戚發(fā)田 戚鵬飛 崔勇

河南商城縣人民醫(yī)院普通外科 商城 465350

慢性膽囊炎是膽囊持續(xù)的、反復(fù)發(fā)作的炎癥過(guò)程，90%以上的患者因膽囊結(jié)石引發(fā)，其主要病理特點(diǎn)是膽囊壁增厚和瘢痕化，并與周圍組織或器官形成不同程度的粘連，而且與膽囊癌的發(fā)生密切相關(guān)，因此，一旦確診應(yīng)實(shí)施膽囊切除術(shù)[1-2]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)因具有創(chuàng)傷小、患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，目前已成為膽囊切除的經(jīng)典術(shù)式。但由于慢性結(jié)石性膽囊炎的病理特點(diǎn)，出血、膽漏、膽道損傷仍是LC術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥[3-4]。有研究認(rèn)為，并發(fā)癥的發(fā)生與膽囊三角入路方式有關(guān)[5-6]?；诖耍狙芯繑M通過(guò)病例分析，以探討膽囊后-前三角聯(lián)合入路LC治療慢性結(jié)石性膽囊炎的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2019-06—2021-06我院普通外科行LC治療的慢性結(jié)石性膽囊炎患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、超聲等影像學(xué)檢查確診[7]，并經(jīng)手術(shù)及術(shù)后病理學(xué)檢查證實(shí)。(2)均由同一組醫(yī)生成功完成本研究中的相關(guān)手術(shù)。(3)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有肝內(nèi)膽管結(jié)石、惡性腫瘤、血液及免疫系統(tǒng)疾病、重要器官功能異常等患者。(2)有上腹部重大手術(shù)史，近期免疫抑制劑治療史的患者。(3)妊娠期、哺乳期患者。本研究共納入符合上述標(biāo)準(zhǔn)的137例患者，根據(jù)不同LC入路分為膽囊后-前三角聯(lián)合入路組(聯(lián)合組，68例)和膽囊前三角入路組(對(duì)照組，69例)。2組患者的基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1?；颊呔炇鹬橥鈺?。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法聯(lián)合組經(jīng)膽囊后-前三角聯(lián)合入路實(shí)施LC[8-9]：氣管插管全麻，取頭高足低左傾30°體位。建立CO2氣腹，常規(guī)4孔法，置入腔鏡手術(shù)器械，分離膽囊與周圍組織的粘連。(1)向左上方牽拉膽囊底以顯露膽囊后三角，緊靠膽囊壺腹處用電凝鉤背側(cè)切開(kāi)膽囊頸部的漿膜層，勾起后切開(kāi)膽囊后三角漿膜。向膽囊后側(cè)遠(yuǎn)離膽(肝)總管，以分離鉗仔細(xì)輕柔向下鈍性分離膽囊后三角脂肪結(jié)締組織，游離出膽囊管，以紗條懸吊。采用吸引器應(yīng)用抽吸、推離法去除膽囊動(dòng)脈兩側(cè)間隙中的大部分脂肪結(jié)締組織，以顯露出膽囊動(dòng)脈的輪廓。(2)向右上方牽拉膽囊底以顯露膽囊前三角，向上、下解剖和分離以顯露膽(肝)總管，再向后分離與膽囊后三角匯合。確認(rèn)“三管一壺腹”的結(jié)構(gòu)及相互關(guān)系無(wú)誤后，常規(guī)處理膽囊動(dòng)脈和膽囊管，切除膽囊。對(duì)照組經(jīng)膽囊前三角入路實(shí)施LC術(shù)，具體手術(shù)方法參考文獻(xiàn)[10]。

1.3觀察指標(biāo)(1)圍術(shù)期指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量，以及術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間和住院時(shí)間。(2)炎癥指標(biāo)：術(shù)前、術(shù)后第1天清晨抽取患者的空腹靜脈血5 mL，3 000 r/min離心15 min，取血清。使用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶(NE)。(3)并發(fā)癥：出血、膽漏、膽道損傷。

2 結(jié)果

2.1圍術(shù)期指標(biāo)聯(lián)合組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中失血量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2并發(fā)癥聯(lián)合組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.3炎癥指標(biāo)術(shù)前2組患者的各項(xiàng)炎癥指標(biāo)水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后2組患者的各項(xiàng)炎癥指標(biāo)水平均較術(shù)前升高，但聯(lián)合組的各項(xiàng)炎癥指標(biāo)水平均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者手術(shù)前后的炎癥指標(biāo)比較

