高興蓮，余文靜，肖瑤，胡娟娟，趙詩雨，楊英

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 手術(shù)室，湖北 武漢430022）

壓力性損傷是指皮膚和/或皮下軟組織持續(xù)受壓導(dǎo)致的局部損傷，通常位于骨突處，或者涉及醫(yī)療器械或其他器械[1]。 壓力性損傷是國際公認(rèn)的患者安全問題[2]，各國報(bào)告的發(fā)病率各不相同，但以重癥監(jiān)護(hù)病房和手術(shù)室的發(fā)病率較高[3]。 據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示， 美國外科手術(shù)患者圍術(shù)期壓力性損傷的發(fā)生率為8.5%，其中危重患者為10.7%[4]，瑞典、荷蘭也有研究顯示其手術(shù)患者圍術(shù)期壓力性損傷的發(fā)生率分別為14.3%和21.2%[5-6]。 在我國，手術(shù)患者是院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生的高危人群，其壓瘡發(fā)生率可達(dá)7.62%[7]。目前關(guān)于壓力性損傷預(yù)防及管理的循證證據(jù)和指南較多， 但缺乏針對(duì)圍術(shù)期壓力性損傷預(yù)防評(píng)估及管理的規(guī)范。本研究旨在通過系統(tǒng)的證據(jù)檢索、文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)、證據(jù)提取、證據(jù)分級(jí)，形成圍術(shù)期壓力性損傷預(yù)防及管理的規(guī)范流程， 為臨床醫(yī)護(hù)人員提供借鑒。

1 方法

1.1 確定問題 利用JBI 的問題開發(fā)工具確立結(jié)構(gòu)化的PIPOST 問題[8]，即P(population)目標(biāo)人群：年齡≥18 歲的手術(shù)患者；I(intervention)干預(yù)方法：圍術(shù)期壓力性損傷的評(píng)估、預(yù)防、管理等；P(professional)應(yīng)用證據(jù)的專業(yè)人員：手術(shù)室護(hù)理人員、麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生；O(outcome)結(jié)局：手術(shù)患者壓力性損傷的發(fā)生率降低，術(shù)中壓力性損傷評(píng)估、預(yù)防流程建立，手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員對(duì)預(yù)防圍術(shù)期壓力性損傷的認(rèn)知和依從性提高；S(setting)證據(jù)應(yīng)用場所：手術(shù)室；T(type of evidence)證據(jù)類型：指南、證據(jù)總結(jié)、最佳實(shí)踐信息冊(cè)、專家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、臨床決策、推薦實(shí)踐等。1.2 檢索策略 按照“6S”證據(jù)模型[9]，自上而下檢索有關(guān)手術(shù)患者壓力性損傷預(yù)防及管理的相關(guān)證據(jù)。 檢索的數(shù)據(jù)庫為：Cochrane Library、PubMed、Up To Date、BMJ Best Practice、 澳大利亞Joanna Briggs Institute 循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫 （Joanna Briggs Institute EBP Database，JBI）、中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫以及英國國家醫(yī)療保健優(yōu)化研究所（UK National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、蘇格蘭院際指南網(wǎng)（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、 加拿大安大略護(hù)理學(xué)會(huì)網(wǎng)站（Registered Nurses’ Association of Ontario，RNAO）、圍手術(shù)注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)指南庫（The Association of perioperative Registered Nurses，AORN）、美國醫(yī)療保健研究與質(zhì)量局（The Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）、美國傷口造口失禁護(hù)士協(xié)會(huì)（Wound，Ostomy，and Continence Nurses Society，WOCN）、美國國家壓瘡咨詢委員會(huì)（National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP）、 中國指南網(wǎng)。 英文檢索主題詞為：“Pressure sore*/Pressure Ulcer*/Bedsore*/Bed Sore*/Decubitus Ulcer*/Pressure injury/Pressure injuries/Pressure damage” “Perioperative period*/Intraoperative Period*/Operative Time/Surgical period*/surgery period*/Postoperative Period*/Anesthesia Recovery Period*/Preoperative Period*”和“nurs*/preven*/intervention/management”； 中文檢索詞為：“壓力性損傷/壓瘡/褥瘡”,“手術(shù)/術(shù)中/圍手術(shù)期”和“護(hù)理/預(yù)防/防止/管理”。檢索時(shí)限為數(shù)據(jù)庫建立日期至2019 年10 月30 日。 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象為年齡≥18 歲的手術(shù)患者；研究內(nèi)容涉及到手術(shù)相關(guān)壓力性損傷的評(píng)估、預(yù)防及管理；研究結(jié)局指標(biāo)包含皮膚壓力性損傷及壓傷導(dǎo)致的其他并發(fā)癥；研究類型為指南（近10 年）、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、最佳臨床實(shí)踐信息冊(cè)、推薦實(shí)踐等；研究語種為中文或英文。 文獻(xiàn)的排除標(biāo)準(zhǔn)：局麻的手術(shù)患者；文獻(xiàn)類型為綜述、計(jì)劃書、草案、報(bào)告書或會(huì)議摘要；文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)不通過以及無法獲取全文的研究。 檢索策略以PubMed 為例，如圖1。

