李萍 楊杰 封蕾 陳客宏 鄧小容 蔡明玉

陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院腎內(nèi)科，重慶 400016

有流行病學(xué)調(diào)查顯示慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)患病率約為10%，即現(xiàn)有高達(dá)1億以上的患病人群和尿毒癥患者[1]。腎臟是調(diào)節(jié)酸堿平衡的重要器官，隨著腎小球?yàn)V過率的下降，代謝性酸中毒發(fā)生率及嚴(yán)重程度增加，有研究表明代謝性酸中毒是介導(dǎo)CKD進(jìn)展的因素之一，對(duì)酸中毒進(jìn)行及時(shí)、有效的干預(yù)對(duì)于延緩CKD進(jìn)展、降低CKD患者心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，提高患者生存率、改善生活質(zhì)量具有重要的臨床價(jià)值[2]。通過對(duì)患者飲食有效管理來減少酸性食物攝入已經(jīng)成為保護(hù)腎功能的綜合性一體化治療措施的重要組成部分[3]。常規(guī)飲食管理多通過醫(yī)護(hù)人員發(fā)放繁多飲食指導(dǎo)小冊(cè)子，讓患者及家屬掌握攝入食物含量，再通過計(jì)算公式及查詢食物分布表設(shè)定每日菜譜，因此，指導(dǎo)信息繁雜，易使患者混淆和遺忘，管理效果欠佳[4]。本研究旨在將電子輔助工具融入CKD患者的飲食管理中，讓患者輕松簡單獲得精準(zhǔn)的飲食指導(dǎo)方案，以期提高患者飲食依從性，改善患者酸負(fù)荷狀況，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、研究對(duì)象

所有病例來源于本中心CKD管理門診，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)估算腎小球?yàn)V過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)：15～60 mL·min-1·(1.73 m2)-1；(2)血總二氧化碳(T-CO2)<22 mmol/L；(3)年滿18歲有民事行為能力；(4)簽署知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)糖尿?。?2)腎病綜合征；(3)血鉀水平>5.0 mmol/L；(4)原發(fā)性腎小管酸中毒；(5)目前有妊娠、活動(dòng)性惡性腫瘤、慢性感染或嚴(yán)重心肺功能不全；(6)依從性差，不能按期進(jìn)行隨訪。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)的審核。

二、分組

采用單雙數(shù)字隨機(jī)法分為對(duì)照組和干預(yù)組。對(duì)照組：根據(jù)CKD分期給予患者常規(guī)護(hù)理及健康教育，記錄3 d飲食日記，門診復(fù)查1個(gè)月1次，復(fù)診時(shí)評(píng)估對(duì)患者飲食管理情況。干預(yù)組(電子智能輔助工具干預(yù)組)：在常規(guī)CKD治療和護(hù)理基礎(chǔ)上將電子輔助工具融入患者營養(yǎng)指導(dǎo)中。

三、方法

(1)建立管理小組：由醫(yī)生2人、專職的腎病管理護(hù)士3人、患者及家屬建成管理小組，建立微信群，讓患者加入慢性腎臟病網(wǎng)絡(luò)管理平臺(tái)，平臺(tái)以文字、語音和視頻形式詳細(xì)介紹功能和內(nèi)容。

