奉琴，馮先瓊，何其英，范冬萍，鄧蘭

（四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院 四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科 華西泌尿研究所，四川 成都610041）

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤， 以老年人居多[1]。 肌層浸潤(rùn)性膀胱癌治療金標(biāo)準(zhǔn)為根治性膀胱切除術(shù)， 術(shù)后需永久留置回腸膀胱造口或輸尿管皮膚造口[2-3]?；啬c膀胱造口患者尿流改道、腹壁造口的護(hù)理是長(zhǎng)期性的， 出院后患者才真正開始面對(duì)有造口的生活并且獨(dú)自護(hù)理回腸膀胱造口[4]，但出院后回腸膀胱造口專業(yè)護(hù)理可及性的缺失， 會(huì)使患者出現(xiàn)各種護(hù)理問題[5]。 而目前僅有少量學(xué)者借助微信平臺(tái)對(duì)回腸膀胱造口患者適應(yīng)水平及自護(hù)能力進(jìn)行研究[6-7]，難以滿足回腸膀胱造口患者專一性、獨(dú)特性、可行性及高效性的健康指導(dǎo)需求[8]。 因此，針對(duì)回腸膀胱造口患者其疾病特點(diǎn)和護(hù)理能力， 應(yīng)實(shí)施更全面、 更科學(xué)的指導(dǎo)方法滿足其對(duì)造口護(hù)理技術(shù)和知識(shí)支持的長(zhǎng)期需求[9]。 筆者借助微信公眾平臺(tái)及視聽多媒體在膀胱癌行回腸膀胱造口患者中開展移動(dòng)管理方案的研究以期為臨床回腸膀胱造口患者延續(xù)護(hù)理提供實(shí)證依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料

本研究為非同期對(duì)照試驗(yàn)， 經(jīng)四川大學(xué)華西醫(yī)院生物醫(yī)學(xué)倫理分委會(huì)批準(zhǔn)【2019 年審（867）號(hào)】。選取成都市某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院泌尿外科病房63例膀胱癌行回腸膀胱造口患者為研究對(duì)象，男性52例（83%），女性11 例（18%）；年齡（65.13±8.61）歲；初中及以上學(xué)歷者45 例（71%）；手術(shù)方式中腹腔鏡44 例（70%），開放性15 例（24%），機(jī)器人4 例（6%）；住院時(shí)間中位數(shù)及四分位數(shù)間距為13.00（11.00，17.00）d；住院費(fèi)用中位數(shù)及四分位數(shù)間距為60 414.96 （53 746.62，71 833.12）元；退休者38 例（60%）；家庭月總收入3 000 元及以上者32 例（51%）；非獨(dú)居者59 例（94%）；醫(yī)保支付62 例（98%）；未帶引流管出院者47 例（75%）；傷口甲級(jí)愈合者55 例（87%）。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）明確診斷為膀胱癌， 并首次行回腸膀胱造口的患者；（2）年齡≥18 歲的患者；（3）患者或家屬會(huì)使用微信工具；（4）自愿參與本次研究，并簽署知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴心、腦、肺、腎疾病的患者；（2）認(rèn)知障礙的患者；（3）腫瘤轉(zhuǎn)移的患者。 剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）因各種原因?qū)е略囼?yàn)終止的患者；（2）撤回知情同意者：（3）研究者從醫(yī)學(xué)或倫理學(xué)角度考慮， 認(rèn)為需要終止者；（4）患者或家屬未配合至4 周隨訪期結(jié)束。

將2019 年3—9 月符合納排標(biāo)準(zhǔn)的31 例患者分入對(duì)照組，2019 年10 月—2020 年4 月符合納排標(biāo)準(zhǔn)的32 例患者分入干預(yù)組。2 組患者年齡、性別、手術(shù)方式等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 方法

2.1 對(duì)照組 對(duì)照組住院期間接受常規(guī)護(hù)理措施，包括由責(zé)任護(hù)士發(fā)放手冊(cè)指導(dǎo)內(nèi)容包括疾病相關(guān)知識(shí)介紹及日常生活注意事項(xiàng)， 傷口?？谱o(hù)士進(jìn)行造口護(hù)理方法及并發(fā)癥的觀察與方法指導(dǎo)及示范；出院后第4 周末接受電話隨訪指導(dǎo)。

