張鎖建 章旭 曹娟 周長菊 許琴 李海濤

揚州大學醫(yī)學院附屬泰興市人民醫(yī)院腎內科，泰興 225400

腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)是終末期腎病(end-stage renal disease，ESRD)患者的重要腎臟替代治療方式。與血液透析(hemodialysis，HD)相比，PD能在家中操作，節(jié)約醫(yī)療資源[1]，能較好地保護殘余腎功能[2]，前兩年的生活質量更高[3]，生存率不低于HD[4。近年來“PD優(yōu)先”的理念正逐漸形成[5-6]。良好的導管置入技術是保證PD患者有效進行治療的關鍵。一項大型的多中心研究顯示，腎內科醫(yī)師與外科醫(yī)師置入PD導管的早期并發(fā)癥和導管存活率相當[7]，目前大多數(shù)中心亦是腎內科醫(yī)師行PD導管置入。目前行PD導管置入技術包括腹腔鏡置入術、經(jīng)皮穿刺置管和常規(guī)開腹手術。腹腔鏡置入可以直接觀察到PD導管末端位置，并將PD導管末端固定在腹壁上，有效地減少了PD導管的漂管率[8]，然而腹腔鏡需要專門設備以及具有相關資質醫(yī)務人員操作，并未能得到腎內科醫(yī)師的廣泛使用。經(jīng)皮穿刺置管是近年來發(fā)展起來的一項新的置管方法，具有創(chuàng)傷小、易操作等優(yōu)點[9]，得到部分專家的推崇[10]，然而經(jīng)皮穿刺有損傷腹腔內臟器風險以及有一定的漂管發(fā)生率[11-12]。本中心嘗試在常規(guī)開腹PD置管術基礎上行改良的PD導管腹壁固定術，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、研究對象

收集2014年6月至2019年6月在揚州大學醫(yī)學院附屬泰興市人民醫(yī)院腎臟內科確診為ESRD并選擇接受PD治療的大于18歲的患者。所有患者均采用美國柯惠醫(yī)療(Covidien)公司的雙cuff鵝頸直管，采用完全隨機設計的方法隨機分為常規(guī)手術組與改良腹壁固定組。常規(guī)手術組常規(guī)行開腹PD置管，改良腹壁固定組在常規(guī)開腹PD置管手術基礎上行PD導管腹壁固定術。常規(guī)手術組60例，男38例，女性22例，年齡(50.2±12.4)歲，年齡范圍為24～84歲；改良腹壁固定組60例，男35例，女25例，年齡(50.8±13.9)歲，年齡范圍22～80歲。收集患者的一般人口學資料包括性別、年齡、身高、體重，根據(jù)身高、體重計算體重指數(shù)(body mass index，BMI)和體表面積(body surface area，BSA)。收集血肌酐、尿素，根據(jù)腎臟病飲食改良公式計算估算腎小球濾過率(estimate glomerular filtration rate，eGFR)。所有患者均在手術后2周開始進行PD治療，起始透析方案為持續(xù)不臥床腹膜透析治療或白天不臥床腹膜透析治療。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理會審核批準(批號：XJS2014049)。

二、手術方法

1.常規(guī)手術組 硬膜外或局部麻醉后，取恥骨聯(lián)合上方10～13 cm處左腹直肌旁切口，縱形切開皮膚，鈍性分離皮下組織，將腹直肌的前鞘剪開約4～6 cm，鈍性分離腹直肌，切開腹直肌后鞘，腹膜切開約5 mm切口，腹直肌后鞘腹膜同時縫合，預做荷包。導引鋼絲插入PD管內，導引鋼絲短于PD導管約2 cm，將PD導管沿腹膜切口插入腹腔，到達子宮直腸陷窩(女)或膀胱直腸陷窩(男)，進入時可有明顯的落空感，注入生理鹽水100～200 mL，見鹽水呈線樣流出后，收緊荷包。自下向上可吸收腸線連續(xù)縫合腹直肌前鞘，內cuff固定在腹直肌中，用隧道針將PD導管引出體外，使滌綸套距皮膚出口2～3 cm，接外接短管，消毒切口后逐層縫合。

