周威 王娜娜 張文思 任靜 劉揚(yáng) 李雪梅 張艷華（北京腫瘤醫(yī)院藥劑科 100142）

引言

根據(jù)當(dāng)前的數(shù)據(jù)調(diào)查，我國(guó)臨床用藥中，非輸注給藥占比僅達(dá)到30.00%，因此我國(guó)輸注給藥的比率要高于外國(guó)。但是靜脈輸液導(dǎo)致的一些不良反應(yīng)也開(kāi)始引起關(guān)注，且輸液中存在的微顆粒感染導(dǎo)致的危害不可小覷。所以怎樣提升輸液安全，提高輸液的質(zhì)量，成為目前醫(yī)學(xué)研究中十分關(guān)注的課題。靜脈藥物調(diào)配中心（Pharm acy Intravenous A dm ixture Services，PIV A S 為其縮寫(xiě)）主要是指，在滿足國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的前提下，根據(jù)藥物的特點(diǎn)[1]，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的藥劑人員進(jìn)行藥物配置的科室。靜脈藥物調(diào)配中心進(jìn)一步保證了患者的輸液效果，同時(shí)對(duì)靜脈藥物集中管理，集中配置。如果在配置中某一項(xiàng)因素造成了成品輸液質(zhì)量降低，將造成大規(guī)模的輸液不良反應(yīng)發(fā)生，從而危害患者生命健康[2]。本文將靜脈藥物調(diào)配中心醫(yī)院感染因素及防治對(duì)策進(jìn)行分析。

1 選取材料、應(yīng)用方法

1.1 材料

2019 年1 月～2020 年6 月為研究階段，根據(jù)消毒劑的應(yīng)用作為分組原則，其中A 組設(shè)定為酒精，B 組設(shè)定為碘伏，C組設(shè)定為安爾碘。

連續(xù)5 天選取腸外營(yíng)養(yǎng)液配置，每天隨機(jī)選取6 組腸外營(yíng)養(yǎng)液成品。其中1、2 組應(yīng)用酒精，3、4 組應(yīng)用碘伏，5、6 組應(yīng)用安爾碘。同時(shí)記錄營(yíng)養(yǎng)配置間、水平層流臺(tái)、化療配置間、生物安全柜的空氣培養(yǎng)及藥物成品培養(yǎng)合格率。

1.2 方法

強(qiáng)化監(jiān)督無(wú)菌操作環(huán)節(jié)。召開(kāi)小組會(huì)議，將發(fā)生的疑似事件、面臨的嚴(yán)重性告知給相關(guān)人員，強(qiáng)化無(wú)菌操作的理念，采用不定期抽查無(wú)菌操作方式。將目前配置過(guò)程中所應(yīng)用的消毒方式（75.00%乙醇噴壺消毒）消毒，后進(jìn)行藥物成品菌落培養(yǎng)；用棉簽蘸取碘伏安爾碘做消毒后做藥物成品菌落培養(yǎng)與75.00%乙醇消毒配制的藥物成品培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行比較。

監(jiān)測(cè)方法 配置間、水平層流臺(tái)與生物安全柜靜態(tài)沉降菌檢測(cè)方法采樣方法為平板暴露法，即使用培養(yǎng)皿采樣。結(jié)果判定：潔凈度百級(jí)＜0.2cfu/（30m in·直徑90m m 平皿）潔凈度萬(wàn)級(jí)＜2cfu/（30m in·直徑90m m 平皿）。藥液成品采樣方法為，抽取配置完成后的藥液1m l分散滴至培養(yǎng)皿中，封蓋后立即送檢；結(jié)果判定為0，即藥液成品不得有菌。

腸外營(yíng)養(yǎng)液調(diào)配間每7 天監(jiān)測(cè)一次配置間與層流臺(tái)的空氣培養(yǎng)及全腸外營(yíng)養(yǎng)液成品培養(yǎng)；細(xì)胞毒藥品調(diào)配間要求每30 天監(jiān)測(cè)一次配置間與生物安全柜的空氣培養(yǎng)以及細(xì)胞毒藥品成品培養(yǎng)。

對(duì)消毒工具進(jìn)行更換，將其換為100 毫升的獨(dú)立酒精（每天可以丟棄）以及安利噴壺嘴（每天送到供應(yīng)室消毒替換）。每日和供應(yīng)室保持聯(lián)系，將配置應(yīng)用的酒精噴壺嘴、掰蓋器、剪刀每日進(jìn)行消毒。對(duì)于腸外營(yíng)養(yǎng)所用藥物藥瓶用酒精消毒后方可傳進(jìn)調(diào)配間。

原腸外營(yíng)養(yǎng)液成品培養(yǎng)操作為兩人配合完成，更改為一人操作完成。原全腸外營(yíng)養(yǎng)液成品為一個(gè)培養(yǎng)皿培養(yǎng)，更改為三個(gè)培養(yǎng)皿培養(yǎng)，即兩個(gè)培養(yǎng)皿分別加入同一袋藥液成品，一個(gè)為空培養(yǎng)皿做對(duì)照。在營(yíng)養(yǎng)輸液成品中增加外層包裝袋，從而降低配送污染率。

從配置間傳出的藥筐用酒精消毒后，再送回調(diào)劑擺藥間使用。定期清洗內(nèi)穿鞋（每周一次）。經(jīng)院感科、后勤處協(xié)商后，將營(yíng)養(yǎng)配置間的廢物包裝袋由原來(lái)的編織袋（易掉屑）改為一次性白色垃圾袋（不易掉屑）。

