劉猛

鄭州人民醫(yī)院普通外科 鄭州 450000

混合痔是臨床常見的肛腸疾病，我國的發(fā)病率為51.56%[1]。外科手術(shù)是目前治療混合痔的主要方法。傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)效果可靠，但患者術(shù)后疼痛較為劇烈，開放的創(chuàng)面愈合較長，而且因肛墊組織、肛管及齒狀線受到不同程度的損害易產(chǎn)生較多并發(fā)癥[2-3]。自動(dòng)痔套扎術(shù)(Ruiyun Procedure for Hemorrhoids,RPH)操作簡單易行，術(shù)后基本無疼痛，具有療效肯定和患者滿意度高等優(yōu)勢(shì)[4]。吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(Procedure for Prolapse and Hemorrhoids,PPH)以術(shù)后無痛、方法簡單、無肛門失禁的風(fēng)險(xiǎn)而廣泛應(yīng)用于臨床[5]。但RPH和 PPH均未對(duì)混合痔的外痔部分直接進(jìn)行干預(yù)，故均存在一定的局限性?；诖?，我們開展本項(xiàng)前瞻性研究，以探討RPH與PPH聯(lián)合外痔切除術(shù)治療混合痔的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，納入2020-01—2021-07于我院普通外科行手術(shù)治療的混合痔患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《痔臨床診治指南》中混合痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。(2)無肛門直腸手術(shù)史，肛門形態(tài)及功能正常。(3)患者依從性好，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重心肺功能障礙、免疫缺陷、凝血功能異常，以及其他直腸肛管疾病者。(2)臨床及隨訪資料不全者。(3)妊娠期、哺乳期婦女。根據(jù)不同手術(shù)方法將患者分為RPH聯(lián)合外痔切除術(shù)組(RPH組)和PPH聯(lián)合外痔切除術(shù)組(PPH組)。

1.2手術(shù)方法RPH聯(lián)合外痔切除術(shù)：麻醉后取側(cè)臥位，常規(guī)消毒、鋪巾、擴(kuò)肛。置入肛門擴(kuò)張器，探查內(nèi)痔痔核的位置、大小。齒狀線上0.5 cm處確定套扎內(nèi)痔位點(diǎn)，將自動(dòng)彈力線套扎器的負(fù)壓吸引接頭與負(fù)壓系統(tǒng)連接。槍管對(duì)準(zhǔn)痔核基底部，關(guān)閉負(fù)壓釋放開關(guān)，利用負(fù)壓將目標(biāo)痔核吸入槍管內(nèi)。當(dāng)負(fù)壓值到達(dá)0.08～0.10 MPa時(shí)，轉(zhuǎn)動(dòng)棘輪，釋放并收緊彈力線。打開負(fù)壓釋放開關(guān)，釋放被套扎組織。距套扎組織基底部4～5 mm剪斷彈力線。距此套扎位點(diǎn)上方1～2 cm處套扎痔上黏膜組織。同法套扎其他點(diǎn)位的內(nèi)痔及痔上黏膜組織。同一水平面套扎位點(diǎn)<3個(gè)。提起外痔，于其基底部作“V”形皮下切開，鈍性剝離、切除肛白線以下外痔部分，嚴(yán)密止血。環(huán)形保留肛白線與齒狀線之間肛管移行上皮組織(anal transitional zone，ATZ)，肛管內(nèi)置入凡士林紗布?jí)浩戎寡?。PPH組：麻醉后取俯臥折刀位，常規(guī)消毒、鋪巾、擴(kuò)肛。置入肛門擴(kuò)張器并固定于肛周。于齒狀線上約3～5 cm處用2-0滑線分別作雙環(huán)狀平行黏膜下荷包縫合。置入PPH吻合器，收緊荷包，持續(xù)牽引下旋緊、擊發(fā)吻合器后退出。檢查吻合口，局部出血給予“8”字縫扎止血。外痔切除方法同RPH組。

1.3觀察指標(biāo)及效果評(píng)價(jià)(1)圍術(shù)期指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，以及術(shù)后視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分(0分為無痛，10分為劇痛。分值越高，表示疼痛越劇烈)[7]、住院時(shí)間、住院總費(fèi)用和創(chuàng)面愈合時(shí)間(以創(chuàng)面完全上皮化為準(zhǔn))。(2)術(shù)后并發(fā)癥：出血、尿潴留，以及肛門墜脹(0分為無墜脹，3分為難以忍受墜脹)、感覺性排便失禁(0分為無失禁，3分為有失禁)[8]。(3)術(shù)后隨訪3個(gè)月，依據(jù)參考文獻(xiàn)[9]評(píng)價(jià)療效。治愈：痔核完全消失或萎縮，臨床癥狀消失。顯效：痔核萎縮或基本消失，臨床癥狀明顯改善。無效：未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)或加重。總有效率=(治愈+顯效)例數(shù)/例數(shù)×100%。采用 Wexner 肛門功能量表評(píng)價(jià)肛門功能[10]：含成形便、稀便、排氣、需襯墊、生活方式改變5個(gè)維度，每項(xiàng)0～4分，總分20分。分值越高，表示肛門功能越差。