2.改良腹壁固定組 在置入PD導管前，將腹膜剪開一5 mm左右的切口，彎頭的血管鉗從腹膜切口處伸入腹腔，將彎頭血管鉗頭沿壁腹膜向下移動3～5 cm左右，再向淺層頂起，稍張開血管鉗，用另一把血管鉗鉗夾腹腔內血管鉗頭之間的腹膜(A點)(圖1A)。因彎頭的血管鉗緊貼壁腹膜下行，下行時可推開附近的網(wǎng)膜，可確保鉗夾A點時，不會鉗夾到網(wǎng)膜。提起第二把血管鉗，將A點處腹膜向腹膜切口處牽拉，再以一把彎頭血管鉗沿2-0可吸收腸線圓針弧度鉗夾針前端約1 cm，確保針尖不超出彎頭血管鉗(圖1B)，將鉗夾有圓針的彎頭血管鉗伸進腹膜切口，向淺層頂起，緊貼壁腹膜，向下移動至A點(圖1C)，針尾不要進入腹腔，防止圓針松脫落進腹腔(萬一發(fā)生圓針松脫，提拉尾端的可吸收線可安全退出腹腔不會損傷腹腔臟器)，持針器夾住針尾，進針同時松開彎頭血管鉗，將2-0可吸收腸線針尖穿出A點，可保證固定點在腹膜切口下方約2指位置(圖1D)。尾端可吸收腸線在PD導管內滌綸套下方3～5 cm處繞圈打結固定，間隔1 cm左右再打一個線結(圖1E)，自腹膜切口伸入PD管插入膀胱直腸窩或子宮直腸窩，向腹腔內注入100～200 mL生理鹽水，觀察生理鹽水引流順暢，呈線樣流出時，結扎荷包縫線，確認導管周圍無滲液后，適當收緊可吸收腸線，固定PD導管，不要將第二個線結拉出腹膜外，防止固定太緊腹膜與PD導管相互摩擦，引起患者腹痛。由下向上間斷縫合腹直肌前鞘，將深cuff埋入腹直肌內。并將2-0可吸收腸線另一端縫合固定在腹直肌前鞘，其余步驟同常規(guī)手術組。所有患者均由相同手術醫(yī)師完成手術。

圖1 手術過程中PD導管固定步驟 A.確定A點；B.夾持縫針；C.縫針穿過A點；D.固定線引出腹膜；E.在導管上打結

三、觀察指標

所有患者隨訪6個月，觀察兩組患者手術用時、術后導管漂管發(fā)生率、網(wǎng)膜包裹發(fā)生率、腹透液滲漏發(fā)生率、疝氣發(fā)生率、血性腹水率、腹膜炎、腹腔臟器損傷發(fā)生率、切口感染或愈合不良發(fā)生率。

四、統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計學軟件SPSS 19.0處理。正態(tài)分布的連續(xù)性資料采用Mean±SD表示，計數(shù)資料使用例數(shù)(n)和百分比(%)表示。兩正態(tài)分布且方差齊的樣本均數(shù)使用t檢驗，兩樣本率的比較采用χ2檢驗。當理論頻數(shù)Tmin≥5時，使用直接χ2檢驗，當1≤Tmin<5，使用矯正卡方檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、患者一般資料

總計入組120例，其中男68例，女52例，常規(guī)組與腹壁固定組各60例。兩組患者性別、年齡、身高、體重、BMI、BSA、肌酐、尿素、eGFR、白蛋白以及血紅蛋白水平比較均無差異。(表1)

表1 兩組患者一般資料比較

二、兩組患者手術時間及并發(fā)癥情況比較

兩組患者均未出現(xiàn)腹腔臟器損傷、腹透液滲漏、血性腹水、切口感染或愈合不良。兩組患者手術時間、腹膜炎發(fā)生率、疝氣的發(fā)生率組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。但改良腹壁固定組無1例患者發(fā)生漂管及大網(wǎng)膜包裹，常規(guī)手術組發(fā)生了7例漂管，6例網(wǎng)膜包裹，兩組差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。傳統(tǒng)手術組發(fā)生7例漂管，其中4例經(jīng)過保守治療后復位，3例再次手術復位治療。傳統(tǒng)手術組發(fā)生6例網(wǎng)膜包裹，其中4例保守治療后緩解，2例再次手術切除網(wǎng)膜。(表2)

表2 兩組患者手術用時及并發(fā)癥情況比較

討 論

PD置管是患者順利進行PD治療的前提條件，科學合理的置管技術與維持性PD患者的生活質量密切相關。導管功能障礙包括漂管、網(wǎng)膜包裹、纖維蛋白堵管等[13]，是PD患者的常見并發(fā)癥，其發(fā)生率雖低于腹膜炎，但卻是PD早期技術失敗的重要原因，也是導致PD拔管及重新置管的最主要原因[14]。

