王 璞 韋麗賓 張少嘉 倪廣曉 段春巧 周宏斌

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。╰emporomandibular disorder，TMD）是指顳下頜關(guān)節(jié)相關(guān)肌肉、骨骼及和神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)的病理改變導(dǎo)致的功能紊亂。TMD 是位列第三的常見(jiàn)疼痛疾病[1]。TMD 好發(fā)于青壯年，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道至少35%的人出現(xiàn)過(guò)TMD 癥狀，大約60%TMD 患者受到慢性疼痛的困擾，并誘發(fā)失眠、抑郁、焦慮以及社交障礙等不良影響[2，3]。TMD 病因尚未明確，針對(duì)TMD 的治療首選保守治療和微創(chuàng)治療[4～6]。然而，這些治療都不能從根本上解決TMD 患者的痛苦，癥狀反復(fù)發(fā)作。一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，TMD 患者伴有頸部疼痛的比例在43.7～68%之間[7]，筆者在臨床診療過(guò)程中也發(fā)現(xiàn)TMD 患者存在頸部核心肌群力弱，頸部核心穩(wěn)定性差。本研究旨在探討頸部核心穩(wěn)定性與TMD 患者上述因素的相關(guān)性。

資料和方法

1.一般資料：選取2019 年3 月～2020 年10 月河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院確診的TMD 患者186 例（88名男性和98 名女性）。年齡18～60 歲，平均年齡40.8±10.5 歲，病程3.0～10.5 月。

2.入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)：入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合國(guó)際牙科研究會(huì)2014 年發(fā)布的TMD 分類(lèi)及診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。②初次發(fā)??；③單側(cè)發(fā)病；④半年內(nèi)沒(méi)有接受其他治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有焦慮、抑郁、精神分裂等精神疾病；②有顳下頜關(guān)節(jié)外傷或手術(shù)史；③有自身免疫性關(guān)節(jié)炎、復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征、頜面部腫瘤、感染；④近2 周有應(yīng)用止痛藥物者。

3. 評(píng)價(jià)方法：①顳下頜功能限制量表（jaw functional limitation scale，JFLS），JFLS 是一個(gè)包括20 個(gè)項(xiàng)目的自我評(píng)分報(bào)告量表，評(píng)估三種功能（咀嚼、垂直下頜運(yùn)動(dòng)、言語(yǔ)表達(dá)）來(lái)量化功能限制。每個(gè)項(xiàng)目從0 分（無(wú)限制）到10 分（嚴(yán)重限制）；分?jǐn)?shù)越高表示殘疾程度越高。JFLS 具有良好的信度和時(shí)間穩(wěn)定性，以及內(nèi)容和結(jié)構(gòu)效度[9]。②最大開(kāi)口度（maximal mouth opening，MMO），MMO 為主動(dòng)顳下頜關(guān)節(jié)活動(dòng)度，測(cè)量上頜和下頜中切牙邊緣之間的垂直距離。參與者被要求“在沒(méi)有疼痛的情況下盡量張開(kāi)嘴”。③數(shù)字疼痛評(píng)定量表（Numeric Pain Rating Scale，NPRS）， NPRS 從0～11 分，用于測(cè)量24 小時(shí)疼痛表現(xiàn)（當(dāng)前，最好，最差），得到一個(gè)平均的疼痛評(píng)分。④頸椎功能障礙指數(shù)（neck disability index，NDI），NDI 評(píng)定內(nèi)容包括疼痛、生活情況、提物、閱讀、頭痛、集中注意力、工作、開(kāi)車(chē)、睡眠、娛樂(lè)等10 個(gè)方面，總分為50 分。對(duì)于不會(huì)駕駛汽車(chē)的患者，刪除了汽車(chē)駕駛選項(xiàng)，即9 項(xiàng)45 分法，得分越高表示患者頸部功能障礙程度越嚴(yán)重[10]。⑤身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI），BMI 計(jì)算公式為：BMI＝體重（千克）除以身高（米）的平方。中國(guó)人的BMI 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)是：BMI≤18.5 為低體重，24 ＞BMI ≥18.5 為 正 常，28 ＞BMI ≥24 為 超 重，BMI≥28 為肥胖。

