劉浩 閆亮

鄭州大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科一病區(qū) 鄭州 450052

胡桃夾綜合征(nutcracker syndrome，NCS),是指腹主動脈(AA)與腸系膜上動脈(SMA)間的左腎靜脈(LRV)在匯入下腔靜脈時，由于AA與SMA間的夾角減小受到擠壓，靜脈血液回流受阻，引起LRV內壓增高所產生的一系列臨床癥候群，包括反復血尿、直立性蛋白尿、左側腰腹部疼痛不適，以及左生殖靜脈曲張等。多見于瘦長體形的青春期人群[1]。青少年男性NCS患者多繼發(fā)左精索靜脈曲張。LRV外支架固定術是有效的治療手段[2]，可采用開放手術或腔鏡手術，亦可聯(lián)合左精索靜脈高位結扎術。本研究通過病例對照分析，以探討不同術式的治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2016-08—2021-08于我院行LRV外支架固定術的60例NCS繼發(fā)左精索靜脈曲張的青少年患者的臨床資料。納入標準：(1)患者的病史、臨床表現(xiàn)、LRV彩超和泌尿系CTA檢查結果均符合NCS的診斷標準[3]。并經彩超檢查確診為左精索靜脈曲張，精索靜脈擴張?zhí)幾畲髢葟骄?2.0 mm。(2)尿常規(guī)提示尿隱血陽性(++～+++)、尿蛋白陽性(++～+++)。(3)精液分析檢查提示精子活動率(A級+B級精子比率)<50%。排除標準：(1)引起血尿及蛋白尿的其他泌尿系統(tǒng)疾病，心腦血管等系統(tǒng)疾病。(2)其他原因引起的精索靜脈曲張。(3)隨訪過程中失聯(lián)的患者。根據不同手術方案其分為3組，每組20例。A組行腔鏡手術聯(lián)合左精索靜脈高位結扎術，B組行腔鏡手術聯(lián)合開放左精索靜脈高位結扎術，C組單純行腔鏡LRV外支架固定術。3組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1?；颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺?/p>

表1 3組患者的基線資料比較

1.2方法3組均行腔鏡LRV外支架固定術：全麻，先取右側臥位，腔鏡下將直徑10 mm的人工血管截取合適長度，縱行劈開，套于分離后的LRV外側，調整至合適位置后固定。具體手術方法參考文獻[4]。A組聯(lián)合腔鏡左精索靜脈高位結扎術：改為頭低腳高位，腔鏡下分離左精索靜脈，以7號絲線行高位雙重結扎。B組聯(lián)合開放左精索靜脈高位結扎術：改為仰臥位，采用常規(guī)開放手術分離左精索靜脈，以7號絲線行雙重高位結扎。C組：在人工血管固定成功后，結束手術。術后隨訪1～24個月，平均12個月，定期復查泌尿和生殖系統(tǒng)超聲、尿常規(guī)，以及精液分析。

1.3觀察指標術前及術后的AA與SMA間夾角、尿隱血和尿蛋白陽性例數，以及精子活動率和精索靜脈內徑。

2 結果

2.1NCS治療效果3組手術均獲成功，3組AA與SMA間的夾角均較術前明顯增大，尿隱血及尿蛋白陽性例數均較術前明顯減少，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；但組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組NCS治療效果比較

2.2繼發(fā)性精索靜脈曲張治療效果術后3組患者的精子活動率及精索靜脈內徑均優(yōu)于術前，其中A組患者的上述指標均明顯優(yōu)于B組和C組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 繼發(fā)性精索靜脈曲張治療效果比較

3 討論

NCS又稱LRV壓迫綜合征，多見于瘦長體形者，易發(fā)于青春期。任何導致LRV受壓的因素均可引起NCS[5]，主要有兩種形式，其中最常見的前NCS(即本研究中的類型)是指隨著患者年齡、身高的增長和體形變化, AA與SMA間的夾角不能完全被腸系膜脂肪、淋巴結及腹膜等物質填充，較前減小，經過此夾角的LRV受到擠壓，血液回流受阻，靜脈內壓增高所產生的一系列臨床癥候群，癥狀可隨著年齡增長加重。由于臨床較為少見，故比較容易誤診、漏診。目前主要通過彩色多普勒超聲、泌尿系CTA或MRA等影像學檢查發(fā)現(xiàn)，尚未有統(tǒng)一的診斷標準及管理辦法；大家比較認可的是彩超提示腎門處和受壓處LRV直徑比值>4∶1，受壓處和腎門處LRV血流速度比值>4∶1[6]。有研究指出，在矢狀面測量時，AA與SMA間的夾角<45°時才能診斷；如果角度<35°，則足以明確診斷。Kim等[7]指出，夾角的角度<39°對于檢測癥狀性NCS具有92%的敏感性和89%的特異性。隨著現(xiàn)代影像學技術的發(fā)展，泌尿系CTA相比于彩色多普勒超聲檢查，在夾角的角度測量上更準確，也能更好地反映出LRV受擠壓的程度。

