齊旭光

河南上蔡縣人民醫(yī)院普外一科 上蔡 463000

結節(jié)性甲狀腺腫(nodular goiter，NG)和甲狀腺腺瘤是臨床最常見的甲狀腺良性結節(jié)[1-2]?；贜G和甲狀腺腺瘤均有一定的繼發(fā)甲亢和惡變的可能，故手術是最常用的治療手段，而患側腺葉切除術是主要的術式。為避免或減輕頸部手術切口瘢痕對患者美容的影響，臨床有經胸前、腋窩、鎖骨下、口腔前庭切口入路腔鏡手術，頸前低位小切口手術，以及腔鏡輔助頸前低位小切口手術等[3-4]。本研究擬通過病例對照分析，以探討腔鏡輔助頸前低位小切口腺葉切除術的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2019-08—2021-06我院甲乳外科行腺葉切除術的93例甲狀腺良性結節(jié)患者的臨床資料。納入標準：(1)均依據術前超聲檢查或細針穿刺活檢，以及術后常規(guī)病理學檢查確診為單側NG和甲狀腺腺瘤；并具備相關手術指征[5]。(2)均由同一組醫(yī)生成功完成相關手術。(3)無精神疾病史，交流和認知功能正常。排除標準：(1)有頸部手術史、放化療史，以及瘢痕體質的患者。(2)有嚴重肝腎功能不全、凝血功能異常、免疫性疾病，以及糖尿病、高血壓、冠心病患者。(3)妊娠期或哺乳期患者。根據不同手術方法分為腔鏡輔助頸前低位小切口組(觀察組，47例)和頸前低位小切口手術組(對照組，46例)。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1?；颊呔炇鹬橥鈺?/p>

表1 2組患者的基線資料比較

1.2手術方法氣管插管全麻，患者取仰臥位，肩部適當墊高，充分顯露頸前區(qū)，常規(guī)消毒、鋪巾。于胸骨上切跡處沿皮橫紋作2 cm橫弧形切口。觀察組實施腔鏡輔助頸前低位小切口腺葉切除術：在頸闊肌后方的疏松結締組織中游離皮瓣后縫線懸吊牽開。打開頸白線，以示指鈍性在甲狀腺內外被膜間的疏松結締組織中分離出患側甲狀腺腺葉作為腔鏡操作空間，置入3 mm腔鏡。腔鏡輔助下以超聲刀在氣管前切斷甲狀腺峽部。用抓鉗將患側腺葉向對側牽引，腔鏡輔助下采用囊內技術繼續(xù)在甲狀腺內外被膜間充分游離甲狀腺腺葉。用超聲刀緊貼腺體依次切斷甲狀腺上血管、中靜脈和下血管的終末分支，以避免損傷喉返神經及甲狀旁腺。離斷Berry韌帶,完成病變側腺葉切除術。生理鹽水沖洗術野，留置引流管，退鏡，可吸收線逐層縫閉切口。對照組采用頸前低位小切口完成患側腺葉切除術，手術方法參考文獻[6]。

1.3觀察指標(1)圍術期指標：切口長度、手術時間、術中失血量、術后第1天疼痛視覺模擬評分法(VAS)評分和住院時間。VAS評分為0～10分，0分為無疼痛，10分為劇痛。得分越高，表示疼痛程度越強。(2)應激反應和免疫功能指標：術前及術后第1天檢測血清皮質醇(COR)、促腎上腺皮質激素(ACTH)、超敏-C反應蛋白(hs-CRP)水平，以及CD4+、CD4+/CD8+水平。(3)手術并發(fā)癥：甲狀旁腺功能減退、聲音嘶啞、切口血清腫。(4)患者滿意度：隨訪3個月時，采用我科自行設計的問卷調查表，從美容效果、治療效果、服務態(tài)度和醫(yī)護質量4個維度進行評估，共100分。90～100分為非常滿意，80～89分為滿意，70～79分為可，<70分為不滿意?？倽M意度=(非常滿意+滿意)例數/總例數×100.00%。

2 結果

2.1圍術期指標觀察組患者的圍術期各項指標均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者圍術期指標比較

