易慧慧，夏振蘭，李瑜，黃海燕，譚幀，張麗華

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院，廣東 廣州510150）

臨床治療髖部骨折患者以手術(shù)為主， 髖部手術(shù)后患者發(fā)生術(shù)后尿潴留（postoperative urinary retention，POUR）的概率最高可達(dá)75%[1]，是普外科手術(shù)的20 倍[2]。 發(fā)生術(shù)后尿潴留的影響因素包括患者的年齡、疼痛、手術(shù)方式、術(shù)后護(hù)理方法等。老年患者發(fā)生術(shù)后尿潴留， 將影響患者術(shù)后康復(fù)， 延長住院時間。 預(yù)防并及時干預(yù)髖部骨折患者的術(shù)后尿潴留能夠減少與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥[3-4]，術(shù)后的膀胱管理對患者術(shù)后尿潴留、尿管能否拔除等有直接影響[5-8]。雖然有文獻(xiàn)報道通過管理方法的改進(jìn)可以降低手術(shù)患者拔尿管后尿潴留的發(fā)生率[9]，但目前尚缺乏針對高齡老年患者術(shù)后的膀胱管理以及預(yù)防尿潴留的相關(guān)研究，缺乏實(shí)用性強(qiáng)的臨床實(shí)踐策略。為在臨床護(hù)理中開展更具規(guī)范性、同質(zhì)性的膀胱管理策略，本研究提出建立結(jié)構(gòu)化膀胱管理的想法。 結(jié)構(gòu)化是把膀胱管理的主要內(nèi)容加以歸納和整理，使之條理化，做到易記憶、更規(guī)范。本研究擬通過由老年?？谱o(hù)士主導(dǎo)的護(hù)理多?？茀f(xié)作，建立結(jié)構(gòu)化的膀胱管理路徑，達(dá)到預(yù)防高齡老年患者術(shù)后尿潴留的目的， 以利于高齡老年患者術(shù)后順利康復(fù)，節(jié)省醫(yī)療資源。

1 研究對象

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 選擇我科2014 年1 月1日—2019 年12 月31 日術(shù)后需留置尿管的老年髖部骨折患者作為研究對象， 均由同一科室高年資的副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師完成。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院診斷為髖部骨折（股骨頸骨折、股骨頭壞死、粗隆間骨折和髖臼骨折等）的老年患者（年齡≥65 歲）；（2）病情穩(wěn)定，無其他嚴(yán)重合并癥；（3）能夠耐受麻醉和手術(shù)，且術(shù)后留置尿管。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）長期臥床患者；（2）患有泌尿系統(tǒng)疾病，如泌尿系統(tǒng)感染、尿道解剖異常、膀胱造瘺術(shù)、尿道括約肌切開術(shù)等患者；（3）患者長期有嚴(yán)重尿失禁， 要求長期留置尿管的患者；（4）意識和精神異常、重度認(rèn)知功能障礙，伴有嚴(yán)重心、腦、肺、腎等疾病者；（5）術(shù)后需要監(jiān)測出入量的重癥患者、死亡患者；（6）術(shù)后發(fā)生如心力衰竭、腦血管意外等特殊病情變化；（7）不能耐受麻醉和手術(shù)。

1.2 研究分組 本研究的護(hù)理多專科協(xié)作團(tuán)隊于2016 年第4 季度成立， 自2017 年1 月起采用結(jié)構(gòu)化膀胱管理對術(shù)后老年髖部骨折患者進(jìn)行護(hù)理。 將2014 年1 月—2016 年12 月符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究對象作為對照組（共206 例老年髖部骨折患者），其中高齡老年患者（＞80 歲）132 例、低齡老年患者（65～80 歲）74 例。 將2017 年1 月—2019 年12 月符合標(biāo)準(zhǔn)的研究對象作為干預(yù)組（共267 例患者），其中高齡老年患者（＞80 歲）167 例， 低齡老年患者（65～80歲）100 例。2 組患者的性別、年齡、合并癥、手術(shù)方式、麻醉方式等基本情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），2組患者有可比性，見表1。

