羅紀(jì)聰 梁艷 劉大雙 王穎

中國人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院腎內(nèi)科，重慶 400037

新型冠狀病毒引發(fā)的肺炎被定義為新型冠狀病毒肺炎，簡稱新冠肺炎，是一種嚴(yán)重的急性呼吸道傳染病[1-3]。新冠肺炎疫情持續(xù)在全球蔓延，對人類健康和世界經(jīng)濟(jì)造成了重大影響。據(jù)國家衛(wèi)健委印發(fā)的《新型冠狀病毒肺炎診療方案》，新冠肺炎的主要傳染源是新冠感染者，無癥狀感染者、處于潛伏期的患者、處于恢復(fù)期體內(nèi)依然有病毒存在的患者也可能成為傳染源，現(xiàn)已知的主要傳播途徑有飛沫傳播和接觸傳播，糞-口傳播的風(fēng)險(xiǎn)也存在[4-7]，氣溶膠傳播和母嬰傳播有待進(jìn)一步研究證實(shí)[8-9]。由于新冠肺炎是一種新發(fā)傳染病，人群普遍易感，有報(bào)道老年和有基礎(chǔ)疾病的患者可能有更高的感染病毒的風(fēng)險(xiǎn)[10-11]。新冠肺炎的預(yù)防措施以管理傳染源、切斷傳播途徑和保護(hù)易感人群為主。

慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)已經(jīng)成為危害我國民眾健康的公共衛(wèi)生問題，我國CKD患病人數(shù)約1.4億，終末期腎病(end stage renal disease，ESRD)患者超過200萬，目前ESRD的主要替代治療方式是血液透析(hemodialysis，HD)和腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)。疫情期間國家“內(nèi)防擴(kuò)散，外防輸入”的防控策略的實(shí)施[12]，也給每周2～3次返院透析的HD患者帶來了前所未有的挑戰(zhàn)。而居家治療的PD則可以有效避免不必要的外出，減少群體聚集性事件的發(fā)生，減低感染的風(fēng)險(xiǎn)。盡管PD較HD在此次疫情中優(yōu)勢凸顯，然而，PD易感性的問題仍然不可回避，一方面疫情期間新冠肺炎存在院內(nèi)感染的可能，而尿毒癥患者又不得不住院行PD置管手術(shù)以及術(shù)后定期返院隨訪，另一方面PD患者普遍存在營養(yǎng)不良和免疫力低下，研究顯示PD患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)80%～85%，這就導(dǎo)致PD患者成為了新冠肺炎感染的高風(fēng)險(xiǎn)群體。因此，做好PD患者的防護(hù)指導(dǎo)至關(guān)重要，現(xiàn)就疫情下PD患者住院期間和出院隨訪的防控意見總結(jié)如下。

