杜艷鋒 郭 強(qiáng) 董文博 張 晶

種植義齒修復(fù)技術(shù)可明顯改善咀嚼功能，且符合美觀要求，已成為無(wú)牙頜患者治療首選方法[1，2]。但牙列缺失后牙槽骨出現(xiàn)萎縮，骨量明顯不足，而需要植入的種植體數(shù)量又多等問(wèn)題無(wú)疑給種植修復(fù)手術(shù)帶來(lái)較大挑戰(zhàn)。在種植手術(shù)過(guò)程中要求精確把握種植體植入的部位、方向，以降低種植失敗率，減少術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生[3]。近年來(lái)，錐形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）這一新興檢查技術(shù)逐漸應(yīng)用于口腔領(lǐng)域[4]。本研究旨在探討CBCT 單頜牙列缺失患者義齒修復(fù)中的應(yīng)用價(jià)值，以期為后續(xù)無(wú)牙頜患者義齒修復(fù)工作提供有利指導(dǎo)。

資料和方法

研究對(duì)象為本院2017 年8 月～2018 年7 月收治的13 例無(wú)牙頜患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為單頜牙列缺失，且缺失≥3 顆；②身體狀況良好，不存在種植牙禁忌癥；③均曾佩戴過(guò)活動(dòng)義齒；④患者均于知情同意書(shū)上簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并全身系統(tǒng)性疾?。虎诤喜⒖谇豢萍膊?，如牙周炎、上頜竇惡性腫瘤等；③處于妊娠期；④失訪。一般信息：13 例患者中男8例，女5 例；年齡46～65 歲，平均（55.47±6.31）歲；進(jìn)行種植手術(shù)的原因：4 例牙槽骨低平、固位力不足；5 例咬合力度差，咀嚼效率低下；4 例無(wú)法忍受戴活動(dòng)義齒給生活帶來(lái)的不便。

選用芬蘭Planmeca Promax 3D MaxCBCT，掃描模式為TMJ，電壓110kV，電流5mA，層厚0.25mm，層距0.25mm，曝光時(shí)間7s，通過(guò)碘化銫非晶硅平板探測(cè)器采集數(shù)據(jù)。將掃描數(shù)據(jù)以DICOM 格式傳輸?shù)絪implant 專業(yè)軟件行圖像三維重建，獲得頜骨冠狀面、矢狀面及軸面影像。

通過(guò)CBCT 測(cè)定牙槽骨骨質(zhì)及骨量數(shù)據(jù)，分析判斷種植部位和周圍解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系，確定種植手術(shù)方案。

牙槽骨骨量：①垂直高度：上頜無(wú)牙頜種植時(shí)，其是指牙槽骨嵴最高處沿著種植體長(zhǎng)軸到上頜竇底的距離。下頜無(wú)牙頜種植時(shí)，則是指牙槽骨嵴最高處到下頜管上緣的距離。種植體高度應(yīng)較牙槽骨垂直高度短2mm，這是因?yàn)殂@孔深度通常要比種植體大1～2cm，以防種植體碰觸到血管神經(jīng)而致其受損。②近遠(yuǎn)中距離：測(cè)定鄰牙牙冠的近遠(yuǎn)中寬度，以了解修復(fù)體的可使用空間。同時(shí)對(duì)牙槽嵴頂處與牙根中部的近遠(yuǎn)中寬度進(jìn)行測(cè)定，保證兩者基本相等，若后者小于前者，建議選用錐形種植體，以防傷及鄰牙。③牙槽嵴寬度：牙槽嵴寬度要比種植體直徑大2mm。

圖1 患者術(shù)前CBCT

牙槽骨骨質(zhì)：臨床通常用CT 所測(cè)得的骨密度值來(lái)對(duì)種植區(qū)頜骨骨質(zhì)予以評(píng)估。頜骨骨質(zhì)分為四類：D1：骨密度值在1250HU 以上；D2：骨密度值為800～1250HU；D3：骨密度值為350～799HU；D4：骨密度值在350HU 以下。D2、D3 表示骨質(zhì)較好，適合種植[5]。D1 骨質(zhì)過(guò)硬，鉆孔時(shí)易因溫度過(guò)高而導(dǎo)致骨壞死。D4 骨密度低，不適合種植。