按傳統(tǒng)PD置管方法，國外報道PD患者漂管發(fā)生率高達7.6%～16%[15-16]，大網(wǎng)膜包裹發(fā)生率達3.2%～27%[17-19]。分析PD漂管的原因由于導管在腹直肌內段長達15 cm，腹內段僅有腹膜處荷包一點固定，且PD導管質地輕軟，易受腹透液浮力、腸蠕動、體位改變等外力因素移位。為減少漂管及網(wǎng)膜包裹，我們使用腹透導管腹壁固定技術，通過加大手術切口，暴露壁腹膜5～6 cm，在原固定點深cuff下3～5 cm處左右，以可吸收腸線固定，因腹腔內固定點存在，PD導管腹內段變?yōu)閮牲c固定，且游離段PD管變短，導管不易移位，且即使發(fā)生移位，因導管復位的力較大，導管漂管位置不高，容易自行復位。本研究中改良腹壁固定組手術后無一例發(fā)生漂管，同時亦未發(fā)生網(wǎng)膜包裹，可能是由于本研究中改良的腹透導管固定位置離插入口較遠，減少了導管向上移位與網(wǎng)膜接觸的機會，不易被網(wǎng)膜包裹，同時兩組患者中網(wǎng)膜多少亦未嚴格統(tǒng)計，部分患者手術切口位置可見大量網(wǎng)膜，部分患者無網(wǎng)膜，兩組患者入組時網(wǎng)膜多少的不同可能會有選擇上的偏倚，該導管固定方法對減少網(wǎng)膜包裹發(fā)生率的影響亦需進一步觀察。傳統(tǒng)的PD導管腹壁固定方法直接以小圓針引絲線穿出腹膜、腹直肌后鞘結扎固定，因腹膜切口小，手術視野小，盲目穿刺可導致腹腔臟器損傷或者縫合到網(wǎng)膜，導致網(wǎng)膜包裹導管加大漂管的風險，且固定點位置較淺，部分肥胖患者只能固定至深部滌綸套下方1 cm左右，固定效果不佳。亦有人使用腹腔鏡下腹透導管固定，但這種方法要使用專門的腹腔鏡設備，要經(jīng)過專業(yè)的腹腔鏡使用培訓，術中全麻，增加了患者的醫(yī)療費用，且腎內科醫(yī)生無法開展。因此，尋找一種安全可靠，簡便易行的PD導管腹壁固定方法很有必要。筆者在行PD導管腹壁固定術時體會傳統(tǒng)固定手術方法存在以下3個技術難點無法解決：(1)手術腹腹切口小，位置深，圓針直接穿刺無法穿到腹膜切口下方3～5 cm處，若固定位置太靠近深部滌綸套，固定效果欠佳；(2)圓針腹腔內進針無法直視，易誤穿網(wǎng)膜及腹腔腔器；(3)若行PD管拔除手術，絲線殘留腹腔增加腹腔感染機會。本方法針對以上難點進行改良：(1)利用腹膜的彈性，用血管鉗將腹膜切口下方3～5 cm處的腹膜向腹膜切口下端牽拉靠近，將腹膜切口下方3～5 cm處的固定點腹膜A點位置拉至腹膜切口下方2 cm左右；(2)以彎頭血管鉗鉗夾穿刺針前端，保證針尖不超出彎頭血管鉗，以彎頭血管鉗頭緊貼腹膜壁層向下進入腹腔，即使看不見針尖位置，進針深度深，由于接觸點為圓滑的彎頭血管鉗頭，緊貼壁層腹膜下行，不會誤傷腹腔腔器及穿入網(wǎng)膜；(3)用可吸收腸線進行固定可避免后期PD導管拔除時固定的絲線殘留腹腔，即使2～3個月后可吸收腸線漸吸收，由于PD管與周圍組織形成粘連，導管不易移位。將可吸收腸線固定選擇在腹直肌前鞘，不固定在腹膜，考慮由于腹膜薄弱，若術后1個月內拔除PD導管，可能會撕裂腹膜，疼痛明顯，而腹直肌前鞘比較堅韌，拔管操作不會損傷腹膜，拔除時不會造成腹直肌鞘的撕裂。國內亦有學者嘗試低位PD置管[20]，對比低位PD導管置入術，由于腹直肌后鞘終止于臍下4～5 cm處的半環(huán)線，腹膜切口低于臍下4～5 cm處時做荷包縫合時只能縫合薄層的腹膜，易致腹膜撕裂，同時分離腹直肌時，由于無腹直肌后鞘，經(jīng)驗不豐富的術者易直接分破腹膜。按本方法行改良的PD導管腹壁固定術，可使固定點達到腹膜切口下方兩橫指處，不會誤傷腹腔臟器及誤穿大網(wǎng)膜，且無須使用特殊的手術器械，與傳統(tǒng)的開腹腹透置管手術步驟基本相同，與傳統(tǒng)開腹手術相比患者手術時間、血性腹水率、腹膜炎發(fā)生率、疝氣的發(fā)生率、切口感染或愈合不良發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，安全可靠，腎內科醫(yī)生可常規(guī)開展。

綜上所述，改良的PD導管腹壁固定術，可降低PD患者的漂管率及網(wǎng)膜包裹率，不增加手術并發(fā)癥及手術時間，減少患者二次手術的痛苦，同時簡便易行，值得臨床尤其是基層醫(yī)院推廣。

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