一、腹膜透析患者住院置管期間管理

(一)圍手術(shù)期護(hù)理管理

1.PD置管術(shù)前 (1)危險(xiǎn)因素評估：①體溫測量：擬行PD置管術(shù)的患者術(shù)前每日測量體溫并做好記錄；②流行病學(xué)調(diào)查：評估患者及陪護(hù)(因病情需要，允許固定1人陪護(hù))3周內(nèi)個(gè)人行程，有無疑似或確診病人接觸史，有無發(fā)燒、咳嗽、乏力、鼻塞、咽痛、流涕、肌痛、腹瀉等癥狀，并協(xié)助患者及家屬簽署“新冠知情告知書”，若發(fā)現(xiàn)疑似病例，應(yīng)立即限制患者及家屬活動(dòng)，升級直接接觸醫(yī)護(hù)人員防護(hù)級別(佩戴N95口罩、穿隔離衣)，按流程上報(bào)醫(yī)療辦，并邀請感控科、呼吸科專家啟動(dòng)急會診，由會診專家確定是否需要轉(zhuǎn)運(yùn)及進(jìn)一步采樣，直至排除新冠感染方可手術(shù)。一旦確診，停止收治，并啟動(dòng)流行病學(xué)調(diào)查，對確診病例由專人轉(zhuǎn)移至定點(diǎn)收治醫(yī)院進(jìn)一步實(shí)施救治；③實(shí)驗(yàn)室篩查：因新冠肺炎無癥狀感染者多且具傳染性，因此術(shù)前務(wù)必完善肺部CT檢查，若CT提示肺部感染經(jīng)呼吸科專家會診后仍不能排除新冠感染者須行新冠病毒核酸檢測，兩次檢測陰性且復(fù)查CT肺部感染好轉(zhuǎn)者方可安排手術(shù)；④健康指導(dǎo)：做好患者及陪護(hù)相關(guān)科普教育，住院期間禁止探視，指導(dǎo)患者及陪護(hù)正確佩戴口罩；(2)環(huán)境物品消毒：①開窗通風(fēng)：將擬行PD置管手術(shù)的患者安置在單間腹膜透析病房，病房定期開窗通風(fēng)，減少空氣中病毒含量[13]，開窗通風(fēng)期間囑患者保暖，預(yù)防感冒；②物體表面及地面消毒：用1000 mg/L含氯消毒液擦拭物表及地面；③空氣消毒：病房設(shè)紫外線燈，每日照射2次，每次30 min，并做好通風(fēng)消毒登記。

2.腹膜透析置管術(shù)日 患者術(shù)日晨測量體溫，體溫正常者著干凈病號服，佩戴一次性醫(yī)用外科口罩、一次性醫(yī)用帽進(jìn)手術(shù)室。醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格遵照二級防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行[14]，按2019版《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》執(zhí)行手衛(wèi)生制度[15]、佩戴一次性醫(yī)用帽、護(hù)目鏡或防護(hù)面屏、一次性醫(yī)用外科口罩、乳膠手套，著工作服、防滲透隔離衣、鞋套，防護(hù)用品破損或被血液、體液、分泌物等污染時(shí)及時(shí)更換。

3.腹膜透析置管術(shù)后 (1)環(huán)境準(zhǔn)備同術(shù)前；(2)人員要求：患者術(shù)畢送達(dá)病室后測量生命體征(重點(diǎn)關(guān)注患者體溫情況)，佩戴口罩、帽子；腹透透析護(hù)士按二級防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)穿戴防護(hù)用品后為患者進(jìn)行操作；(3)飲食原則：清淡易消化飲食，食物必須保持清潔衛(wèi)生、徹底煮熟；(4)術(shù)后第一天，鼓勵(lì)患者下床至腹膜透析治療室換液，治療室嚴(yán)格執(zhí)行消毒制度，一人一室。

(二)居家培訓(xùn)指導(dǎo)

PD患者術(shù)后培訓(xùn)至關(guān)重要，良好的培訓(xùn)是保障PD患者順利進(jìn)行居家腹透的關(guān)鍵，除常規(guī)PD培訓(xùn)項(xiàng)目外，新冠肺炎期間，PD患者培訓(xùn)應(yīng)遵循以下原則：(1)以視頻培訓(xùn)為主，一對一個(gè)體化面授為輔的培訓(xùn)模式，且要求護(hù)、患及陪護(hù)三方參與者均全程佩戴口罩，保持1.5米的距離，在通風(fēng)良好的培訓(xùn)室進(jìn)行。(2)腹膜透析護(hù)士應(yīng)向患者講解新冠肺炎相關(guān)知識，增進(jìn)患者防控意識，強(qiáng)化手衛(wèi)生：采用六步洗手法保持手衛(wèi)生，PD換液操作前后、用餐前、如廁后、外出回家后、接觸電梯按鈕、門把手、手被呼吸道分泌物等污染后均應(yīng)洗手，接管、封管前再次用免洗手消毒液洗手，共同參與培訓(xùn)的家屬應(yīng)起監(jiān)督作用，以提高手衛(wèi)生的依從性[16]；(3)指導(dǎo)正確佩戴口罩，根據(jù)新冠病毒感染不同風(fēng)險(xiǎn)人群防護(hù)指南和預(yù)防新冠病毒感染的肺炎口罩使用指南；居家丟棄口罩按生活垃圾分類的要求處理；(4)正確實(shí)施“咳嗽禮儀”[17]，對于經(jīng)呼吸道傳播的新冠肺炎，咳嗽禮儀是切斷傳染源的重要措施之一[18]。打噴嚏或咳嗽時(shí)用紙巾或手肘遮住口鼻；與人交談保持一米以上的距離。

