癌根治術(shù)的實施，極大改善了患者的預(yù)后效果。隨著腹腔鏡手術(shù)的普及開展，腹腔鏡D3淋巴結(jié)清掃加CME右半結(jié)腸癌根治術(shù)因具有創(chuàng)傷小、可準(zhǔn)確進(jìn)入解剖結(jié)構(gòu)層面、規(guī)范結(jié)扎系膜根部血管和進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，以及并發(fā)癥少、患者康復(fù)時間短等優(yōu)勢，已成為目前治療右半結(jié)腸癌的主要手段[7-9]。由于腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)需處理的血管繁多，解剖層次復(fù)雜，又涉及輸尿管、胰腺、十二指腸等多個重要器官和組織，因此選擇合適的手術(shù)入路，對高質(zhì)量完成D3淋巴結(jié)清掃加CME右半結(jié)腸癌根治術(shù)尤為重要[10]。

傳統(tǒng)中間入路是優(yōu)先處理、離斷血管，并由下而上沿腸系膜上靜脈外科干分離出各個動、靜脈分支，符合“No touch”原則，有利于處理解剖變異的血管。但在尋找Toldt間隙時，需從回結(jié)腸血管的下方切開系膜，可導(dǎo)致進(jìn)入錯誤的層面而影響手術(shù)操作。故對術(shù)野暴露和解剖層面的識別水平要求較高，需術(shù)者及其團(tuán)隊經(jīng)過較長的學(xué)習(xí)曲線才可熟練掌握[11]。尾側(cè)入路的優(yōu)勢為，由后腹膜與右側(cè)腸系膜根部間的交界處進(jìn)入，便于進(jìn)入正確的層面，有利于保持系膜的完整性和避免損傷腹膜后器官。但在側(cè)腹膜及血管根部處系膜未打開的情況下，進(jìn)入胰十二指腸前間隙，由于手術(shù)操作空間有限而易引發(fā)Henle干出血，給手術(shù)造成困難。腹腔鏡尾側(cè)中間聯(lián)合入路行D3淋巴結(jié)清掃加CME右半結(jié)腸癌根治術(shù)集尾側(cè)入路和中間入路的優(yōu)勢于一體，既可發(fā)揮尾側(cè)入路易進(jìn)入正確解剖層面，操作流暢的優(yōu)勢，又突出了中間入路便于處理血管的長處[12]。

本研究回顧性分析了近年來我院普外科行腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)患者的臨床資料。對腹腔鏡尾側(cè)中間聯(lián)合入路和傳統(tǒng)中間入路右半結(jié)腸癌根治術(shù)的臨床效果進(jìn)行比較。結(jié)果顯示，2種入路患者的術(shù)后排氣時間、進(jìn)食時間、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間，以及隨訪12個月期間的總生存率和無瘤生存率等指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。但行腹腔鏡尾側(cè)中間聯(lián)合入路患者的術(shù)中出血量較傳統(tǒng)中間入路少，手術(shù)時間較傳統(tǒng)中間入路短，淋巴結(jié)清掃數(shù)量較傳統(tǒng)中間入路多，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。充分表明腹腔鏡尾側(cè)中間聯(lián)合入路的良好效果及可行性。分析原因在于：(1)尾側(cè)入路先拓展Toldt間隙，具備一個無血管層面，在助手牽引下可清晰顯露術(shù)野便于分離。有助于避免傳統(tǒng)中間入路術(shù)中在擴(kuò)展Toldt間隙時損傷腹膜后臟器，并可精準(zhǔn)辨認(rèn)變異的血管和控制出血。(2)尾側(cè)入路不但易于進(jìn)入并擴(kuò)展Toldt間隙使系膜“頁片化”，便于采取中間翻頁式清掃；而且因血管后方空虛、腸系膜松弛，故利于血管裸化和結(jié)扎、淋巴結(jié)清掃，以及縮短手術(shù)時間。(3)腹部血管存在單支、雙支或多支，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜。尾側(cè)中間聯(lián)合入路因能準(zhǔn)確進(jìn)入和游離Toldt間隙，不但因血管暴露更充分利于控制出血，而且對胰頭、十二指腸等臟器和組織的保護(hù)性好，安全性高。(4)尾側(cè)中間聯(lián)合入路可利用“雙面夾擊”與橫結(jié)腸后間隙、右結(jié)腸后間隙貫通，能確保CME質(zhì)量，淋巴結(jié)清掃更徹底，故利于提升預(yù)后效果[13]。

綜上所述，腹腔鏡尾側(cè)中間聯(lián)合入路右半結(jié)腸癌根治術(shù)患者的術(shù)后排氣時間、進(jìn)食時間、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率，以及術(shù)后隨訪12個月期間的總生存率、無瘤生存率等指標(biāo)，與傳統(tǒng)中間入路差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；但其具有手術(shù)時間短、手術(shù)創(chuàng)傷輕、淋巴結(jié)清掃數(shù)多等優(yōu)勢。該結(jié)論仍需進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對照研究等予以證實。