表1 2 組老年髖部骨折患者基本資料比較

2 方法

2.1 對照組 對照組的患者術(shù)后采用傳統(tǒng)的膀胱護(hù)理方法預(yù)防術(shù)后尿潴留， 由管床護(hù)士根據(jù)醫(yī)生的醫(yī)囑拔除尿管后， 根據(jù)患者的病情給予以下預(yù)防措施：（1）聽流水聲；（2）局部熱敷；（3）醫(yī)生同意及患者病情允許情況下床旁坐位排尿。 患者仍然排尿困難時，通知醫(yī)生并遵醫(yī)囑給予重新留置尿管。

2.2 干預(yù)組

2.2.1 建立老年?？谱o(hù)士主導(dǎo)的護(hù)理多?？茀f(xié)作膀胱管理團(tuán)隊

2.2.1.1 由老年?？谱o(hù)士主導(dǎo)， 建立護(hù)理多專科協(xié)作的膀胱管理團(tuán)隊， 成員包括骨科的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊與康復(fù)治療師，其中骨科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊包括骨科醫(yī)生、老年專科護(hù)士、護(hù)士長、骨科?？谱o(hù)士、國際造口治療師（經(jīng)過專業(yè)失禁課程培訓(xùn)）、責(zé)任護(hù)士，團(tuán)隊共8 名成員。所有成員均接受過相關(guān)培訓(xùn)， 包括老年人尿失禁的護(hù)理、留置尿管期間的泌尿系統(tǒng)感染干預(yù)措施、膀胱掃描儀的使用， 均熟練掌握術(shù)后尿潴留預(yù)防的流程與制度。

2.2.1.2 團(tuán)隊成員定期進(jìn)行病例討論， 建立相應(yīng)的流程和轉(zhuǎn)介方法。

2.2.1.3 護(hù)士長負(fù)責(zé)質(zhì)量監(jiān)督與監(jiān)測， 協(xié)調(diào)溝通以及建立聯(lián)絡(luò)渠道；并與主管醫(yī)生、泌尿外科醫(yī)生、造口治療師共同制定風(fēng)險評估方案與處理流程， 評價干預(yù)成效；組織人員進(jìn)行培訓(xùn)。責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)完成患者術(shù)后尿潴留風(fēng)險的評估， 落實(shí)干預(yù)計劃以及護(hù)理措施等。針對護(hù)士開展階梯式的培訓(xùn)，分為理論和技能操作學(xué)習(xí)，理論培訓(xùn)10 個學(xué)時，技能培訓(xùn)5 個學(xué)時， 責(zé)任護(hù)士經(jīng)培訓(xùn)合格后方能開展相關(guān)的膀胱管理護(hù)理工作。

2.2.2 建立預(yù)防為主的結(jié)構(gòu)化膀胱管理路徑

2.2.2.1 制定《老年髖部骨折患者術(shù)后尿潴留的風(fēng)險評估與預(yù)防措施表》。 2016 年第4 季度，團(tuán)隊系統(tǒng)檢索維普數(shù)據(jù)庫、 萬方數(shù)據(jù)庫、JBI 循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫等數(shù)據(jù)庫， 整理老年患者術(shù)后尿潴留護(hù)理或膀胱管理的文獻(xiàn)， 由2 名評價員分別對文獻(xiàn)進(jìn)行評價，經(jīng)小組討論，結(jié)合臨床工作實(shí)際及既往常規(guī)護(hù)理術(shù)后尿潴留老年患者的方法， 擬出初稿，主要內(nèi)容包括：患者的基本資料、既往史、手術(shù)史、用藥史以及老年患者下尿路情況專項評估。經(jīng)泌尿外科、 骨科的醫(yī)療與護(hù)理專家審核與多次討論后，將干預(yù)組的護(hù)理策略定為以“預(yù)防術(shù)后尿潴留”為主，并制定了《老年髖部骨折患者術(shù)后尿潴留的風(fēng)險評估與預(yù)防措施表》。 期間對16 例骨科住院的老年患者中進(jìn)行了評估的預(yù)調(diào)查， 根據(jù)預(yù)調(diào)查的情況， 在既往史中補(bǔ)充了 “認(rèn)知功能障礙”1 項，經(jīng)過反復(fù)討論和修改，最終確定使用《老年髖部骨折患者術(shù)后尿潴留的風(fēng)險評估與預(yù)防措施表》，詳見表2。