2 結(jié)果

2.1 分組

根據(jù)消毒劑的應(yīng)用類型，分成A 組（酒精）、B 組（碘伏）、C 組（安爾碘）。一組樣本量設(shè)置為10 袋。結(jié)果分析，在連續(xù)5 天內(nèi)，每天隨機(jī)抽取6 袋腸外營(yíng)養(yǎng)液進(jìn)行配制，每2 組用同一種消毒劑消毒，對(duì)配置完成后的腸外營(yíng)養(yǎng)液進(jìn)行藥液成品培養(yǎng)。腸外營(yíng)養(yǎng)液成品培養(yǎng)結(jié)果，具體見(jiàn)表1。

表1 三組各樣本量分析（菌落數(shù)cfu/cm2）

2.2 防治結(jié)果

2019 年1 月～2020 年6 月對(duì)腸外營(yíng)養(yǎng)液配置間、水平層流臺(tái)、細(xì)胞毒藥物配置間、生物安全柜的空氣培養(yǎng)合格情況以及藥物成品合格情況記錄，具體見(jiàn)表2。

3 討論

有結(jié)果分析，本院建立靜脈藥物配置中心程序[3]，不僅僅滿足了目前醫(yī)院藥物保障，同時(shí)也在一定程度上降低了感染率，減少了醫(yī)院感染比率，有利于醫(yī)患關(guān)系的穩(wěn)定，同時(shí)醫(yī)院內(nèi)人文關(guān)懷和醫(yī)院關(guān)系水平得到提升[4]。有結(jié)果分析[5]，凈化的環(huán)境沒(méi)有達(dá)到相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、操作的不規(guī)范或者在輸送的途中發(fā)生細(xì)菌污染，是造成藥物污染的關(guān)鍵問(wèn)題。本次研究分析，在一定的標(biāo)準(zhǔn)區(qū)間內(nèi)，靜脈藥物調(diào)配中心無(wú)菌狀態(tài)下配置同時(shí)儲(chǔ)存的輸液，駐存的時(shí)間不會(huì)對(duì)輸液質(zhì)量產(chǎn)生影響，所以在臨床中，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)[6]：

表2 2019 年1 月～2020 年6 月空氣及藥液成品培養(yǎng)

①在運(yùn)送藥物的過(guò)程中要輕拿輕放，且要求用藥科室在應(yīng)用藥物前，需要查詢藥物的密封狀態(tài)，對(duì)于瓶口松動(dòng)以及漏氣的藥物禁止使用[7]。

②在藥液的儲(chǔ)存環(huán)境中，需要保證液體無(wú)菌無(wú)污染，但是當(dāng)前我國(guó)醫(yī)院內(nèi)無(wú)法達(dá)到相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)。所以在對(duì)靜脈用藥調(diào)配中心設(shè)計(jì)時(shí)，選取的墻面、地板和天花板材料需要為易清洗，靜脈藥物調(diào)配中心應(yīng)分區(qū)進(jìn)行，比如清洗區(qū)、控制區(qū)以及準(zhǔn)備區(qū)，并要求每一個(gè)區(qū)內(nèi)都有專業(yè)人員進(jìn)行管控。當(dāng)藥物進(jìn)入到控制區(qū)后，藥物需要拆除外包裝后才可放置在藥架上；在配藥前和配藥后，應(yīng)用含氯的消毒液清洗地板表面；對(duì)天花板、層流臺(tái)進(jìn)行消毒清潔；對(duì)水平層流臺(tái)、生物安全柜、配置間進(jìn)行紫外線消毒。

③加強(qiáng)配置人員無(wú)菌操作意識(shí)，嚴(yán)格管理進(jìn)入靜脈藥物調(diào)配中心工作人員著裝要求，嚴(yán)格控制進(jìn)出靜脈藥物配置中心人員人數(shù)。所有靜脈藥物配置中心工作人員嚴(yán)格執(zhí)行手部衛(wèi)生規(guī)范。操作人員配置藥液的過(guò)程中，均應(yīng)按照無(wú)菌操作流程進(jìn)行配制，如操作人員的手部消毒不完全或者應(yīng)用無(wú)菌手套損壞，沾染到病原菌將導(dǎo)致藥液被污染。

④加強(qiáng)水平層流臺(tái)及生物安全柜操作規(guī)程管控。水平層流臺(tái)及生物安全柜操作規(guī)程是降低污染率的關(guān)鍵，靜脈藥物調(diào)配中心的最關(guān)鍵內(nèi)容是空氣潔凈度需要達(dá)到萬(wàn)級(jí)的配置間，每一個(gè)配置間內(nèi)都放置數(shù)量不一，其中生物安全柜及水平層流臺(tái)空氣潔凈程度在百級(jí)。生物安全柜主要進(jìn)行細(xì)胞毒藥物及抗生素類藥物配置，水平層流操作臺(tái)主要進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)液及普通藥物配置。雖然操作臺(tái)本身就具有嚴(yán)格的規(guī)章制度，但是當(dāng)工作人員在應(yīng)用或配制藥物的過(guò)程中可能會(huì)發(fā)生紊流，從而不能達(dá)到無(wú)菌目的，影響藥物安全質(zhì)量。所以科學(xué)對(duì)潔凈氣流的走向進(jìn)行掌握，在最無(wú)菌的狀態(tài)下配置藥物就變得十分關(guān)鍵。因此每一類應(yīng)用的設(shè)備都需要按照要求操作，按照相關(guān)的制度執(zhí)行。生物安全柜中的散流孔不應(yīng)有物體阻擋，操作過(guò)程中不應(yīng)對(duì)氣流阻礙。

綜合上述結(jié)論，靜脈藥物調(diào)配中心能夠防治微生物對(duì)成品藥液的污染，減少輸液反應(yīng)，降低醫(yī)院感染率，從而提供更為優(yōu)質(zhì)和安全的藥液，保證患者用藥安全，達(dá)到提高醫(yī)療質(zhì)量的目的。