(2)網(wǎng)絡(luò)管理平臺(tái)使用培訓(xùn)：①將網(wǎng)絡(luò)管理平臺(tái)推送至患者微信群，同時(shí)將使用流程分享至微信群(圖1)；②腎病管理護(hù)士協(xié)助患者或家屬注冊(cè)并將患者基本信息及疾病相關(guān)信息輸入網(wǎng)絡(luò)管理平臺(tái)，生成患者的個(gè)人檔案。其中的患者端飲食管理模塊(腎病個(gè)性化飲食：根據(jù)中國食物成分表2009版、中國居民膳食指南中區(qū)分的成酸食物和成堿食物、Siener等[5-7]研究中提供的114種經(jīng)常食用的食物和飲料的潛在腎酸負(fù)荷量，并參考了腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議(Kidney Disease Outcomes Quality Initiative，K/DOQI)、改善全球腎臟病預(yù)后組織(Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO)[8-10]最新臨床指南設(shè)計(jì)根據(jù)患者基本情況、腎功生化、推薦的膳食酸攝入量，自動(dòng)生成每位患者每日所需熱量、蛋白質(zhì)量、膳食酸量，制定每日具體的飲食方案并推薦每日食譜，患者可根據(jù)自己喜好選擇食物種類(每種食物的量有詳細(xì)徒手評(píng)估圖片，不需要測量工具，幫助患者設(shè)計(jì)每日攝入量)。

圖1 網(wǎng)絡(luò)管理平臺(tái)使用流程

(3)評(píng)價(jià)網(wǎng)絡(luò)管理平臺(tái)使用情況：腎病管理護(hù)士采用面授形式讓患者或家屬完全能夠自主正確使用網(wǎng)絡(luò)管理平臺(tái)，如查看每日食譜，食譜內(nèi)每日食物種類，每日食物攝入量等。

(4)過程質(zhì)量監(jiān)控：①醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者隨訪結(jié)果動(dòng)態(tài)調(diào)整患者網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)內(nèi)的基本信息，網(wǎng)絡(luò)管理平臺(tái)根據(jù)信息的修改進(jìn)行調(diào)整患者所需的攝入量；②每周平臺(tái)發(fā)送、微信、語音或短信提醒患者嚴(yán)格按照工具內(nèi)推薦安排日常飲食。

(5)使用評(píng)價(jià)：通過微信、電話、門診隨訪與患者或家屬交流反饋網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的使用情況及問題(1次/月)，如操作遇到的問題，推薦食物是否滿意，需要擴(kuò)充內(nèi)容等等，再根據(jù)反饋問題與工程師協(xié)商修改網(wǎng)絡(luò)管理平臺(tái)的操作界面。

四、采集指標(biāo)及方法

收集患者基線人口學(xué)指標(biāo)、原發(fā)病、用藥情況[碳酸氫鈉、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS)阻斷劑、復(fù)方α酮酸]、腎功能(血肌酐、尿素)、血生化(T-CO2、鉀、鈉、氯、陰離子間隙)、血紅蛋白、尿白蛋白、尿白蛋白/尿肌酐(urine albumin-creatinine ratio，ACR)、尿24 h尿素并以此計(jì)算nPNA等。所有患者都記錄3 d的飲食日記，根據(jù)日記內(nèi)容計(jì)算PRAL、凈內(nèi)源性酸生成(net endogenous acid production，NEAP)、每日能量攝入量(daily energy intake，DEI)，由Rushe等[11]研制的腎臟病飲食依從行為量表(Renal Adherence Behaviour Questionnaire，RABQ)和腎臟病飲食依從態(tài)度量表(Renal Adherence Attitudes Questionnaire，RAAQ)對(duì)患者進(jìn)行腎臟病飲食依從性評(píng)估。

五、資料收集方法

由慢性腎臟病專職護(hù)士在患者入組前，入組后12個(gè)月門診隨訪時(shí)發(fā)放問卷，收集患者一般資料及相關(guān)指標(biāo)。本研究共發(fā)放量表116份．回收有效量表103份，有效回收率為88.7%。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)錄入采用Excel表雙人錄入。數(shù)據(jù)處理采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，正態(tài)分布數(shù)據(jù)以Mean±SD表示，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用中位數(shù)(四分位數(shù))表示。組間計(jì)量資料采用獨(dú)立t檢驗(yàn)，治療前后計(jì)量資料采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。

結(jié) 果

一、基線資料比較

納入116例患者，每組58例，在研究觀察中對(duì)照組流失退出9例，干預(yù)組流失退出4例患者，最終共103例患者完成了隨訪，干預(yù)組54例，對(duì)照組49例，兩組基線臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。(表1)