表2 老年髖部骨折患者術(shù)后尿潴留的風(fēng)險評估與預(yù)防措施表

2.2.2.2 建立基于不同性別的《老年髖部骨折患者術(shù)后尿潴留的預(yù)防指引》。膀胱管理團(tuán)隊自2016 年第4 季度起，按照留置尿管期間泌尿系統(tǒng)感染預(yù)防措施指南，結(jié)合前期的臨床研究結(jié)果及常規(guī)護(hù)理術(shù)后尿潴留老年患者的經(jīng)驗， 咨詢國際造口治療師、泌尿外科醫(yī)生、老年專科護(hù)士等專家，建立基于性別老年患者術(shù)后尿潴留的風(fēng)險評估與預(yù)防指引，并制定 《老年髖部骨折患者術(shù)后尿潴留的預(yù)防指引》（見圖1）。

圖1 老年髖部骨折患者術(shù)后尿潴留的預(yù)防指引

針對老年男性患者，評估是否有前列腺肥大，必要時根據(jù)泌尿外科意見給予藥物治療（按照泌尿外科意見給予坦索羅辛與非那雄胺片聯(lián)合用藥），拔除尿管后觀察排尿情況。

針對老年女性患者， 采用簡易膀胱測壓法進(jìn)行風(fēng)險評估， 通過計算患者在排尿期與貯尿期的膀胱內(nèi)壓差值來預(yù)測和分析患者的排尿能力[10]，當(dāng)膀胱壓力差≥8 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）時，屬于中低風(fēng)險尿潴留人群，可以建議拔除尿管，當(dāng)膀胱壓力差＜8 cmH2O 時，屬于高風(fēng)險尿潴留患者，向醫(yī)生建議延遲拔除尿管。

2.2.2.3 制定飲水計劃。 當(dāng)患者存在術(shù)后尿潴留高風(fēng)險時，為患者制定飲水計劃，根據(jù)患者的體質(zhì)量，將飲水計劃制定為體質(zhì)量（kg）×（25～40）mL/d，建議患者適量飲水。

2.2.2.4 改變排尿體位與營造患者隱私的環(huán)境。 在為老年患者拔除尿管后，在病情允許情況下，創(chuàng)造保護(hù)患者隱私的排尿環(huán)境，床邊使用坐便椅，利于患者順利排尿。

2.2.3 實(shí)施方法

2.2.3.1 術(shù)前、術(shù)后膀胱功能評估。 患者術(shù)后病情穩(wěn)定，拔除尿管前，由老年專科護(hù)士或責(zé)任護(hù)士結(jié)合患者術(shù)前評估情況、基礎(chǔ)病及患者術(shù)后精神營養(yǎng)狀況、床旁活動時機(jī)等因素，運(yùn)用《老年髖部骨折患者術(shù)后尿潴留的風(fēng)險評估與預(yù)防措施表》 評估老年患者術(shù)后尿潴留的風(fēng)險等級，并與醫(yī)生溝通，以更合理地確定拔除尿管時機(jī)。

