賈朝清 王惠敏

下頜阻生智齒拔除是口腔科門診常見手術(shù)，下頜低位阻生智齒位置常與重要解剖結(jié)構(gòu)毗鄰，拔除時(shí)牙齒脫位受鄰牙及軟組織、骨組織阻擋，往往需要將智齒分割成數(shù)塊拔除，拔牙難度較大，手術(shù)時(shí)程長，出血量多，還有引起下頜神經(jīng)損傷或舌側(cè)骨板折裂的風(fēng)險(xiǎn)[1，2]，術(shù)后腫脹明顯，疼痛感強(qiáng)。

臨床經(jīng)典智齒分割方法為錘鑿劈冠法，效率較高，但敲擊力量及方向難以控制，往往造成去骨面積較大，去骨有效性不足[3]。而且快速強(qiáng)力敲擊下頜容易可能引起鄰牙及下頜骨損傷、顳下頜關(guān)節(jié)脫位等并發(fā)癥，患者緊張情緒明顯，患者對(duì)智齒拔除的體驗(yàn)較差[4]。

微創(chuàng)拔牙創(chuàng)傷較小，患者術(shù)后疼痛感相對(duì)較輕，術(shù)后腫脹程度降低，并發(fā)癥較少[5]。但氣動(dòng)渦輪手機(jī)轉(zhuǎn)速高，容易損傷軟組織，分割牙齒過程中噴水會(huì)影響術(shù)野，且切割深度有限，深部切割時(shí)冷卻不到位，產(chǎn)熱大，易造成骨壞死，醫(yī)源性損傷的風(fēng)險(xiǎn)增加[6]，甚至有高速渦輪機(jī)導(dǎo)致縱隔氣腫、心包氣腫的報(bào)道[7]。

探索一種更適合臨床推廣應(yīng)用，更微創(chuàng)、安全、高效的低位阻生智齒拔牙方法具有一定的臨床意義。本研究擬通過熟練掌握兩種拔牙方法的單一術(shù)者，對(duì)低位阻生智齒采用不同拔牙方法的臨床對(duì)比研究，探索臨床效果更好的拔牙方法，以期為下頜低位阻生智齒的拔牙技術(shù)提供參考依據(jù)。

資料和方法

一、一般資料

選擇2018 年7 月至2019 年4 月于昌平區(qū)華一醫(yī)院口腔科門診收治的低位阻生智齒患者98 例，病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有明顯鄰牙阻力、骨阻力的下頜低位阻生智齒，Pederson 評(píng)分大于7 分。阻生智齒及鄰牙牙齦組織無炎癥；②患者全身狀況適宜進(jìn)行智齒拔除手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者因全身系統(tǒng)疾病原因及智齒冠周炎局部因素不適宜智齒拔除患者。

制作隨機(jī)數(shù)字表，將患者隨機(jī)平均分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組（n＝49），實(shí)驗(yàn)組男性25 例，女性24 例，年齡在18～30 歲之間，平均年齡（24.86±3.23）歲；對(duì)照組中男性27 例，女性22 例，年齡均在16～28 歲之間，平均（25.50±4.30）歲。對(duì)兩組患者年齡、性別構(gòu)成進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，無顯著性差異，具備可比性。

二、治療方法

每位患者術(shù)前常規(guī)拍攝CBCT，了解阻生齒的牙冠位置、牙根形態(tài)與毗鄰結(jié)構(gòu)，分析阻力來源，設(shè)計(jì)智齒分割及脫位方法。

1.拔牙前準(zhǔn)備：所有操作均由同一醫(yī)師完成。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒，2%利多可因配比100000:1 的腎上腺素注射液行下牙槽神經(jīng)、頰神經(jīng)、舌神經(jīng)阻滯麻醉。

2.實(shí)驗(yàn)組：由第二磨牙遠(yuǎn)中鄰面向智齒遠(yuǎn)中切開、翻瓣，充分暴露牙冠，非必需時(shí)，盡量避免第二磨牙頰側(cè)輔助切口。采用45°仰角渦輪手機(jī)結(jié)合加長裂鉆，于阻生智齒冠方3～4mm 處牙進(jìn)行頰舌向切割，將智齒分為近遠(yuǎn)中兩部分。裂鉆盡量保持與牙體長軸垂直，勿使車針近中傾斜角度過大，以免牙冠切割后呈口小底大的錐形，被鄰牙卡住不能脫位。牙冠切割應(yīng)保留牙體薄壁，避免損傷舌側(cè)牙齦，剩余少量牙體連接采用牙挺分開。切割完畢，用牙挺將智齒近中牙冠部分與牙根部分分離，旋轉(zhuǎn)牙挺，挺出近中牙體組織，并為遠(yuǎn)中牙根部分提供脫位空間。用牙挺將剩余牙根部分挺松并引導(dǎo)其向前移動(dòng)，將遠(yuǎn)中牙體組織向前挺出。如近中牙冠部分脫位過程有阻力，可對(duì)其再次分割成較小部分，如遠(yuǎn)中牙根部分脫位有骨阻力，可精細(xì)控制去除部分牙槽骨，避免拔牙過程中使用暴力。