二、PD患者出院隨訪管理

1.嚴(yán)格執(zhí)行疫情下的各項(xiàng)操作 (1)常規(guī)監(jiān)測體溫：測量體溫至少2次/d，若出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、乏力、鼻塞、咽痛、流涕、肌痛、腹瀉等2019-nCoV感染的疑似癥狀(尤其有與感染高發(fā)區(qū)人員直接或間接接觸史)，應(yīng)據(jù)病情及時(shí)到就近發(fā)熱門診就診，同時(shí)告知腹透中心備案。(2)響應(yīng)居家隔離：疫情期間，若無特殊情況，腹膜透析患者應(yīng)盡量減少返院次數(shù)，返院時(shí)盡量避免乘坐公共交通工具；外出必須佩戴口罩，口罩佩戴和處理方法按培訓(xùn)要求執(zhí)行。因PD患者免疫力低下，屬易感，感染后易發(fā)展為重癥人群，若家屬隨意外出可能存在感染并傳染給PD患者的風(fēng)險(xiǎn)。因此，同住家屬應(yīng)與其共同進(jìn)行居家隔離，從外地返回的家屬，應(yīng)先行分開隔離14 d后再共同居住。(3)落實(shí)環(huán)境消毒：保證PD居家治療間清潔、干凈、盡量減少雜物堆放，定期開窗通風(fēng)，地面和物表用500 mg/L含氯消毒液擦拭，空氣用紫外線燈照射，每日兩次，每次30 min。(4)遵從治療方案：按醫(yī)囑進(jìn)行透析治療和服用藥物，不可隨意更改透析和用藥處方，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作避免引起PD相關(guān)并發(fā)癥。

2.開展線上隨訪 PD屬居家治療，對疾病的管理要求較HD高，而移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療恰好可以彌補(bǔ)PD居家治療的監(jiān)管缺失，醫(yī)護(hù)人員可以通過電話、視頻、微信、QQ等方式對患者進(jìn)行日常指導(dǎo)和線上答疑。通過我中心自主研發(fā)的腹膜透析遠(yuǎn)程管理平臺，患者每日上傳超濾、尿量、血壓、用藥等信息至平臺患者端，專職醫(yī)護(hù)人員通過醫(yī)護(hù)端APP接收數(shù)據(jù)再將調(diào)整的處方反饋至患者端，患者即可執(zhí)行醫(yī)囑，如此循環(huán)，實(shí)現(xiàn)全面化、系統(tǒng)化的醫(yī)療數(shù)據(jù)共享。

3.加強(qiáng)營養(yǎng)攝入 腹膜透析患者處于一個(gè)高分解代謝狀態(tài)，靜息能量消耗較正常人多，因此要保證充足的能量補(bǔ)充，避免引起負(fù)氮平衡，推薦熱量為35 kcal·kg-1·d-1，熱量來源以碳水化合物為主，其中脂肪占總熱量的30%～35%；PD患者透析液中蛋白質(zhì)的丟失為6.2～12.8 g/24 h，故應(yīng)保證足量蛋白質(zhì)的攝入，目標(biāo)蛋白量以1.2～1.5 g·kg-1·d-1為宜，50%以上為優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，如雞蛋、瘦肉、淡水魚類等；隨著飲食中蛋白攝入量的增加，磷的入量也隨之增加。因此，在保證營養(yǎng)的同時(shí)，也要關(guān)注血磷水平，盡量避免食用堅(jiān)果、外賣或加工類食品；PD患者多并發(fā)高血壓，鈉攝入量應(yīng)控制在2～3 g/d，適時(shí)根據(jù)電解質(zhì)水平調(diào)整飲食方案；除此之外，PD患者的容量管理也至關(guān)重要。有報(bào)道：PD患者出現(xiàn)容量超負(fù)荷高達(dá)60%，容量控制除限鹽外還應(yīng)嚴(yán)格控制水分?jǐn)z入，水分入量為前一天尿量與超濾總和的一半；同時(shí)，還應(yīng)注意維生素的補(bǔ)充，建議通過攝入含水量低的水果和蔬菜來獲取。