表1 兩組基線臨床特征比較

二、兩組腎臟病飲食依從態(tài)度得分比較

兩組干預(yù)前與干預(yù)12個(gè)月后，RAAQ總分(t=4.789，P<0.001)、社會(huì)限制態(tài)度(t=-4.832，P<0.001)、健康態(tài)度(t=6.987，P<0.001)、自理態(tài)度(t=7.549，P<0.001)、接受態(tài)度(t=3.097，P<0.007)得分的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。(表2)

表2 兩組腎臟病飲食依從態(tài)度得分比較(Mean±SD)

三、兩組腎臟病飲食依從行為得分比較

兩組干預(yù)前與干預(yù)12個(gè)月后，RABQ總分(t=2.889，P=0.032)、液體限制行為(t=-6.421，P<0.001)、攝鉀依從行為(t=3.987，P=0.002)、自我護(hù)理依從行為(t=2.981，P=0.006)、面對(duì)困難依從性(t=3.118，P=0.003)、攝鹽依從(t=3.721，P=0.006)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。(表3)

表3 兩組腎臟病飲食依從行為得分比較(Mean±SD)

四、營養(yǎng)指標(biāo)比較

12個(gè)月后兩組血清白蛋白差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.687，P=0.494)，干預(yù)組DPI(t=-11.665，P<0.001)、nPNA(t=-7.615，P<0.001)顯著低于對(duì)照組，體重、體重指數(shù)、DEI兩組之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。(表4)

表4 兩組12個(gè)月后營養(yǎng)指標(biāo)比較(Mean±SD)

五、酸堿代謝指標(biāo)比較

12個(gè)月后干預(yù)組血T-CO2顯著高于對(duì)照組(t=6.696，P<0.001)；干預(yù)組潛在腎酸負(fù)荷(potential renal acid load，PRAL)(t=-17.748，P<0.001)及NEAP(t=-21.664，P<0.001)低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。(表5)

表5 兩組12個(gè)月后酸堿代謝指標(biāo)比較(Mean±SD)

六、腎功能生化、尿蛋白指標(biāo)

12個(gè)月后干預(yù)組血肌酐低于對(duì)照組，但兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-1.699，P=0.092)、干預(yù)組血尿素氮明顯低于對(duì)照組(t=-6.862，P<0.001)，血氯低于對(duì)照組(t=-2.102，P=0.038)，兩組eGFR、血鉀、血鈉、尿微量白蛋白、尿ACR之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。(表6)

表6 兩組12個(gè)月后腎功能生化及尿蛋白指標(biāo)比較(Mean±SD)

討 論

一、將電子輔助工具融入CKD患者飲食管理可提高患者的飲食依從性

有研究表明CKD患者飲食依從性較差[13]，依從性為30.5%。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，電子輔助工具干預(yù)12個(gè)月后，干預(yù)組飲食依從態(tài)度、依從行為較干預(yù)前明顯改善，與Raphael等[14]研究結(jié)果一致。雖然目前慢性腎臟病患者健康宣教工作已開展的比較成熟，如講座講解飲食相關(guān)常識(shí)、發(fā)放食物成分表等[15]，但它對(duì)患者的文化背景、知識(shí)接受能力等要求較高。而電子輔助工具針對(duì)以上特點(diǎn)，可以幫助患者解決問題，如平臺(tái)自動(dòng)按照患者每日所需能量推薦食物種類和量，菜譜中食材估量采用圖示告知患者，不需要測量工具，對(duì)患者的記憶力和認(rèn)知能力要求低，操作方法簡單方便，有利于提高患者飲食的依從性。

