程 瑋 薛陸峰 張夢潔

在種植修復(fù)過程中因需要借轉(zhuǎn)移桿與替代體獲取種植體和組織的位置關(guān)系，印模的操作比天然牙修復(fù)印模復(fù)雜[1]。近年來隨著計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)、制作技術(shù)在口腔修復(fù)領(lǐng)域的應(yīng)用越來越普及，口內(nèi)數(shù)字化印模因操作高效、患者舒適度高、數(shù)據(jù)易儲(chǔ)存等優(yōu)勢在臨床應(yīng)用廣泛[2]。但有研究指出[3]，因掃描技術(shù)原理不同，數(shù)字化印模各掃描系統(tǒng)精度有所差異，其精度距離高標(biāo)準(zhǔn)要求還有較大差距。因此為了改進(jìn)目前臨床上使用的種植印模方法的精密度不足的問題，筆者提出基臺(tái)- 橋架轉(zhuǎn)移印模技術(shù)（abutmentframework impression technique），在臨床實(shí)踐過程中取得了較好成效。

一、資料和方法

1.一般資料：經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取2018年1 月～2019 年12 月我院口腔種植科收治的已植入2～3 枚種植體并需行固定橋聯(lián)冠修復(fù)的患者122例，隨機(jī)分為對照組、觀察組各自61 例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《口腔科臨床診療指南》[4]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲；②缺失牙均位于上、下頜的后牙區(qū)；③連續(xù)植入2 顆及以上OSSTEM TS 系統(tǒng)種植體，采用延期種植、修復(fù)方式且種植體渡過3 個(gè)月愈合期者；④采用種植固定橋修復(fù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①牙周不健康者；②咬合狀況不良者；③合并臟器功能障礙、免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病或頜面部惡性腫瘤者。對照組男36 例，女25 例；年齡21～63 歲，平均年齡（49.25±6.32）歲；觀察組男34 例，女27 例；年齡22～61 歲，平均年齡（49.41±6.27）歲。兩組患者性別、年齡比較無明顯差異（P＞0.05），有可比性。所有患者簽署知情同意書。

2.方法：對照組患者采用3Shape trios 掃描儀獲取數(shù)字化印模，將掃描儀預(yù)熱完畢后一次掃描基牙，采集工作區(qū)模型、咬合關(guān)系模型、對頜模型。對軟件顯示的數(shù)據(jù)不完整部分重新掃描，保證圖像完整，采用計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)和計(jì)算機(jī)輔助制作技術(shù)制作二氧化鋯聯(lián)冠或多單位橋體，種植固定橋在患者口內(nèi)試戴，將修復(fù)體和基臺(tái)粘接。觀察組患者采用合金夾板印模，首先在口內(nèi)植體安裝轉(zhuǎn)移體，采用聚醚橡膠制取印模，灌注石膏初模型，在初模型表面選擇調(diào)整基臺(tái)并制作金屬夾板，基臺(tái)口內(nèi)就位，將金屬橋架粘接于基臺(tái)上，形成基臺(tái)- 金屬橋架集合體，以基臺(tái)-金屬橋架集合體為轉(zhuǎn)移體，制取終印模，制作固定橋修復(fù)體，種植固定橋在患者口內(nèi)試戴，修復(fù)體和基臺(tái)粘接。

3.評價(jià)指標(biāo)：修復(fù)體情況：于修復(fù)體粘接完成后在DYNASCOE 顯微鏡下觀察兩組修復(fù)體情況，包括修復(fù)體邊緣的長短、有無懸突、鄰接松緊、咬合有無過早接觸。修復(fù)體邊緣密合度：于修復(fù)體粘接完成后在DYNASCOE 顯微鏡放大90 倍下測量修復(fù)體內(nèi)表面與模型表面間距離。主要測量頰側(cè)頸部內(nèi)邊緣A 點(diǎn)至修復(fù)體內(nèi)表面的距離，A 點(diǎn)上方400μm處A2 點(diǎn)至修復(fù)體內(nèi)表面的距離，頰軸壁1/2 處A3點(diǎn)至修復(fù)體內(nèi)表面的距離，軸牙合嵴A4 點(diǎn)至修復(fù)體內(nèi)表面的距離，A4 與中央點(diǎn)隙之間的A5 點(diǎn)到復(fù)體內(nèi)表面的距離。每個(gè)點(diǎn)測量3 次，取均值。測量位點(diǎn)具體見圖1。被修復(fù)牙牙周指數(shù)[5]：于修復(fù)體粘接完成6 個(gè)月后評估兩組患者倍修復(fù)牙牙齦指數(shù)（gingival index，GI） 和 齦 溝 出 血 指 數(shù)（sulcus bleeding index，SBI）。指數(shù)越高則牙周狀況越不理想?；颊邼M意程度：于修復(fù)體粘接完成6 個(gè)月后采用自制問卷調(diào)查表了解患者對修復(fù)的滿意程度，評估內(nèi)容包括修復(fù)體外形、功能、非要你過、顏色等方面，分為十分滿意、一般滿意、不滿意?；颊邼M意度＝（十分滿意+一般滿意）/總例數(shù)×100%。

圖1 測量位點(diǎn)模型示意圖

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS20.0 軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以±s 表示，采用單因素方差分析。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)（%）表示，采用非校正χ2檢驗(yàn)，序列資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

觀察組修復(fù)體過長或過短、早接觸發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05），有懸突、過松或過緊發(fā)生率略低于對照組，但比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

觀察組A 點(diǎn)、B 點(diǎn)、C 點(diǎn)、D 點(diǎn)、E 點(diǎn)至修復(fù)體內(nèi)表面的距離均低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表1 修復(fù)體情況比較[n（%）]