種植部位與重要解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系：CBCT 可準(zhǔn)確反映種植體與鼻底、上頜竇、下頜神經(jīng)管、鼻腔間的解剖關(guān)系，這對(duì)于種植手術(shù)成功具有積極作用。如對(duì)上頜骨進(jìn)行種植，上頜竇與鼻腔可在一定程度上限制種植體植入，種植體應(yīng)完全植入骨組織內(nèi)，或至少處于密質(zhì)骨邊緣，種植體如穿入上頜竇、鼻腔將對(duì)種植體的穩(wěn)定及骨結(jié)合造成影響，更有甚者會(huì)導(dǎo)致種植體周圍感染。

術(shù)前導(dǎo)板制作：患者術(shù)前均提取印模，然后灌注石膏模型，制作定位板并將其戴入口腔并行CBCT，將所獲取的數(shù)據(jù)導(dǎo)入simplant 軟件，重建三維模型，考慮種植部位牙槽骨的寬度、高度等，精確設(shè)定種植體植入方向、角度，并設(shè)計(jì)合理的種植體型號(hào)、數(shù)量，再結(jié)合種植體種植位點(diǎn)、型號(hào)設(shè)計(jì)種植導(dǎo)板，采用種植導(dǎo)板模擬出患者咬合過(guò)程，輔助完成種植導(dǎo)板的制作，以供手術(shù)使用。

導(dǎo)板引導(dǎo)下的種植手術(shù)：術(shù)前，將種植導(dǎo)板浸泡于0.2%洗必泰中，浸泡時(shí)間為0.5h，并用0.9%的氯化鈉水溶液沖洗。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾后，使用復(fù)方阿替卡因行局部麻醉，術(shù)中做翻瓣操作，使牙槽骨充分顯露，后戴入種植導(dǎo)板，用先鋒鉆于導(dǎo)板導(dǎo)引下定位、鉆孔，完成種植區(qū)定點(diǎn)。用黏膜環(huán)沿牙槽嵴頂將牙齦切開(kāi)，用擴(kuò)孔鉆逐級(jí)備洞并擴(kuò)大至終末直徑，并將設(shè)計(jì)好的種植體植入相應(yīng)種植窩洞，放愈合基臺(tái)。13 例手術(shù)均由同一口腔科醫(yī)師完成，術(shù)后需行CBCT 掃描，觀察種植體植入部位。術(shù)后3 個(gè)月復(fù)查，觀察種植體骨結(jié)合情況，并行固定式種植修復(fù)。

圖2 上頜植入6 顆植體

結(jié) 果

1. 種植手術(shù)情況：13 例患者種植體植入共93個(gè)，種植體直徑為3.6～5.0mm，種植體長(zhǎng)度為10～12mm，義齒基托與牙齦距離低于2.0mm，詳見(jiàn)表1。

2.術(shù)后反應(yīng)及骨結(jié)合情況：術(shù)后7 天內(nèi)所有患者均無(wú)牙齦腫脹等不良情況發(fā)生，術(shù)后7 天時(shí)切口愈合均良好，術(shù)后3 個(gè)月僅有1 個(gè)種植體脫落，其他種植體均與骨組織形成緊密結(jié)合；術(shù)后6 個(gè)月有3個(gè)種植體出現(xiàn)骨吸收，骨吸收不超過(guò)2mm；術(shù)后1年，3 個(gè)存在骨吸收的種植體中有2 個(gè)骨吸收無(wú)變化，1 個(gè)骨吸收增加1mm，詳見(jiàn)表2。

