劉恒鑫

河南社旗縣人民醫(yī)院骨外二科 社旗 473300

膝關節(jié)軟骨損傷又稱為膝關節(jié)軟骨退行性病變，是一種常見的慢性關節(jié)疾病，主要是因為機械性和生物學因素相互作用所致。早期在患者活動時會感到輕微疼痛，之后可逐漸加劇，并可出現(xiàn)關節(jié)僵直、腫大、無力，以及活動障礙；同時可伴有關節(jié)內出血等。嚴重影響了患者的身心健康和生活質量[1-2]。關節(jié)鏡微骨折術和骨軟骨鑲嵌移植術均是臨床治療膝關節(jié)軟骨損傷的微創(chuàng)術式，本研究擬通過病例對照分析，以探討關節(jié)鏡骨軟骨鑲嵌移植術治療膝關節(jié)軟骨損傷的安全性和效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2017-06—2021-06我院骨外二科行關節(jié)鏡手術的膝關節(jié)軟骨損傷患者的臨床資料。納入標準：(1)均根據(jù)病史、癥狀和體征、實驗室檢查，以及X線攝片或膝關節(jié)鏡檢查確診。(2)軟骨受損面積 1～5 cm2。(3)伴有關節(jié)紅腫和滯重感。排除標準：(1)伴有心、肝、腎等重要器官功能不全，以及凝血功能異常。(2)膝關節(jié)內翻或外翻>5°。伴有韌帶撕裂和關節(jié)不穩(wěn)定癥狀。(3)近期內接受過膝關節(jié)手術。本研究共納入符合上述標準的膝關節(jié)軟骨損傷患者96例。依據(jù)不同手術方法分為骨軟骨鑲嵌移植術組(鑲嵌移植組)和微骨折術組，各48例。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。患者知情并簽署同意書。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法常規(guī)放置止血帶，使用膝關節(jié)鏡進行檢查并評分。若伴有半月板損傷，則需實施半月板成形術，并確定關節(jié)軟骨損傷改良分型是否與MRI檢查結果相同，隨后清理不平穩(wěn)的軟骨塊直到軟骨下骨。將軟骨緣磨成形，測量軟骨受損部位，并計算出其面積。術后6周實施被動膝關節(jié)活動、抬腿等功能鍛煉、助行器行走、腳尖觸地，逐漸增加負重，并實施膝關節(jié)活動。術后8周開始負重。術后12周即可參與體育運動。鑲嵌移植組：采用骨軟骨移植機器施術：經髕旁切口進入，依據(jù)關節(jié)軟骨受損的部位和面積，挑選直徑約4.5、5.5、6.5 mm的取材管，在關節(jié)軟骨受損部位垂直制作骨槽，深度保證在軟骨下骨約13 mm處。隨后順時針旋轉90°，再逆時針旋轉90°，取出取材管和骨芯。利用相同直徑的取材管和方式，在股骨髁邊緣非負重部位采取圓柱形自體骨軟骨，深度保證在15 mm左右，并利用擠芯器和打壓器，將供應區(qū)域的自體骨軟骨塊移植到軟骨受損部位的骨槽內。最后將軟骨受損部位取出的骨芯回植入供應區(qū)域骨槽，按照軟骨受損面積的大小，實施多次鉆孔取骨軟骨柱移植，受區(qū)骨軟骨柱因與周圍軟骨表面平齊，受區(qū)骨孔間因間隔1～2 mm，便于移植后自體骨軟骨塊的密合固定。微骨折術組：關節(jié)鏡下每隔3 mm左右在軟骨下骨板上鉆孔，在進行微骨折過程內，終止關節(jié)腔灌注，以方便檢測骨髓與血液從鉆孔隙內流出。如出現(xiàn)骨髓或血液從孔內流出，表示鉆孔隙深度充分。

1.3觀察指標(1)并發(fā)癥發(fā)生率。(2)使用Tegner膝關節(jié)運動評分表評價2組患者手術前后的運動能力：總計10分。分值越高，表示膝關節(jié)功能越好。(3)使用Lysholm膝關節(jié)評分表評估2組患者手術前后的膝關節(jié)功能：含爬樓梯(10分)、不穩(wěn)定(25分)、疼痛(25分)、紅腫(10分)。分值越高，表示膝關節(jié)功能越好。