圖1 PubMed 檢索策略

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 指南的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具為《臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)》（The Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation Instrument，AGREE Ⅱ）[10]。 該評(píng)價(jià)工具由英國2012 年更新發(fā)布，包括6 個(gè)評(píng)價(jià)領(lǐng)域，23 個(gè)條目及2 個(gè)整體評(píng)價(jià)條目。每個(gè)條目的分值均為1～7 分， 各條目分?jǐn)?shù)相加的總和即為該領(lǐng)域得分。 給出相應(yīng)得分后，需計(jì)算該領(lǐng)域可能的最高分?jǐn)?shù)百分比，計(jì)算公式為（實(shí)際分值-最低可能分值）/（最高可能分值-最低可能分值）×100%， 最后結(jié)合該指南各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分情況給出指南的推薦等級(jí)。 臨床決策、最佳實(shí)踐的質(zhì)量評(píng)價(jià)追溯證據(jù)所依據(jù)的原始文獻(xiàn)， 根據(jù)文獻(xiàn)類型選擇相應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。 系統(tǒng)評(píng)價(jià)、 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、類試驗(yàn)、隊(duì)列研究、專家共識(shí)/意見、病例對(duì)照研究等采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心對(duì)應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2016）進(jìn)行評(píng)價(jià)[11]，根據(jù)不同評(píng)價(jià)工具的各個(gè)條目，分別給予“是”、“否”、“不清楚”、“不適用”的判定。1.4 證據(jù)分級(jí)與推薦級(jí)別 本研究按照澳大利亞JBI 循證護(hù)理中心的證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)[12]，依據(jù)證據(jù)來源的研究設(shè)計(jì)的類型，將證據(jù)劃分為Level1～5 共5 個(gè)等級(jí),并根據(jù)JBI 證據(jù)的推薦級(jí)別標(biāo)準(zhǔn)，將推薦等級(jí)分為A 級(jí)推薦與B 級(jí)推薦。 對(duì)來源于指南的證據(jù)，追溯其原始文獻(xiàn)并進(jìn)行證據(jù)的等級(jí)和強(qiáng)度的劃分推薦。 對(duì)從JBI 數(shù)據(jù)庫獲取的證據(jù)總結(jié)及從最佳實(shí)踐信息冊(cè)中提取的證據(jù)，直接引用其推薦級(jí)別和強(qiáng)度。1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)過程 本研究納入的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)過程由2 名接受過復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院循證培訓(xùn)的研究人員獨(dú)立完成， 若評(píng)判的結(jié)果出現(xiàn)明顯的分歧時(shí)，先進(jìn)行協(xié)商，不能達(dá)成一致時(shí)請(qǐng)本院循證護(hù)理小組進(jìn)行裁決。當(dāng)不同來源的證據(jù)結(jié)論發(fā)生沖突時(shí)，遵循循證證據(jù)、高質(zhì)量證據(jù)、最新發(fā)表權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先原則。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 本研究共檢索到文獻(xiàn)1 314篇， 通過Note Express 軟件去除重復(fù)文獻(xiàn)后獲得文獻(xiàn)1 120 篇，再通過閱讀文題、摘要進(jìn)行初篩，排除與研究主題不符的文獻(xiàn)678 篇、 研究對(duì)象不符的文獻(xiàn)123 篇以及與護(hù)理無關(guān)的文獻(xiàn)241 篇， 初篩后獲得文獻(xiàn)78 篇。 并對(duì)以上文獻(xiàn)深入閱讀全文進(jìn)行復(fù)篩，排除質(zhì)量評(píng)價(jià)不合格、文獻(xiàn)類型不符、無法獲取全文以及已更新的舊版文獻(xiàn)，共計(jì)71 篇，最終納入文獻(xiàn)7 篇，其中指南5 篇[13-17]、Meta 分析1 篇[18]、證據(jù)總結(jié)1 篇[19]。 納入研究的一般情況見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般資料