表2 修復(fù)體邊緣密合度比較（μm，χ±s）

修復(fù)體粘接完成6 個(gè)月后兩組患者GI、SBI 指數(shù)比較無明顯差異（P＞0.05），見表3。

觀察組患者滿意度95.08%明顯高于對照組患者80.33%（P＜0.05），見表4。

表3 被修復(fù)牙牙周指數(shù)比較（分，χ±s）

表4 患者滿意度比較[n（%）]

三、討論

修復(fù)印模是種植冠橋修復(fù)的起點(diǎn)，與修復(fù)結(jié)果有著直接關(guān)聯(lián)。目前臨床上印模方法主要分為傳統(tǒng)印模和發(fā)展迅速的數(shù)字化印模。由于材料本身性能限制以及各種人為因素的影響，傳統(tǒng)印模在取模與后期石膏的翻制時(shí)會(huì)在一定程度上產(chǎn)生偏差，影響修復(fù)體設(shè)計(jì)、制作[6，7]。另外，傳統(tǒng)印模還存在印模材料消耗、難以評判牙體預(yù)備效果等問題。近年來電子信息技術(shù)、先進(jìn)制造技術(shù)逐漸在口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域應(yīng)用越來越廣泛，數(shù)字化印模技術(shù)發(fā)展迅速[8]。研究指出[9]，相較傳統(tǒng)印模技術(shù)，數(shù)字化印模難度低、效率高、模型易儲(chǔ)存、患者舒適度高。但數(shù)字化印模技術(shù)仍存在一定局限性。由于儀器掃描頭的結(jié)構(gòu)纖細(xì)，單視野數(shù)據(jù)較小，數(shù)據(jù)需進(jìn)行大量拼接，而拼接次數(shù)越多則精度越低[10]。另外，拼接掃描數(shù)據(jù)需相對固定的參照點(diǎn)，而口腔內(nèi)掃描過程中不穩(wěn)定的粘膜形態(tài)會(huì)顯著增加拼接處理難度，進(jìn)而影響掃描精度[11]。為解決目前臨床常用種植印模方法廣泛存在的精密度不足問題，筆者提出了基臺(tái)- 橋架轉(zhuǎn)移印模技術(shù)。

基臺(tái)- 橋架轉(zhuǎn)移印模技術(shù)的基本原理是以基臺(tái)- 橋架作為剛性轉(zhuǎn)移裝置，利用其連接的穩(wěn)固性和體積的穩(wěn)定性，從而能夠?qū)⒒颊呖谇恢蟹N植體間的位置關(guān)系精確地固定并轉(zhuǎn)移到印模中，進(jìn)而轉(zhuǎn)移到模型上，形成精確的印模和模型，為制作精密的修復(fù)體創(chuàng)造基礎(chǔ)條件。通過非開窗式印模技術(shù)制取初印模，灌注石膏初模型，在初模型上選擇基臺(tái)并制作金屬橋架和塑料就位小體，就位小體引導(dǎo)基臺(tái)就位于口內(nèi)種植體，試戴金屬橋架達(dá)到基本密合，樹脂粘接劑將金屬橋架粘接于基臺(tái)表面形成基臺(tái)- 金屬橋架轉(zhuǎn)移裝置，再以此裝置制取精密印模，灌注種植固定橋修復(fù)精密模型。與樹脂夾板相比，金屬橋架有較高的抗彎強(qiáng)度，能更好的抵抗印模變形，抵抗樹脂聚合以及石膏模型膨脹等的外界作用力，不存在轉(zhuǎn)移過程中夾板的收縮變形[12]。本文研究結(jié)果顯示，觀察組修復(fù)體過長或過短、早接觸、有懸突、過松或過緊發(fā)生率均低于對照組，由此可知合金夾板印模可顯著改善種植冠橋修復(fù)體邊緣適合性。部分學(xué)者研究印模邊緣適合性僅測量有限的邊緣位點(diǎn)間隙，難以做到精確評估。本研究為了更充分評估兩種印模技術(shù)下種植冠橋修復(fù)體的邊緣密合度，每例選擇5 個(gè)不同位點(diǎn)，在90 倍顯微鏡下直接測量，且每個(gè)位點(diǎn)重復(fù)測量3 次取均值。結(jié)果顯示觀察組A 點(diǎn)、B點(diǎn)、C 點(diǎn)、D 點(diǎn)、E 點(diǎn)至修復(fù)體內(nèi)表面的距離均低于對照組，說明合金夾板印模下種植冠橋修復(fù)體邊緣密合度較高，提示采用合金夾板印?？娠@著提高種植冠橋修復(fù)體邊緣密合度。

臨床研究指出[13]，冠橋修復(fù)患者即使嚴(yán)格執(zhí)行自我口腔衛(wèi)生保健措施，仍無法改善牙周指數(shù)較高的特征。也有學(xué)者分析認(rèn)為[14]，修復(fù)體邊緣密合度越高，越不利于菌斑附著，患者牙周炎概率越低。本文分析兩種不同印模技術(shù)下修復(fù)體粘接完成6 個(gè)月后被修復(fù)牙牙周指數(shù)，結(jié)果顯示觀察組患者GI、SBI 指數(shù)略低于對照組，但比較差異并不明顯，分析認(rèn)為合金夾板印模雖顯著提高了修復(fù)體邊緣密合度，但仍不可避免在冠橋粘接過程中觸發(fā)引起牙周炎癥的機(jī)械性刺激因素，導(dǎo)致患者牙周指數(shù)升高[15]。綜上所述，合金夾板印?？娠@著改善種植冠橋修復(fù)體邊緣適合性，提高邊緣密合度，使患者滿意。值得臨床推廣使用。