4.堅(jiān)持適量運(yùn)動(dòng)，保證充足睡眠，保持心情愉悅 疫情發(fā)生以來我們持續(xù)關(guān)注PD患者身體和心理健康，通過直播平臺定期開展線上運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)(以適合居家的太極拳為主要運(yùn)動(dòng)方式)、傳染病科普、疾病防控宣教、問題答疑解惑，緩解患者的緊張焦慮情緒。

5.做好物資儲備，嚴(yán)控取藥流程 腹透用品是保障PD持續(xù)進(jìn)行的關(guān)鍵因素。疫情期間，可一次性為PD患者開具1～3個(gè)月用量的腹膜透析液、碘伏帽及其他藥物。PD處方可實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程調(diào)整，腹膜透析液可線上開具后由藥劑科派送到患者家中；患者出現(xiàn)PD相關(guān)并發(fā)癥時(shí)，需線下面診后進(jìn)行處方調(diào)整，患者自行前往藥房取藥。

6.防控期間的透析建議 (1)建議ESRD患者優(yōu)選腹膜透析：中國醫(yī)師協(xié)會腎臟內(nèi)科醫(yī)師分會建議[16]新進(jìn)入透析患者，如無PD禁忌癥，首選PD，并采用遠(yuǎn)程監(jiān)測技術(shù)，并指出PD和HD療效相當(dāng)，PD作為居家治療，可以減少不必要外出，并降低可能出現(xiàn)的感染風(fēng)險(xiǎn)。(2)鼓勵(lì)病情平穩(wěn)的持續(xù)非臥床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD)患者進(jìn)行自動(dòng)腹膜透析(automatic peritoneal dialysis，APD)治療[16]，APD能夠?qū)崿F(xiàn)遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)在線管理，能夠?qū)ν肝鲞^程存在的警告及異常操作自動(dòng)預(yù)警，保障患者治療的安全。相比CAPD來說，APD對患者透析數(shù)據(jù)的掌握更加及時(shí)、客觀、精準(zhǔn)。疫情期間，我院腹透中心醫(yī)護(hù)人員協(xié)同APD遠(yuǎn)程監(jiān)控系統(tǒng)工程師啟動(dòng)聯(lián)合照護(hù)模式，24 h在線對180余例APD患者的透析數(shù)據(jù)進(jìn)行遠(yuǎn)程監(jiān)測，及時(shí)調(diào)整用藥及透析處方，有效減少了患者急診入院次數(shù)，降低了相關(guān)患者的就醫(yī)流通率，減輕了醫(yī)護(hù)人員的負(fù)擔(dān)，有效節(jié)約了醫(yī)療資源。

三、小結(jié)

PD作為ESRD的有效替代療法之一，在地震、海嘯、颶風(fēng)等自然災(zāi)害時(shí)顯示了絕對優(yōu)勢。新冠肺炎在與上述事件的防控上也有相似之處，均需采取隔離措施。PD屬于受醫(yī)療資源限制較小的居家治療，因此也在新冠肺炎疫情防控期間突顯了不可替代的優(yōu)勢，然而PD患者作為易感性人群又不得不引起我們的高度重視，對PD患者從住院置管到出院隨訪的全過程管理顯得尤為重要，希望本文的指導(dǎo)意見能給各級PD工作者和廣大的PD患者提供參考。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突