精索靜脈曲張是泌尿外科常見的一種血管疾病，約90%發(fā)生在左側。精索靜脈為男性的生殖腺靜脈，功能為從其相應的睪丸運輸靜脈血至下腔靜脈或其分支。當血液回流受阻時，會導致其異常擴張、伸長和迂曲，從而引起患者睪丸墜脹感及疼痛感、下腹部隱痛不適、精子質量下降，甚至不育等[8-9]。精索靜脈曲張可通過體格檢查及彩色多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)。根據病因可分為原發(fā)性精索靜脈曲張(具體原因尚不明確)和繼發(fā)性精索靜脈曲張。繼發(fā)性精索靜脈曲張的原因主要有NCS、精索靜脈受周圍組織器官或腫瘤壓迫等。隨著臨床相關檢驗及影像學檢查水平的提高，當男性青少年發(fā)現(xiàn)精索靜脈曲張后，推薦進一步完善LRV彩色多普勒超聲[10]及泌尿系CTA或MRA檢查，明確診斷，避免漏診而影響治療。

關于NCS原發(fā)病的治療，國內外尚無統(tǒng)一的標準。目前主要有非手術治療、外科手術治療，以及介入治療等方式[11]。對無癥狀或僅有輕度癥狀的患者，可采取非手術治療，如血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)用于改善直立性蛋白尿，阿司匹林(Asipilin)用于改善腎灌注。介入治療主要是指血管內支架植入術，但患者需要在血管內支架植入后服用抗凝藥物及抗血小板藥物。外科手術治療包括開放手術、腹腔鏡手術等。自Scultetus等[12]于2001年首先報道了腹腔鏡下LRV外支架固定術治療NCS以來，隨著腔鏡技術的發(fā)展，腔鏡手術應用更多、更為廣泛，目前已成為治療NCS的主要術式之一[13]。

NCS引起的繼發(fā)性左精索靜脈曲張(尤其是中、重度曲張)，可進一步導致患者左側睪丸墜痛、精子質量下降，甚至不育等。但目前尚無統(tǒng)一的治療方案，其手術方案亦未達成共識。在原發(fā)疾病治療基礎上，可予以觀察，也可積極手術治療。但對于腔鏡手術治療NCS繼發(fā)左精索靜脈曲張的相關報道較少。

本研究中，3組患者術前均診斷為NCS繼發(fā)左精索靜脈曲張，經不同手術方式的治療和進行定期隨訪觀察后，發(fā)現(xiàn)腔鏡下LRV外支架固定術聯(lián)合左精索靜脈高位結扎術是治療NCS繼發(fā)左精索靜脈曲張的理想方式。其主要優(yōu)勢為：(1)術野清晰，無須阻斷腎動脈，避免了腎再灌注損傷。(2)創(chuàng)傷小、術后恢復快，能有效降低術后并發(fā)癥。不僅增大了AA與SMA間的夾角，使尿隱血及尿蛋白減少或消失，預防腎臟損害；同時治療了繼發(fā)性左側精索靜脈曲張。與傳統(tǒng)開放左精索靜脈高位結扎術和觀察等待比較，對精子質量改善和精索靜脈內徑減小也更明顯。有研究結果顯示，還可顯著降低精索靜脈曲張的復發(fā)率和提高配偶受孕率[10]。

綜上所述，腔鏡下LRV外支架固定術聯(lián)合左精索靜脈高位結扎術是治療NCS繼發(fā)左精索靜脈曲張安全、有效的手術方式。目前國內外尚無對NCS繼發(fā)左側精索靜脈曲張診療的指南或共識，本結論尚有待進一步探討與研究予以證實。