二、將電子輔助工具融入慢性腎臟病患者飲食管理可以促進(jìn)患者飲食健康行為習(xí)慣形成，改善其營養(yǎng)狀況

12個(gè)月后對(duì)兩組患者飲食及營養(yǎng)情況進(jìn)行評(píng)估，與對(duì)照組比較，干預(yù)組液體攝入量、鈉、鉀相對(duì)減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，患者DPI、nPNA較基線下降，體重及BMI較基線輕度下降，但血清白蛋白水平并未明顯降低，與孫文靜等[16]研究結(jié)果相似，可能是電子智能輔助工具能夠根據(jù)患者信息自動(dòng)計(jì)算出患者所需，變“繁”為“簡”，并推薦每日所需能量的食物種類和量的食譜，同時(shí)在程序內(nèi)每份食物的量都以實(shí)物的形式展示給患者，讓CKD患者飲食管理操作過程簡化，利于操作，設(shè)置合理的飲食計(jì)劃，對(duì)患者每天的飲食做出適當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)，并且患者可根據(jù)自己喜好選擇推薦的每日食譜，使得患者在飲食行為過程中擁有飲食自由選擇權(quán)，激發(fā)患者自我管理，有效地預(yù)防了營養(yǎng)不良。有研究表明，應(yīng)用信息智能化管理模式對(duì)慢性病患者實(shí)施護(hù)理干預(yù)，對(duì)患者予以科學(xué)高效的健康教育，可有效地提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知，促進(jìn)健康行為習(xí)慣形成，提高患者生活質(zhì)量[17]。

三、將電子輔助工具融入飲食管理有助于改善患者酸負(fù)荷狀態(tài)，延緩了腎功能的下降

隨著我國生活水平的改善和飲食結(jié)構(gòu)的改變，人們飲食中產(chǎn)酸食物(動(dòng)物蛋白)的比例增高，產(chǎn)堿食物(植物蛋白)的比例下降[18]，導(dǎo)致內(nèi)源性酸產(chǎn)生增加，GFR下降，加快患者腎臟病變進(jìn)展[19]，減少產(chǎn)酸食物攝入和補(bǔ)充堿基或產(chǎn)堿食物有望改善患者體內(nèi)代謝性酸中毒，可起到保護(hù)腎臟和延緩GFR下降的作用[20]。本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組1年后飲食中PRAL顯著低于基線水平，血清總二氧化碳高于對(duì)照組，陰離子間隙下降，說明體內(nèi)酸性代謝產(chǎn)物產(chǎn)生得到控制，酸中毒狀態(tài)得到糾正。這可能與管理平臺(tái)根據(jù)患者的基本情況個(gè)體化精準(zhǔn)的推薦給患者所需食物種類和攝入量，避免了攝入高產(chǎn)酸食物有關(guān)。Barsotti等[21]通過研究GFR下降伴代謝性酸中毒的患者，在給予飲食干預(yù)后，代謝性酸中毒得到改善。本研究結(jié)果也顯示，干預(yù)組給予患者低潛在腎酸負(fù)荷飲食后1年，血肌酐、eGFR較基線無明顯變化，且血尿素氮較基線下降，而對(duì)照組血肌酐、尿素較基線增高，eGFR較基線下降。電子輔助工具按照患者情況設(shè)定了精準(zhǔn)的每日食譜，患者按照食譜直接準(zhǔn)備每日飲食，這樣嚴(yán)格按照CKD患者飲食管理標(biāo)準(zhǔn)，減少了每日蛋白和酸性食物的攝入量，起到了改善氮質(zhì)血癥和延緩腎功能下降的作用。Abramowitz等[22]對(duì)20例CKD伴代謝性酸中毒的患者進(jìn)行口服碳酸氫鈉治療后，患者的下肢肌力得到改善、尿素氮排泄減少。

綜上所述，將電子輔助工具融入CKD患者營養(yǎng)管理中可以提高患者飲食依從性，同時(shí)改善CKD患者代謝性酸中毒，延緩腎功能的減退，適合在臨床推廣使用，讓更多的CKD患者從中受益。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突