2.2 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究共納入5 篇指南，按照AGREE Ⅱ的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示：4 篇為推薦，1 篇為推薦修后使用，表明指南的整體質(zhì)量較好，見表2。

表2 指南各維度標(biāo)準(zhǔn)化百分比及2 項(xiàng)綜合評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.2 Meta 分析的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究納入PubMed 數(shù)據(jù)庫中檢索到的Meta 分析1 篇， 按照澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的真實(shí)性評(píng)價(jià)原則進(jìn)行評(píng)價(jià)。 結(jié)果顯示：除條目4“檢索的數(shù)據(jù)庫或資源是否充分”和條目7“提取資料時(shí)是否采取一定的措施減少誤差”的評(píng)價(jià)結(jié)果為“否”外，其余條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，文獻(xiàn)質(zhì)量較高。

2.2.3 證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評(píng)價(jià) 本研究納入的1 篇證據(jù)總結(jié)來源于JBI 數(shù)據(jù)庫。 追溯該證據(jù)總結(jié)的原始文獻(xiàn)，得到1 篇指南[14]、2 篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[20-21]和1 篇前瞻性類實(shí)驗(yàn)研究[22]。 其中該指南與本研究中納入的指南文獻(xiàn)重復(fù)，其它文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果均為A 級(jí)。

2.3 證據(jù)匯總 從最終納入的文獻(xiàn)中總結(jié)提取出25 條證據(jù)，根據(jù)澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)（2014 版），對(duì)納入的證據(jù)進(jìn)行等級(jí)劃分。對(duì)來源于指南的證據(jù)，追溯其參考的原始文獻(xiàn)進(jìn)行證據(jù)的等級(jí)劃分。 由于本研究中納入的證據(jù)總結(jié)來源于JBI 數(shù)據(jù)庫， 因此直接引用其原文中對(duì)應(yīng)的證據(jù)級(jí)別和推薦強(qiáng)度。 根據(jù)證據(jù)內(nèi)容的相關(guān)性進(jìn)行匯總后獲得證據(jù)18 條，最后由臨床審查小組根據(jù)FAME 評(píng)價(jià)表對(duì)每條證據(jù)FAME 屬性（可行性、適宜性、臨床意義與有效性）進(jìn)行評(píng)價(jià)[23]。其中1 條證據(jù)內(nèi)容為“為足跟解除負(fù)荷時(shí)，將膝部擺放于輕度屈曲位”，經(jīng)專家組討論此條證據(jù)內(nèi)容主要與預(yù)防靜脈血栓栓塞癥相關(guān)， 與預(yù)防壓力性損傷的相關(guān)性不高，予以刪除。 最終納入17 條證據(jù)，見表3。