2.2 干預(yù)組 移動(dòng)管理方案是一個(gè)以患者為中心，基于微信公眾號(hào)“造口小分隊(duì)”，通過研究者設(shè)置分組標(biāo)簽， 僅干預(yù)組成員才能接收到的融健康知識(shí)宣教和視聽多媒體于一體的綜合管理方案， 該方案涉及健康知識(shí)、造口護(hù)理技能學(xué)習(xí)、并發(fā)癥的觀察與預(yù)防以及咨詢輔導(dǎo)四大核心干預(yù)。 （1）首次指導(dǎo)：患者入院當(dāng)天， 面對(duì)面向患者介紹移動(dòng)管理方案的使用方法，并對(duì)“造口小分隊(duì)”公眾號(hào)中每一模塊進(jìn)行解釋說明，并指導(dǎo)患者使用。（2）后續(xù)指導(dǎo)：干預(yù)人員在患者住院期間以及出院后每周及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行解惑與答疑， 指導(dǎo)患者及時(shí)閱讀健康指導(dǎo)內(nèi)容以及觀看造口視頻，及時(shí)反饋使用以及掌握情況，與研究對(duì)象保持聯(lián)系，每周進(jìn)行電話隨訪，患者接受階段性解惑與答疑以及個(gè)性化、正向激勵(lì)性指導(dǎo)，并在患者提出疑問并解答后增加電話隨訪次數(shù)，并追蹤后續(xù)效果。

2.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法

2.3.1 一般資料調(diào)查表 該量表由研究者自行設(shè)計(jì)，包括一般人口學(xué)資料（性別、年齡、文化程度、職業(yè)情況、 家庭月總收入、 治療費(fèi)支付方式、 居住方式）；疾病與治療相關(guān)資料（住院費(fèi)用、住院時(shí)間、醫(yī)療組別、手術(shù)方式、是否帶引流管出院、傷口愈合情況、院內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況），由研究小組成員在醫(yī)院系統(tǒng)中提取。

2.3.2 院外并發(fā)癥發(fā)生情況記錄表 該量表由研究者自行設(shè)計(jì)， 是在查閱國(guó)內(nèi)泌尿?qū)？平滩募懊谀驅(qū)Ｖ幕A(chǔ)上， 咨詢患者的主治醫(yī)師和傷口造口治療師，確診患者并發(fā)癥類型，包括患者院外發(fā)生的造口出血、造口壞死、造口周圍皮膚炎、輸尿管支架管脫落、泌尿道感染等。 于出院后第4 周末填寫。

2.3.3 造口自我護(hù)理能力量表 該量表由我國(guó)臺(tái)灣學(xué)者設(shè)計(jì)[10]，文梅[11]因科室造口灌洗技術(shù)尚未開展， 在自我護(hù)理技能方面只選擇產(chǎn)品使用的5 個(gè)條目進(jìn)行調(diào)查取得了較好的結(jié)果， 由于此次研究不涉及灌洗技術(shù)， 自我護(hù)理技能部分同樣只使用了造口產(chǎn)品使用的5 個(gè)條目， 故此量表包括自我護(hù)理意愿、知識(shí)和技能3 個(gè)方面，共38 個(gè)條目。 此量表得分≥60%總分表示患者具有較高的自我護(hù)理能力；＜60%表示患者具有較低的自我護(hù)理能力。 該量表自我護(hù)理意愿及知識(shí)部分Cronbach α 系數(shù)分別為0.96 和0.82， 自我護(hù)理技能產(chǎn)品使用部分的Cronbach α 系數(shù)為0.81，量表的內(nèi)容效度（CVI）為0.86[12]。 該量表在本研究中的Cronbach α 系數(shù)為0.823。 于出院前1 d 和出院后第4 周末填寫。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用IBM SPSS 22.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)（α）設(shè)為0.05。 采用例數(shù)、百分比、均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差、 中位數(shù)和四分位數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)資料的描述；采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)（符合正態(tài)分布）或Wilcoxon秩和檢驗(yàn)（非正態(tài)分布）分析2 組患者自我護(hù)理能力差異；2 組患者干預(yù)前后并發(fā)癥發(fā)生情況差異采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法進(jìn)行檢驗(yàn)。