2 結(jié)果

2.1患者的基線資料研究周期內(nèi)共納入符合納排標(biāo)準(zhǔn)的患者100例，每組50例。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2圍術(shù)期指標(biāo)RPH組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間均短(少)于PPH組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組患者的住院總費(fèi)用差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者的圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.3術(shù)后VAS評(píng)分、并發(fā)癥、創(chuàng)面愈合時(shí)間2組均未發(fā)生肛門墜脹、感覺性排便失禁等并發(fā)癥。2組患者術(shù)后的VAS評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生率，以及創(chuàng)面愈合時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)后VAS評(píng)分、并發(fā)癥、創(chuàng)面愈合時(shí)間比較

2.4治療效果術(shù)后3個(gè)月時(shí)，2組患者的總有效率均為100%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者療效比較

2.5肛門功能術(shù)后隨訪3個(gè)月，2組均無復(fù)發(fā)病例。除需襯墊外，2組患者術(shù)后肛門功能的其他指標(biāo)評(píng)分和總體評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組患者術(shù)后肛門功能比較分)

3 討論

痔是肛腸外科的常見病和多發(fā)病，其病因尚未完全明確，主要有肛墊下移學(xué)說、靜脈曲張學(xué)說。外痔主要表現(xiàn)為肛門不適、潮濕不潔，時(shí)有瘙癢，血栓性外痔者可伴有肛門劇痛。出血和脫出是內(nèi)痔的主要臨床表現(xiàn)，根據(jù)出血和脫出程度可分為Ⅰ～Ⅳ度。內(nèi)痔發(fā)展到Ⅲ～Ⅳ度時(shí)便形成混合痔，表現(xiàn)為內(nèi)痔和外痔的癥狀同時(shí)存在。由于混合痔可發(fā)展為環(huán)狀痔、嵌頓性痔或絞窄性痔，故應(yīng)給予手術(shù)治療，以減輕或解除癥狀，并盡量采取保護(hù)肛管直腸正常功能的微創(chuàng)術(shù)式。

PPH、RPH均是根據(jù)肛墊下移學(xué)說、靜脈曲張學(xué)說設(shè)計(jì)的兩種微創(chuàng)術(shù)式。PPH通過環(huán)形切除齒狀線上方3～5 cm的直腸黏膜及部分黏膜下層組織，上提并固定下移的肛墊；同時(shí)又阻斷了局部動(dòng)靜脈血流，減少痔核血供，使痔核逐漸萎縮，故具有無痛、方法簡單、無肛門失禁風(fēng)險(xiǎn)等優(yōu)勢(shì)。但有研究發(fā)現(xiàn)，PPH術(shù)后再手術(shù)率高達(dá)11%，而且術(shù)后直腸黏膜上吻合口的瘢痕，可使部分患者有肛管直腸不適感及排便感覺異常等[10-11]。RPH通過“痔基底套扎法”與“痔上黏膜套扎法”聯(lián)合模式，使痔核缺血、壞死、脫落；同時(shí)使黏膜皺縮、局部產(chǎn)生無菌性炎癥固定周圍組織，而起到斷流及上提肛墊的作用。但RPH主要適用于Ⅰ～Ⅲ度的內(nèi)痔，而且同PPH一樣，很多外痔并不能因?yàn)檠┑淖钄喽?，因此在處理混合痔的外痔部分上均存在一定的局限性?/p>

ATZ是高度特異化的感覺神經(jīng)終末組織帶，其內(nèi)的感覺神經(jīng)末梢非常豐富，當(dāng)糞便到達(dá)肛管后，刺激ATZ感受器，引發(fā)排便。其功能不僅產(chǎn)生便意，而且對(duì)直腸內(nèi)容物性質(zhì)有較精細(xì)的辨別能力[12-13]。當(dāng)ATZ上皮損傷過多，便會(huì)出現(xiàn)不同程度的肛門控便功能障礙，尤其是對(duì)液體內(nèi)容物的控制，可導(dǎo)致感覺性大便失禁。

本研究探討了RPH與PPH聯(lián)合外痔切除術(shù)治療混合痔的臨床效果。結(jié)果顯示，2組患者的住院總費(fèi)用、并發(fā)癥發(fā)生率，創(chuàng)面愈合時(shí)間，以及末次隨訪時(shí)的總有效率和Wexner 肛門功能量表評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但RPH組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，以及術(shù)后住院時(shí)間均優(yōu)于PPH組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析其原因?yàn)椋?1)RPH僅對(duì)痔核及部分痔核上的黏膜組織進(jìn)行套扎，操作簡單，用時(shí)較少，對(duì)局部黏膜組織創(chuàng)傷較小。(2)2組均完整保留了環(huán)形ATZ，均有利于保護(hù)肛門精細(xì)功能，故均不會(huì)影響肛門的控便功能[14]。

綜上所述，RPH與PPH聯(lián)合外痔切除術(shù)治療混合痔在安全性、可行性，以及效果和肛門功能方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中RPH聯(lián)合外痔切除術(shù)具有手術(shù)用時(shí)少、術(shù)中出血量小，以及術(shù)后住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)。但仍需更大樣本量的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究予以證實(shí)。