表3 手術(shù)患者圍術(shù)期壓力性損傷預(yù)防及管理最佳證據(jù)匯總

續(xù)表3

3 證據(jù)描述

3.1 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 第1 和第2 條證據(jù)指出圍術(shù)期壓力性損傷預(yù)防及管理的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估須符合結(jié)構(gòu)化，從術(shù)前患者存在的癥狀與體征，術(shù)中病情動(dòng)態(tài)變化，到術(shù)后受壓皮膚結(jié)果進(jìn)行全面評(píng)估（證據(jù)強(qiáng)度Level 5，A 級(jí)推薦）， 同時(shí)要考慮手術(shù)患者的特殊風(fēng)險(xiǎn)（證據(jù)強(qiáng)度Level 2a，A 級(jí)推薦）。 如： 與手術(shù)相關(guān)的手術(shù)持續(xù)時(shí)間、受壓部位，術(shù)中出血、低血壓、低灌注頻次，低體溫（＜36℃）等。證據(jù)強(qiáng)調(diào)要有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，但目前對(duì)于圍術(shù)期壓力性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表的選擇尚存在爭議，國際有門羅、Waterlow 等手術(shù)患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量， 但未見大樣本的報(bào)道，國內(nèi)各家醫(yī)院采用自己研制的手術(shù)患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，不夠統(tǒng)一，有待進(jìn)一步規(guī)范統(tǒng)一評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。

3.2 支撐面 第3—第6 條證據(jù)圍繞壓力性損傷患者受壓部位“支撐面”進(jìn)行闡述。支撐面的干預(yù)貫術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后。 （1）術(shù)前均應(yīng)將患者置于高規(guī)格的記憶性或壓力可交替變化的支撐面上（Level 5c，B 級(jí)推薦），可實(shí)現(xiàn)壓力再分配（Level 1a，B 級(jí)推薦）；（2）所有正在接受手術(shù)的成年患者，均要使用減壓接觸面（Level 1a，A 級(jí)推薦）如高規(guī)格反應(yīng)性泡沫床墊，或者高規(guī)格的記憶性或壓力可交替變化的支撐面上（Level 5c，B 級(jí)推薦），提供壓力再分配的接觸面，實(shí)現(xiàn)壓力重新分布，從而避免損傷。與外科手術(shù)相關(guān)的壓瘡患者，手術(shù)期間的使用應(yīng)更加謹(jǐn)慎（Level 1b，B 級(jí)推薦）；（3）術(shù)后也應(yīng)采取相應(yīng)措施將壓力重新分布（Level 2d，B 級(jí)推薦），置于高規(guī)格的記憶性或壓力可交替變化的支撐面上（Level 5c，B 級(jí)推薦）， 高風(fēng)險(xiǎn)患者術(shù)后常規(guī)應(yīng)用壓力再分配表面（Level 1b，B 級(jí)推薦）。

3.3 預(yù)防措施 第7—第14 共8 條證據(jù)總結(jié)了圍術(shù)期患者壓力性損傷的預(yù)防措施：（1）手術(shù)體位選擇與安置方法以患者舒適、安全、便于手術(shù)為原則，可使用體位支撐用具協(xié)助， 減少壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（Level 5，A 級(jí)推薦）； （2）對(duì)體位受壓部位采用相應(yīng)的干預(yù)措施， 實(shí)現(xiàn)壓力重新分布（Level 2d，B 級(jí)推薦），降低壓力性損傷發(fā)生率；俯臥位應(yīng)高度關(guān)注其面部、會(huì)陰部等身體受壓點(diǎn)壓力變化，使用增加支撐面材料進(jìn)行局部減壓（Level 1c，A 級(jí)推薦）；平臥位時(shí)，使用懸浮足體位支撐墊，避免足部跟腱、足尖等受壓損傷（Level 1c，A 級(jí)推薦）；骨突出部位使用預(yù)防性敷料（Level 3e，A 級(jí)推薦）；（3）避免發(fā)生器械性壓力性損傷手術(shù)實(shí)施過程中， 確保患者足跟與手術(shù)臺(tái)之間距離（Level 2d，A 級(jí)推薦）；身體部位與醫(yī)療設(shè)備之間實(shí)施保護(hù)性隔離（Level 5b，A 級(jí)推薦）；（4）針對(duì)糖尿病手術(shù)患者，血糖值術(shù)前應(yīng)由手術(shù)醫(yī)生控制在手術(shù)安全范圍，術(shù)中由麻醉醫(yī)生進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，優(yōu)化措施控制患者圍術(shù)期血糖（Level 2d，B 級(jí)推薦）。