3 結(jié)果

3.1 回腸膀胱造口患者自我護(hù)理能力得分比較

3.1.1 干預(yù)組與對(duì)照組出院前1 d 自我護(hù)理能力得分比較 出院前1 d，2 組患者自我護(hù)理能力中自我護(hù)理意愿、 自我護(hù)理知識(shí)得分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；自我護(hù)理技能得分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 詳見表1。

表1 干預(yù)組與對(duì)照組出院前1 d 自我護(hù)理能力比較（分）

3.1.2 干預(yù)組與對(duì)照組出院后4 周自我護(hù)理能力得分比較 出院后4 周，2 組患者自我護(hù)理意愿、自我護(hù)理知識(shí)、 自我護(hù)理技能得分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。 詳見表2。

表2 干預(yù)組與對(duì)照組出院后4 周自我護(hù)理能力比較（n=63）

3.2 2 組患者出院后4 周并發(fā)癥發(fā)生情況比較 出院前1 d，干預(yù)組與對(duì)照組未發(fā)生并發(fā)癥；出院后4周，干預(yù)組發(fā)生并發(fā)癥8 例，對(duì)照組發(fā)生并發(fā)癥17例，干預(yù)組并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)明顯少于對(duì)照組（P＜0.05），2 組患者并發(fā)癥發(fā)生種類比較， 造口周圍皮膚炎發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），泌尿系感染、輸尿管支架管脫落、 造口出血發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 詳見表3。

表3 干預(yù)組與對(duì)照組出院后4 周并發(fā)癥發(fā)生情況比較（例，%）

4 討論

4.1 移動(dòng)管理方案對(duì)膀胱癌行回腸膀胱造口患者自我護(hù)理能力的影響 本研究結(jié)果顯示，出院前1 d，自我護(hù)理意愿、 自我護(hù)理知識(shí)得分干預(yù)組高于對(duì)照組，2 組患者得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；自我護(hù)理技能得分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 可能與傳統(tǒng)的健康指導(dǎo)更注重于對(duì)患者健康知識(shí)內(nèi)容的介紹， 并且容易受到年齡、文化程度、學(xué)習(xí)能力、學(xué)習(xí)時(shí)間和地點(diǎn)的影響有關(guān)。同時(shí)患者住院期間健康問題較多，身體虛弱等原因?qū)е陆】到逃Ч焕硐耄?也不利于培養(yǎng)和提升造口患者的自我護(hù)理能力。 而移動(dòng)管理方案以信息技術(shù)為基礎(chǔ)，讓患者在任何時(shí)間、地點(diǎn)，通過微信公眾平臺(tái)采用靈活、直觀的方式來學(xué)習(xí)造口術(shù)后康復(fù)相關(guān)知識(shí)，提高疾病及造口的自我護(hù)理能力，同時(shí)語音及視頻指導(dǎo)使健康教育更加直觀、方便，能滿足回腸膀胱造口患者及其家屬對(duì)造口自我護(hù)理知識(shí)的需求，不僅豐富其獲得健康知識(shí)的途徑，還提高患者知識(shí)水平和護(hù)理技能[13-14]。