2 結果

2.1并發(fā)癥與運動能力術后隨訪3個月期間2組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術前2組患者的運動能力評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；末次隨訪時2組患者的運動能力評分均較術前顯著改善，其中鑲嵌移植組患者的運動能力評分高于微骨折術組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者的并發(fā)癥發(fā)生率和運動能力比較

2.2膝關節(jié)功能術后3個月2組患者的膝關節(jié)功能均較術前改善，其中鑲嵌移植組的改善效果優(yōu)于微骨折術組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者的膝關節(jié)功能比較分)

3 討論

膝關節(jié)軟骨是一種覆蓋在膝關節(jié)骨面的組織，可以減少關節(jié)相鄰骨面的摩擦，起到緩沖運動傷害的作用。膝關節(jié)軟骨損傷多發(fā)生在青年人群，其發(fā)病機制與突然跌倒、外力擠壓、遭受打擊等密切相關。臨床主要特征為關節(jié)紅腫、疼痛、肌肉萎縮等。在膝關節(jié)軟骨損傷的初期患者即感到強烈的疼痛，并逐漸加重；繼之逐漸發(fā)生膝關節(jié)組織和韌帶粘連、局部肌肉攣縮，以及肌肉萎縮，使關節(jié)無法進行精細活動，甚至喪失部分或全部的活動能力；后期則出現(xiàn)關節(jié)變形。給患者及其家屬帶來沉重的經濟負擔和心理壓力[3-5]。手術是治療膝關節(jié)軟骨損傷患者的有效手段，關節(jié)鏡微骨折術和骨軟骨鑲嵌移植術是臨床常用的兩種術式。

關節(jié)鏡微骨折術利用組織再生提供富足的環(huán)境，通過患者自身修復加強軟骨的附面，將軟骨受損部位移除，并建立平滑堅固的修復組織以替代軟骨。其手術方式簡單便捷，可有效改善患者的關節(jié)功能，緩解疼痛癥狀，提升生活質量，是一種安全有效的術式。其主要不足是不適于老年人或肥胖的患者。關節(jié)鏡骨軟骨鑲嵌移植術是于非負重區(qū)域的軟骨面取骨，然后移植、填充在軟骨損傷部位，主要適用于局限性軟骨殘缺。其優(yōu)勢有：(1)創(chuàng)傷小、感染風險低，有利于患者進行早期鍛煉[6-7]。(2)可保證供體與受區(qū)的軟骨下骨融合，促使移植后的軟骨盡快恢復血供。(3)取材簡單方便，可保持移植骨塊的穩(wěn)定和強度，有效維持關節(jié)軟骨的完整，避免再次手術創(chuàng)傷。(4)移植物與受區(qū)能緊密嵌合，避免成為游離體，有利于促進患者康復[8-10]。

本研究通過病例對照分析，比較了關節(jié)鏡骨軟骨鑲嵌移植術與微骨折術治療膝關節(jié)軟骨損傷的安全性和效果。結果顯示，雖然2組術后隨訪3個月期間的并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義；但末次隨訪時鑲嵌移植組患者的運動能力評分高于微骨折術組，患者爬樓梯、疼痛、不穩(wěn)定、紅腫等生活質量分值高于微骨折術組，差異均有統(tǒng)計學意義。分析其原因在于[11-13]：(1)利用自身骨軟骨鑲嵌移植，提供軟骨組織和細胞外基質恢復受損軟骨，可有效防止發(fā)生免疫排斥反應，其穩(wěn)定性更高，存活時間更長，可以維持軟骨下板的結構完整，進而避免出現(xiàn)各類并發(fā)癥。(2)能準確掌控鉆孔深度，可降低發(fā)生感染的風險。(3)手術創(chuàng)傷小，可盡快建立新的軟骨下骨支柱，恢復鼓面的平整、完整和關節(jié)的穩(wěn)定性，保證了正常的組織生物學能力，患者可早期進行康復鍛煉，有助于恢復運動能力和膝關節(jié)功能[14-15]。

綜上所述，骨軟骨鑲嵌移植術與微骨折術均是治療膝關節(jié)軟骨損傷患者的有效手術方式，但骨軟骨鑲嵌移植術在提高膝關節(jié)功能和運動能力方面的效果更為顯著。