2.2應激反應指標術前2組患者的COR、ACTH、hs-CRP水平差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后2組患者的COR、ACTH、hs-CRP水平均較術前升高，但觀察組的水平均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者干預前后的COR、ACTH、hs-CRP水平比較

2.3免疫功能指標術前2組患者的CD4+、CD4+/CD8+水平差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后2組患者的CD4+、CD4+/CD8+水平均較術前降低，但觀察組的CD4+、CD4+/CD8+水平高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者干預前后的CD4+、CD4+/CD8+水平比較

2.4并發(fā)癥和患者滿意度2組患者均未發(fā)生甲狀旁腺功能減退。觀察組術后發(fā)生聲音嘶啞1例，切口血清腫1例；對照組分別為3例和2例。均經對癥處理后恢復正常。2組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后隨訪3個月時，觀察組患者的總滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者的并發(fā)癥和滿意度比較[n(%)]

3 討論

隨著超聲檢查對甲狀腺結節(jié)進行TI-RIDS分級和彈性成像評分評價，甲狀腺良性結節(jié)的發(fā)生率隨之升高，需要手術干預的甲狀腺良性結節(jié)的患者也呈升高趨勢[7-8]。傳統(tǒng)甲狀腺手術需經患者頸部裸露區(qū)切口實施手術，不僅創(chuàng)傷較大，而且切口較長，切口愈合后瘢痕明顯而影響患者的容貌，尤其不符合現(xiàn)代女性對美容效果的需求。隨著腔鏡技術的普及、發(fā)展，經胸前、腋窩、鎖骨下切口等入路實施腔鏡甲狀腺手術，因切口較小且愈合后瘢痕被衣服遮擋而受到愛美患者的青睞。但部分學者認為，該術式需在胸前及頸前建立長而大的操作隧道和手術操作空間，其創(chuàng)傷并不小于傳統(tǒng)頸前切口手術，故只能稱為頸部無瘢痕手術[9]。基于此，臨床開展了頸前低位小切口手術、經頸前低位單孔腔鏡手術(Miccoli)，以及腔鏡輔助頸前低位小切口手術，旨在盡量減小手術創(chuàng)傷的前提下，最大限度減輕手術切口瘢痕對患者美容的影響。

Miccoli不需要在胸前建立較長的操作隧道，雖然符合微創(chuàng)理念，但受手術器械相互間“筷子效應”的影響和手術操作空間不充分的限制，無疑增加了手術難度[10]。頸前低位小切口的手術切口距術野較遠，在無腔鏡輔助情況下，由于難于對整個甲狀腺腺葉進行探查和精準進行手術操作，故往往只能實施良性結節(jié)的切除術，而且發(fā)生并發(fā)癥的風險較高[11-12]。本研究通過病例對照分析，比較了腔鏡輔助頸前低位小切口與頸前低位小切口腺葉切除術治療甲狀腺良性結節(jié)的臨床效果，結果顯示，觀察組的切口長度、手術時間、術中失血量、術后VAS評分、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率、患者的滿意度等指標，均顯著優(yōu)于對照組；術后應激反應指標均低于對照組，免疫功能指標均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義。與有關研究的結果一致[13-14]。充分顯示了腔鏡輔助頸前低位小切口腺葉切除術治療甲狀腺良性結節(jié)的良好效果及可行性。分析其原因在于：腔鏡輔助下通過胸骨上切跡2 cm的橫弧形切口施術，集頸前低位小切口和Miccoli手術的優(yōu)勢于一體，對機體的應激反應和免疫功能影響較小，基本達到了在盡量減小手術創(chuàng)傷的前提下，最大限度減輕手術切口瘢痕對患者美容影響的目的。

綜上所述，與頸前低位小切口比較，腔鏡輔助頸前低位小切口腺葉切除術治療甲狀腺良性結節(jié)，具有切口小、手術時間短、術中失血量少、術后疼痛輕、患者恢復快，以及對應激反應指標和免疫功能影響小等優(yōu)勢，并有利于降低并發(fā)癥風險和提升患者的滿意度。