顳下頜功能限制量表（JFLS）、最大張口度（MMO）、數(shù)字疼痛評(píng)定量表（NPRS）由兩名口腔科醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估，頸椎功能障礙指數(shù)由兩名康復(fù)科醫(yī)師進(jìn)行評(píng)定。對(duì)于以上評(píng)價(jià)結(jié)果存有疑問(wèn)的，由兩名醫(yī)師再次復(fù)核，最終確定評(píng)價(jià)結(jié)果。2 位不了解研究?jī)?nèi)容的人員對(duì)所有數(shù)據(jù)資料進(jìn)行錄入和審查。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Pearson 線性相關(guān)分析；NDL 相關(guān)影響因素的分析采用多元線性回歸分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

所有186 例患者中，NDI 評(píng)分在13～43nmol/l之間，平均20.4±9.5；JFLS 評(píng)分在17～91 之間，平均47.3±20.2；NPRS 評(píng)分在1.0～9.0 之間，平均5.7±1.8；MMO 在21.3～29.8mm，平均24.7±1.0；BMI 指數(shù)在21～32 之間，平均25.6±1.8。見(jiàn)表1。

Pearson 相關(guān)性分析顯示，NDL 評(píng)分與JFLS、NPRS 及BMI 評(píng)分呈正相關(guān)（P＜0.05），與MMO 評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）。與年齡無(wú)明顯相關(guān)性（P＞0.05），見(jiàn)表2。

多元線性回歸分析結(jié)果顯示，NDL 水平與JFLS評(píng)分及MMO 相關(guān)性最強(qiáng)，回歸公式為：NDL＝9.563+0.591 JFLS-1.720MMO。NDL 與JFLS 評(píng)分呈正相關(guān)，與MMO 呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表1 TMD 患者各項(xiàng)評(píng)分情況

表2 NDI 與其他指標(biāo)的相關(guān)性分析

表3 NDI 水平影響因素的多元線性回歸分析

討 論

TMD 病因不明確，目前被普遍接受的是“生物- 心理- 社會(huì)”模型，緊張、焦慮、不良生活習(xí)慣與TMD 的發(fā)病密切相關(guān)[11，12]。有研究發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間保持頭部前伸姿勢(shì)，下頸椎處于屈曲狀態(tài)，上頸椎處于過(guò)伸位置，可使上提下頜肌肉持續(xù)緊張、痙攣，造成局部疼痛。顳下頜關(guān)節(jié)周?chē)∪馀c頸部肌群通過(guò)下頜骨及肌筋膜緊密相連，形成一個(gè)統(tǒng)一的功能整體。因此，良好的顳頜關(guān)節(jié)功能依賴(lài)于肌肉功能均衡，尤其是頸肩部核心肌群的生物力學(xué)穩(wěn)定性[13]。2016年，Armijo-Olivo 等[14]的關(guān)于TMD 的薈萃分析指出調(diào)整頸部姿勢(shì)和頸椎運(yùn)動(dòng)對(duì)TMD 治療是有益的。Breanna Reynolds 等[15]的臨床研究顯示，對(duì)TMD 患者施以頸椎快速低幅度的旋轉(zhuǎn)屈伸手法治療能夠改善TMD 患者的最大開(kāi)口度，并減輕顳頜關(guān)節(jié)周?chē)奶弁?。但是由于研究人群的異質(zhì)性，很難確定這種治療方法對(duì)TMD 患者的特異性影響。

本研究結(jié)果顯示NDL 評(píng)分與患者年齡無(wú)明顯相關(guān)性，與JFLS、NPRS 及BMI 評(píng)分呈正相關(guān)，TMD患者的頸椎功能越差，顳下頜關(guān)節(jié)功能障礙越嚴(yán)重，疼痛也隨之嚴(yán)重，患者的最大開(kāi)口度也呈現(xiàn)減小趨勢(shì)。本研究還發(fā)現(xiàn)頸椎功能與TMD 患者的身體質(zhì)量呈正相關(guān)。多元線性回歸分析發(fā)現(xiàn)NDL 與JFLS 評(píng)分及MMO 相關(guān)性最強(qiáng)，可見(jiàn)TMD 患者頸椎功能顯著影響著顳下頜關(guān)節(jié)功能和最大開(kāi)口度。TMD 和頸椎功能紊亂存在共同的病因，并且相互影響，其中一個(gè)可能會(huì)成為另一個(gè)的并發(fā)疾病。因此，在臨床對(duì)TMD 患者進(jìn)行檢查時(shí)，除了檢查顳下頜敢接肌群外，還需要檢查頭頸肩部的肌肉鏈，也就是把它做為一個(gè)功能性整體進(jìn)行評(píng)估。這不僅有助于了解TMD和頸肩部肌肉群的關(guān)系，又有助于通過(guò)調(diào)整頭頸姿勢(shì)治療TMD。