3 討論

膽囊結(jié)石是肝膽外科的常見(jiàn)病，多數(shù)患者無(wú)典型臨床癥狀。當(dāng)嵌頓于膽囊頸管的結(jié)石損傷受壓黏膜，在膽汁瘀滯的基礎(chǔ)上發(fā)生細(xì)菌感染時(shí)，便引起急性結(jié)石性膽囊炎。急性結(jié)石性膽囊炎長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作，可使膽囊與周圍組織或器官發(fā)生粘連，造成膽囊壁增厚和瘢痕化而形成慢性結(jié)石性膽囊炎。不但最終導(dǎo)致膽囊萎縮失去功能，而且極大增加了LC的難度及并發(fā)癥的發(fā)生率[11]。因此為有效避免并發(fā)癥的發(fā)生，利于LC順利實(shí)施和促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，LC的入路及相應(yīng)技巧亦成為L(zhǎng)C醫(yī)生關(guān)注的熱點(diǎn)。經(jīng)膽囊前三角入路、經(jīng)膽囊后三角入路、以Rouvierer溝引導(dǎo)定位技術(shù)、經(jīng)膽囊頸管“H”形解剖入路等均是LC術(shù)中采用的方法[12]。

膽囊前三角由右肝葉臟面下緣、肝總管和膽囊管構(gòu)成，其內(nèi)有膽囊動(dòng)脈穿過(guò)。此區(qū)域一旦因粘連使正常解剖結(jié)構(gòu)或?qū)哟伟l(fā)生改變，則會(huì)影響手術(shù)進(jìn)程及安全性。膽囊后三角由右肝葉臟面、膽囊頸部后壁和膽囊管構(gòu)成，頂部與膽囊前三角相通；其內(nèi)為疏松結(jié)締組織，罕有血管及膽管通過(guò)。故不但容易解剖分離，而且并發(fā)癥地風(fēng)險(xiǎn)較低[13-14]。TNF-α是主要由巨噬細(xì)胞分泌的炎癥因子，可引起細(xì)胞凋亡；CRP是一種急性蛋白，當(dāng)機(jī)體受到損傷或感染時(shí)，其水平會(huì)急劇上升，以清除病原微生物及損傷或凋亡的組織細(xì)胞；此外，NE在機(jī)體炎癥反應(yīng)、組織損傷重構(gòu)等病理過(guò)程中亦具有重要作用。故臨床常將其作為評(píng)估手術(shù)創(chuàng)傷大小的指標(biāo)[15-16]。

本研究對(duì)慢性結(jié)石性膽囊炎患者采取膽囊后-前三角聯(lián)合入路實(shí)施LC，并與膽囊前三角入路進(jìn)行對(duì)照比較。結(jié)果顯示，聯(lián)合組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中失血量少于對(duì)照組。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和各項(xiàng)炎癥指標(biāo)水平均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。充分表明了經(jīng)膽囊后-前三角聯(lián)合入路實(shí)施LC的良好效果。其優(yōu)勢(shì)在于：(1)膽囊后三角位置相對(duì)固定，其內(nèi)為血管及膽管出現(xiàn)概率較小的疏松結(jié)締組織，易于解剖分離而增加手術(shù)操作空間，有助于減少出血量、降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并可縮短手術(shù)和術(shù)后住院時(shí)間。(2)從膽囊后三角開(kāi)始分離解剖，有利于發(fā)現(xiàn)迷走或變異的血管及膽管，加之聯(lián)合膽囊前三角進(jìn)行分離解剖，可最大限度避免或減少副損傷的發(fā)生。(3)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，易于掌握，對(duì)機(jī)體炎癥因子的影響小，故患者術(shù)后恢復(fù)快，便于在臨床推廣。

綜上所述，與膽囊前三角入路比較，膽囊后-前三角聯(lián)合入路LC術(shù)治療慢性結(jié)石性膽囊炎，手術(shù)用時(shí)和術(shù)中出血量少，對(duì)機(jī)體的炎性應(yīng)激反應(yīng)影響小，有利于降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。