陳育鋒 朱澤遠 程影 祁良

肝細胞癌(HCC)是常見消化系統(tǒng)惡性腫瘤，外科手術是治療HCC的主要方式，通常認為對于直徑<2 cm HCC即小肝癌(SHCC)是易于手術切除的，且預后較為理想，臨床早期確診HCC特別是SHCC在患者的臨床管理中至關重要[1-3]。HCC發(fā)生是一個復雜、多步驟過程，包含肝硬化結節(jié)、異常增生病灶、早期肝癌和肝癌等階段，國內多數(shù)HCC病例發(fā)生在嚴重肝硬化患者中，給影像評估添加難度。增強掃描肝臟病變的供血表現(xiàn)是判別HCC的主要依據，研究稱Gd-EOB-DTPA MRI、超聲造影(CEUS)是診斷SHCC最為有效的影像學檢查方式[4-7]。Gd-EOB-DTPA是近年來應用于肝臟病變檢查的新型特異性造影劑，它可以經腎臟或膽道系統(tǒng)從人體內排泄出來，具有小病灶檢出率高、肝膽期敏感度高、圖像信息豐富等優(yōu)點，有利于對肝臟病變檢測及定性診斷[8-9]。CEUS能實時監(jiān)控血供情況，而病灶血供動脈化是HCC發(fā)展的必要經過[10]。先前的研究表明Gd-EOB-DTPA MRI、CEUS對SHCC診斷表現(xiàn)評價不一，研究稱僅有33% SHCC病灶能夠同時在Gd-EOB-DTPA MRI、CEUS增強掃描時被顯示出來，而這也難以滿足臨床中對SHCC的診斷要求[11]。本研究旨在分析Gd-EOB-DTPA MRI聯(lián)合CEUS對肝硬化背景下SHCC診斷的臨床價值。

資料與方法

一、研究對象

2015年1月～2019月12月HCC高危風險的局灶性結節(jié)(<2 cm)患者52例(男36例、女16例)，年齡(56.8±9.0)歲。要求：有肝硬化并接受Gd-EOB-DTPA MRI和CEUS檢查，間隔時間<4周；通過Gd-EOB-DTPA MRI、CEUS檢測出病灶；經Gd-EOB-DTPA MRI測量病灶直徑<2 cm。研究為回顧性的分析，放棄患者知情同意。

二、研究方法

(一)Gd-EOB-DTPA MRI Siemens公司(德國)3.0T磁共振系統(tǒng)檢查。接受T1WI、T2WI、同反相位序列及多b值DWI成像。造影劑為Gd-EOB-DTPA(Schering公司，德國)。

(二)CEUS GE公司(US)Logiq L9型超聲儀檢查。探頭C5-1，頻率2～5 MHz。造影劑為SonoVue(Bracco公司，意大利)，注入劑量2.4 mL，具體操作參見Gd-EOB-DTPA。

(三)圖像分析 影像讀片醫(yī)師對患者資料進行盲法處理，運用軟件SPSS 19.0做統(tǒng)計分析，繪制ROC曲線評價Gd-EOB-DTPA MRI、CEUS的診斷效能。α=0.05。

結 果

一、影像特征

52例患者共70個結節(jié)，其中54個結節(jié)為SHCC，16個為異型增生結節(jié)(DN)。SHCC、DN在除門脈期廓清表現(xiàn)中無明顯差異外，其他影像表現(xiàn)均存有顯著差異(P<0.05，表1)。

表1 SHCC病灶在Gd-EOB-DTPA MRI、 CEUS中影像表現(xiàn)[n(%)]

二、診斷效能

由表2可知，CEUS動脈期高增強、肝膽期低信號及DWI高信號診斷SHCC時AUC均分別高于T1WI低信號、T2WI高信號及動脈期高強化(P<0.05)，聯(lián)合診斷時敏感度、特異度及準確度為95.5%、96.3%及96.2%。

表2 Gd-EOB-DTPA MRI、CEUS診斷SHCC病灶效能表現(xiàn)

討 論

CEUS、Gd-EOB-DTPA MRI是診斷HCC常用的影像學方法，但隨著目標病灶直徑的減小，診斷效能也在不斷下降，比如De Martino等[12]報道其診斷SHCC敏感度、特異度為77%、84%，效能表現(xiàn)差強人意。此外，Tsurusaki et al表示對于<2 cm、>2 cm HCC病灶，Gd-EOB-DTPA MRI診斷敏感度具有顯著性差異(85%對97%，P<0.05)，因此提高肝硬化患者SHCC的診斷效能是迫切需要的[13]。病灶血供動脈化是HCC發(fā)生的重要特征，CEUS能夠實時檢測到病灶血流灌注情況，因而在監(jiān)測肝臟病變的血供方面是有用的。Sugimoto 等[14]表示以動脈期富血供為診斷標準時，CEUS診斷HCC敏感度可達到85%。Zhou等[15]報道稱70.8% SHCC病灶在CEUS門脈或延遲期呈低強化，這也削弱了CEUS對肝臟病變的診斷能力。與CEUS造影劑不同的是，Gd-EOB-DTPA具備細胞外、肝膽期造影劑特質，當創(chuàng)造性地結合肝膽期成像后進行SHCC診斷時敏感度能夠顯著提高，因為肝膽期低信號是HCC的重要特征[16]。然而多數(shù)HCC患者同時存在肝臟功能障礙、膽汁淤積等情況，Gd-EOB-DTPA攝取率降低，因此增加了對病變與肝臟組織的鑒別難度。此外，DWI能夠評價水分子的擴散情況，因HCC細胞增殖加速，細胞致密性增加，進而導致水分子擴散受到局限，表現(xiàn)為DWI信號強度增加。不過，與肝膽期類似，DWI成像也易受到肝臟病變帶來信號變化的影響。