出院后4 周，自我護(hù)理意愿、自我護(hù)理知識(shí)、自我護(hù)理技能得分干預(yù)組高于對(duì)照組，2 組患者得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 本研究對(duì)照組結(jié)果與魏曾曾[12]研究結(jié)果一致，腸造口患者自我護(hù)理意愿較高，但自我護(hù)理知識(shí)及自我護(hù)理技能得分不理想， 表明腸造口患者自我護(hù)理的意愿強(qiáng)烈， 迫切希望自己護(hù)理造口，但又缺乏腸造口知識(shí)及護(hù)理技能。研究指出移動(dòng)健康干預(yù)門檻低， 并且使基于證據(jù)的健康支持更容易為大眾所獲得與接受[15]。 本研究運(yùn)用移動(dòng)健康管理方案，以患者為中心，基于微信公眾號(hào)，涉及健康知識(shí)、造口護(hù)理技能學(xué)習(xí)、并發(fā)癥的觀察與預(yù)防以及咨詢輔導(dǎo)等內(nèi)容，對(duì)干預(yù)組患者開展移動(dòng)教育。在干預(yù)過程中研究團(tuán)隊(duì)借助文字及圖片、 視頻等形式以直觀、 明了的方式對(duì)干預(yù)組患者進(jìn)行指導(dǎo)。 同時(shí)， 干預(yù)措施透過公眾號(hào)能直達(dá)患者及家屬的使用端，有用信息不易遺漏和被覆蓋，避免繁多、冗雜、無用的網(wǎng)絡(luò)信息干擾其使用效果， 方便出院后患者獲取到正確、及時(shí)、有用的疾病相關(guān)知識(shí)、造口自我護(hù)理技能。 造口相關(guān)信息推送的同時(shí)，在一對(duì)一對(duì)話框中提示患者，鼓勵(lì)其利用碎片化時(shí)間學(xué)習(xí)回腸膀胱造口相關(guān)知識(shí)點(diǎn)，最終掌握疾病與造口護(hù)理知識(shí)與技能；與其溝通交流，了解其相關(guān)健康知識(shí)薄弱點(diǎn)，根據(jù)個(gè)體情況調(diào)整具體推送內(nèi)容；及時(shí)為其解惑答疑，通過雙向反饋，增加患者獲得更多與回腸膀胱造口相關(guān)的疾病、造口知識(shí)和信息的途徑，提供相關(guān)知識(shí)要點(diǎn)，從而滿足患者的自我護(hù)理信息需求，從而提高其自我護(hù)理意愿、知識(shí)及技能。

4.2 移動(dòng)管理方案對(duì)膀胱癌行回腸膀胱造口患者并發(fā)癥發(fā)生情況的影響 本研究對(duì)干預(yù)組患者在出院前后，從預(yù)防的角度，運(yùn)用移動(dòng)管理方案借助微信公眾平臺(tái)及時(shí)推送更換造口的相關(guān)流程及操作視頻以及并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理的相關(guān)知識(shí)， 目的是減少其并發(fā)癥的發(fā)生。出院后第4 周末，干預(yù)組與對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 可能是因?yàn)閷?duì)照組患者在住院階段學(xué)習(xí)及練習(xí)造口護(hù)理技能機(jī)會(huì)較少，對(duì)造口護(hù)理尚處在適應(yīng)摸索階段，易忽視標(biāo)準(zhǔn)造口袋更換流程的掌握及造口護(hù)理的注意事項(xiàng)等引起并發(fā)癥發(fā)生率升高。 干預(yù)組患者并發(fā)癥發(fā)生率較低的原因可能有： 患者在住院期間已掌握如何預(yù)防并發(fā)癥， 出院后出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)能通過移動(dòng)管理方案獲得有效的治療和護(hù)理指導(dǎo)；出院后，研究組成員能根據(jù)患者造口并發(fā)癥的疑問提供個(gè)體化的解答； 患者及家屬對(duì)公眾平臺(tái)并發(fā)癥的內(nèi)容重視所致。 2 組患者造口皮膚周圍炎發(fā)生情況的比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明向干預(yù)組推送健康知識(shí)、造口護(hù)理技能學(xué)習(xí)、并發(fā)癥的觀察與預(yù)防以及咨詢輔導(dǎo)的指導(dǎo)內(nèi)容具有一定的效果。

4.3 研究局限性 本研究樣本僅選取了四川省某一家三級(jí)甲等醫(yī)院，研究人群比較局限，干預(yù)時(shí)間僅為4 周，加之受疫情的影響，所納入的樣本量較少，代表性欠佳，建議實(shí)施多中心研究，擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)干預(yù)時(shí)間， 以進(jìn)一步研究移動(dòng)管理方案在回腸膀胱造口患者中的效果。