3.種植修復(fù)效果：術(shù)后6 個(gè)月、1 年進(jìn)行隨訪，顯示咬合狀態(tài)良好，咀嚼功能良好，且患者對(duì)美觀表示滿意。

表1 13 例患者種植手術(shù)情況

表2 術(shù)后反應(yīng)及骨結(jié)合情況

討 論

既往較常采用的檢查方法是X 線片檢查，其影像常因局部放大率不同而出現(xiàn)變形失真。且X 線片是二維圖像，在前后方向上組織結(jié)構(gòu)有較多重疊，難以作出有效的影像學(xué)診斷，且無(wú)法準(zhǔn)確定位血管、神經(jīng)，同時(shí)也會(huì)影響到對(duì)骨密度評(píng)估的精確度[6，7]。而螺旋CT 雖可提供無(wú)牙頜骨組織結(jié)構(gòu)及骨質(zhì)骨量等信息，但常無(wú)法清晰呈現(xiàn)牙槽骨的微小變化，且放射劑量高，通常達(dá)1200～3300μSv，一次照射相當(dāng)于普通胸片400 倍的放射量。此外因其檢查費(fèi)用高昂，使得患者接受度低[8，9]。CBCT 是基于傳統(tǒng)醫(yī)用CT 發(fā)展起來(lái)的一種新型影像學(xué)診療技術(shù)，其能夠?qū)崿F(xiàn)橫斷面、冠狀面以及矢狀面等多層面圖像重建，并可直觀呈現(xiàn)組織三維空間結(jié)構(gòu)。同時(shí)其具有顯影分辨率高、輻射劑量低、價(jià)格低廉等優(yōu)勢(shì)[10]。此外CBCT 圖像精度高，能1：1 清晰顯示被投照物，利于測(cè)量被投照物的實(shí)際尺寸[11]。李旻等采用CBCT 掃描10 具無(wú)牙頜下頜骨模型[12]，獲得CBCT 影像并使用自帶的專業(yè)軟件測(cè)量牙齒種植位點(diǎn)線距，結(jié)果顯示其測(cè)量值與游標(biāo)卡尺直接測(cè)量值比較無(wú)明顯差異。朱正嫻等研究表明[13]，通過(guò)CBCT 可幫助醫(yī)師有效了解牙種植區(qū)骨質(zhì)情況，對(duì)于種植部位選擇及手術(shù)方案設(shè)計(jì)具有重要意義。

本研究術(shù)前對(duì)擬種植區(qū)開(kāi)展CBCT 掃描，獲取相關(guān)數(shù)據(jù)并將其傳入simplant 軟件進(jìn)行三維重建。重建后的圖像可清晰顯示擬種植區(qū)與鼻底、上頜竇、血管、牙根、鼻腔等周圍解剖結(jié)構(gòu)的空間關(guān)系，此外還可對(duì)牙槽骨密度、高度、寬度等進(jìn)行精確測(cè)量，在此基礎(chǔ)上利用CBCT 輔助設(shè)計(jì)患者種植體植入最佳的位置、方向、深度，并合理選擇種植體型號(hào)。一般認(rèn)為[14]，種植的適宜條件為牙槽骨垂直高度＞種植體長(zhǎng)度1.0～2.0mm，其寬度＞種植體直徑2.0mm。據(jù)此并結(jié)合CBCT 檢測(cè)結(jié)果選擇種植安全區(qū)，后制作種植導(dǎo)板且在其引導(dǎo)下進(jìn)行準(zhǔn)確種植，則無(wú)需前期進(jìn)行增骨量手術(shù)，可減輕對(duì)患者的創(chuàng)傷，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并使手術(shù)成功率得以顯著提高。本研究提示將CBCT 運(yùn)用于種植修復(fù)治療中，根據(jù)CBCT檢查數(shù)據(jù)進(jìn)行精確地術(shù)前種植設(shè)計(jì)，可最大限度減輕手術(shù)創(chuàng)傷，并顯著地提高種植修復(fù)效果。