3.4 記錄 第15 條證據(jù)是對(duì)患者手術(shù)體位和受壓部位的記錄（Level 5c，A 級(jí)推薦），可通過手術(shù)體位記錄， 術(shù)后應(yīng)及時(shí)對(duì)體位常規(guī)的受壓點(diǎn)采取的減壓措施，并定期觀察受壓部位，預(yù)防發(fā)生術(shù)后患者再度損傷或損傷加重現(xiàn)象發(fā)生。

3.5 教育培訓(xùn) 第16 條證據(jù)是衛(wèi)生專業(yè)人員應(yīng)接受有關(guān)術(shù)中壓力性損傷的預(yù)防、 評(píng)估和管理的教育（Level 5，B 級(jí)推薦），專業(yè)人員必須熟練掌握圍術(shù)期患者壓力性損傷高風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估方法， 熟悉不同手術(shù)體位患者受壓部位、壓力性損傷的干預(yù)措施，通過管理人員組織教育培訓(xùn)， 增長專業(yè)人員對(duì)患者術(shù)中壓力性損傷認(rèn)知，熟悉預(yù)防壓力性損傷的操作技能，實(shí)現(xiàn)術(shù)中壓力性損傷干預(yù)效果良好的結(jié)局。

3.6 健康教育 第17 條證據(jù)建議患者和家屬參與制定個(gè)體化的壓力性損傷預(yù)防計(jì)劃（Level 5，B 級(jí)推薦），圍術(shù)期患者壓力性損傷涉及患者安全，通過術(shù)前訪視與溝通， 鼓勵(lì)患者及家屬了解壓力性損傷術(shù)前、術(shù)后預(yù)防方法和措施，并能積極主動(dòng)參與個(gè)性化預(yù)防解決方案， 有利于圍術(shù)期患者發(fā)生壓力性損傷后的更早向康復(fù)方向發(fā)展。

4 結(jié)論

本研究總結(jié)了目前國內(nèi)外關(guān)于圍術(shù)期壓力性損傷的評(píng)估、預(yù)防和管理的相關(guān)證據(jù)，歸納得出17 條證據(jù)，包括風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、支撐面、預(yù)防措施、記錄、教育培訓(xùn)和健康教育6 個(gè)方面。 在前期文獻(xiàn)檢索階段，檢索到的二次研究包括5 篇指南、1 篇Meta 分析及1 篇證據(jù)總結(jié)，文獻(xiàn)總體質(zhì)量較高，因此，在納入文獻(xiàn)時(shí)只選擇系統(tǒng)評(píng)價(jià)及以上水平的文獻(xiàn)。 目前國內(nèi)外關(guān)于預(yù)防壓力性損傷的研究越來越多，多為都是護(hù)理人員的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，重復(fù)較多，也缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臄?shù)據(jù)支持[24]，且僅有少數(shù)內(nèi)容與手術(shù)患者相關(guān)，手術(shù)室缺乏系統(tǒng)的壓力性損傷的預(yù)防及管理流程，使得手術(shù)室護(hù)理人員在預(yù)防壓力性損傷時(shí)沒有可供參照的?？苹改希狙芯恐荚趯?duì)手術(shù)患者壓力性損傷的預(yù)防構(gòu)建并制訂規(guī)范的流程，為手術(shù)患者提供更優(yōu)質(zhì)高效的護(hù)理服務(wù)。 壓力性損傷的發(fā)生率是醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)，不僅影響患者的健康狀況及生活質(zhì)量，同時(shí)也極大地消耗了醫(yī)療資源[25]。 本研究后續(xù)工作在證據(jù)總結(jié)的基礎(chǔ)上進(jìn)行證據(jù)的應(yīng)用，同時(shí)完善手術(shù)室相關(guān)流程制度的建立。