2.2.3.2 按結(jié)構(gòu)化膀胱管理路徑實(shí)施護(hù)理干預(yù)。 運(yùn)用《老年髖部骨折患者術(shù)后尿潴留的預(yù)防指引》（詳見圖2），對患者實(shí)施相應(yīng)的預(yù)防措施。 對男性患者主要依據(jù)其術(shù)前膀胱功能評估情況及其既往病史，與醫(yī)生溝通確定患者拔除尿管時機(jī)。 對女性患者則依據(jù)簡易膀胱測壓法檢測結(jié)果判斷， 當(dāng)膀胱壓力差≥8 cmH2O 時可遵醫(yī)囑拔除尿管。 同時在進(jìn)行膀胱測壓時合理控制所注入液體的溫度和速度， 以免誘發(fā)膀胱痙攣[11]。 本研究在拔除尿管患者排尿后，采用膀胱掃描儀掃描殘余尿量， 當(dāng)患者在術(shù)后8 h 內(nèi)拔除尿管后不能自主排尿且膀胱尿量＞600 mL 判斷為尿潴留[12]。

2.2.3.3 質(zhì)量控制。 在收集數(shù)據(jù)前，嚴(yán)格按照研究的納入排除標(biāo)準(zhǔn)選取研究對象； 評估測量結(jié)果當(dāng)時錄入，及時檢查操作的完整性；雙人共同整理及分析資料，將所測得的數(shù)據(jù)輸入電腦建立數(shù)據(jù)庫，實(shí)行錄入復(fù)查制度， 采用計算機(jī)邏輯檢錯和利用頻數(shù)分布查錯的方法，當(dāng)發(fā)現(xiàn)不一致時對原始數(shù)據(jù)進(jìn)行核對，保證數(shù)據(jù)的完整、正確；核對無誤后進(jìn)行統(tǒng)計分析，注意各種統(tǒng)計方法的使用， 如有疑惑及時詢問統(tǒng)計學(xué)專家，確保統(tǒng)計分析的準(zhǔn)確性。 待患者出院，將評估表回收至膀胱管理文件夾，由老年?？谱o(hù)士保存，并對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析統(tǒng)計。

2.3 評價指標(biāo) 分別評價干預(yù)組、對照組2 組患者中高齡與低齡組老年患者的尿潴留發(fā)生率。

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，計量資料用兩獨(dú)立樣本t 檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗和Fisher’s 確切概率法，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié)果

2 組患者術(shù)后尿潴留發(fā)生率的比較見表3，結(jié)果顯示，干預(yù)組患者術(shù)后尿潴留的發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.002）。在＞80 歲高齡老年患者中， 干預(yù)組患者術(shù)后尿潴留的改善更加明顯，比對照組降低了12.9 個百分點(diǎn)， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.008）。 結(jié)果還顯示，高齡老年患者的術(shù)后尿潴留發(fā)生率均高于低齡老年患者， 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。

表3 干預(yù)組與對照組患者術(shù)后尿潴留發(fā)生率的比較

4 討論

4.1 實(shí)施結(jié)構(gòu)化膀胱管理，有效預(yù)防髖部骨折高齡老年患者發(fā)生術(shù)后尿潴留 髖部骨折是老年人常見的下肢骨折類型，隨著老年人的機(jī)體狀態(tài)越來越差，年齡與術(shù)后尿潴留的發(fā)生存在一定相關(guān)性[6，13-14]，本研究結(jié)果也顯示出高齡老年患者術(shù)后尿潴留發(fā)生率明顯高于低齡老年患者， 提示年齡是影響髖骨骨折老年患者發(fā)生術(shù)后尿潴留的重要因素， 這可能與高齡老年患者術(shù)后膀胱功能恢復(fù)慢、基礎(chǔ)疾病多、合并神經(jīng)源性膀胱功能障礙多等因素有關(guān)。 圍手術(shù)期的膀胱管理是針對手術(shù)患者出現(xiàn)膀胱功能障礙時實(shí)施的預(yù)防及改善其貯尿、排尿功能的護(hù)理措施，以最大限度地避免尿路并發(fā)癥的發(fā)生， 提高患者的生活質(zhì)量。 本研究重點(diǎn)圍繞高齡老年患者術(shù)后尿潴留的突出問題，建立了結(jié)構(gòu)化膀胱管理路徑，由老年?？谱o(hù)士主導(dǎo)的護(hù)理多?？茀f(xié)作團(tuán)隊實(shí)施的從風(fēng)險評估、預(yù)防流程指引、 統(tǒng)一臨床觀察指標(biāo)等序貫性管理策略。研究中重點(diǎn)是建立并運(yùn)用了《老年髖部骨折患者術(shù)后尿潴留的風(fēng)險評估與預(yù)防措施表》 評估老年患者術(shù)后尿潴留的風(fēng)險，并制定了《老年髖部骨折患者術(shù)后尿潴留的預(yù)防指引》 對患者實(shí)施相應(yīng)的預(yù)防措施，依照不同風(fēng)險評估等級而采取不同的預(yù)防策略。結(jié)果顯示， 高齡老年患者干預(yù)組的術(shù)后尿潴留發(fā)生率為17.4%，顯著低于對照組的30.3%，經(jīng)結(jié)構(gòu)化膀胱管理的干預(yù)， 高齡老年患者術(shù)后尿潴留發(fā)生率下降顯著。

4.2 不同性別排尿機(jī)制不同，需基于性別建立老年患者術(shù)后尿潴留的風(fēng)險評估與預(yù)防護(hù)理措施 本研究中髖部骨折老年女性所占比例高達(dá)75.05%，與同類型研究結(jié)果相似[15]。 男性與女性患者的排尿機(jī)理各異， 加強(qiáng)對不同性別的患者排尿反射神經(jīng)調(diào)節(jié)控制的認(rèn)識與理解， 對老年髖部骨折患者術(shù)后尿潴留

的膀胱管理非常重要。 男性患者應(yīng)首先排除下尿路梗阻因素（前列腺增生等原因）導(dǎo)致的尿潴留，可通過藥物干預(yù)解除下尿路梗阻， 達(dá)到較理想的預(yù)期效果。 而女性患者因解剖結(jié)構(gòu)與男性患者的差異，需從逼尿肌與外括約肌的收縮協(xié)調(diào)等方面來綜合評估，老年女性患者產(chǎn)生排尿不盡感而引起的慢性尿潴留，極易被忽視。 因此本研究中在評估老年女性患者時（尤其是高齡老年女性患者），運(yùn)用結(jié)構(gòu)化膀胱管理更顯優(yōu)勢，能完整、詳細(xì)地評估，包括患者的認(rèn)知功能障礙、既往史、女性生育史等。 同時，護(hù)理人員需要重視術(shù)前老年人的日常排尿型態(tài)，區(qū)別是否存在慢性尿潴留等隱匿現(xiàn)象。 術(shù)后護(hù)理人員盡可能給老年患者提供隱私、坐位排便的環(huán)境，關(guān)注患者的感受，減少床上排泄（容易引起慢性尿潴留），給予老年患者充分的時間和隱私環(huán)境，必要時給予定時排尿、提醒排尿等方法，避免膀胱過度充盈引起急性尿潴留。

4.3 結(jié)構(gòu)化膀胱管理能夠幫助護(hù)士提高專業(yè)自主性，評估患者發(fā)生術(shù)后尿潴留的風(fēng)險 本研究建立的結(jié)構(gòu)化膀胱管理路徑， 幫助護(hù)士通過系統(tǒng)的評估有依據(jù)地評估老年患者發(fā)生術(shù)后尿潴留的風(fēng)險等級，體現(xiàn)了專業(yè)的主動性與積極性，增強(qiáng)專業(yè)的自信心，利于發(fā)揮?？谱o(hù)士的多重角色（指導(dǎo)者、咨詢者、教育者、研究者），同時有效預(yù)防老年患者發(fā)生術(shù)后尿潴留，加速老年患者康復(fù)進(jìn)程，提升患者和家屬的生活質(zhì)量，體現(xiàn)護(hù)理專業(yè)的人文關(guān)懷。