3.對(duì)照組：由第二磨牙遠(yuǎn)中鄰面向智齒遠(yuǎn)中切開、翻瓣，充分暴露牙冠，一般需在第二磨牙頰側(cè)設(shè)計(jì)輔助切口。先用普通渦輪機(jī)結(jié)合裂鉆在阻生智齒頰側(cè)沿頰溝磨出深約1 毫米的引導(dǎo)溝，將雙面骨鑿的刃端放置于溝內(nèi)，手指保護(hù)防止滑脫，助手用金屬錘快速敲擊骨鑿頂部一次，利用楔力把阻生智齒的牙冠劈開，解除智齒近中牙冠脫位阻力，充分暴露剩余牙體組織，用牙挺插入智齒牙根和牙槽骨之間的間隙，用錘子敲擊增隙，挺松牙根后拔牙鉗取出剩余牙體，最后將智齒近中牙冠部分取出。

4.關(guān)閉創(chuàng)口：兩組患者均需仔細(xì)檢查，確認(rèn)牙體完整，牙槽窩內(nèi)無骨碎屑，無骨壁折裂，無肉芽組織殘留。生理鹽水沖洗創(chuàng)面，清理拔牙窩，牙槽窩充滿新鮮血液后縫合關(guān)閉創(chuàng)口，口內(nèi)咬紗布1 小時(shí)壓迫止血，術(shù)區(qū)對(duì)應(yīng)面頰24 小時(shí)內(nèi)間斷冰敷。術(shù)后72小時(shí)內(nèi)口服抗生素，術(shù)后7 天拆線。

三、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.拔牙時(shí)間：記錄每位患者開始切開至縫合結(jié)束所用時(shí)間（分鐘）。

2.術(shù)后腫脹程度：以左側(cè)耳垂下經(jīng)頦部到右側(cè)耳垂下的距離為觀察指標(biāo)，計(jì)量單位為毫米（mm），分別于術(shù)前及術(shù)后72 小時(shí)對(duì)患者進(jìn)行測量，術(shù)前術(shù)后差值計(jì)為腫脹程度。

3.并發(fā)癥發(fā)生率：記錄兩組術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥。凡術(shù)中影響智齒拔除術(shù)順利實(shí)施，術(shù)后影響患者正常愈合的情況均計(jì)為并發(fā)癥案例，例如牙根折斷、軟組織損傷，神經(jīng)損傷，干槽癥等。

4.術(shù)后：24 小時(shí)疼痛評(píng)分：采用數(shù)字疼痛評(píng)估法（VAS）進(jìn)行評(píng)分，要求患者在0～10 之間選擇一個(gè)數(shù)字代表疼痛程度，0 代表無疼痛，10 代表劇痛，痛不欲生，0～3 為輕度疼痛，不影響睡眠；4～6 為中度疼痛，輕度影響睡眠；7～10 為重度疼痛，不能入睡或疼醒。數(shù)值越高，疼痛感越強(qiáng)，疼痛評(píng)分于術(shù)后24h 進(jìn)行[8]。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法

統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行比較分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（χ±s）進(jìn)行表示，兩組間比較使用t 檢驗(yàn)；并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后疼痛程度采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

實(shí)驗(yàn)組拔牙所用平均時(shí)間為12.15±1.98 分鐘，對(duì)照組拔牙所用平均時(shí)間為16.22±2.49 分鐘，兩組患者的拔牙手術(shù)時(shí)間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），實(shí)驗(yàn)組患者所用的拔牙時(shí)間較短。實(shí)驗(yàn)組種脹程度14.44±0.75mm，對(duì)照組腫脹程度17.31±1.12mm，組間相互比較結(jié)果具有顯著差異性（P＜0.05），實(shí)驗(yàn)組腫脹程度較輕。實(shí)驗(yàn)組發(fā)生4 例并發(fā)癥，其中術(shù)后創(chuàng)口感染2 例，牙根折斷2 例；對(duì)照組發(fā)生9 例并發(fā)癥，其中術(shù)后創(chuàng)口感染5 例，牙根折斷3 例，第二磨牙烤瓷冠崩瓷1 例，兩組間并發(fā)癥發(fā)生率有顯著差異。實(shí)驗(yàn)組疼痛指數(shù)4.41±1.362，對(duì)照組疼痛指數(shù)5.32±2.109，組間比較結(jié)果具有顯著差異性（P＜0.05），實(shí)驗(yàn)組疼痛指數(shù)偏低。

表1 兩組患者治療療效比較

討 論

低位阻生智齒拔牙前要進(jìn)行細(xì)致的阻力分析，明確智齒脫位的障礙點(diǎn)并以最小的創(chuàng)傷消除障礙點(diǎn)，因此阻力去除過程中的軟硬組織創(chuàng)傷控制是手術(shù)成功的關(guān)鍵[9]。智齒拔除過程中的去除脫位阻力，為牙齒脫位創(chuàng)造空間，避免擠壓牙槽骨是減小創(chuàng)傷的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[10]。

傳統(tǒng)的錘鑿劈冠法是通過瞬間剪切力將智齒牙冠分離，解除第二磨對(duì)智齒牙冠近中部分的阻擋，然后利用錘敲增隙的楔力，將牙根拔除。此種拔牙方法簡單，但敲擊的瞬間作用力大，可能導(dǎo)致牙槽突骨折、軟組織撕裂、牙根折斷、鄰牙損傷、顳下頜關(guān)節(jié)損傷等并發(fā)癥，對(duì)患者心理產(chǎn)生的沖擊也比較嚴(yán)重[4]。

用高速渦輪手機(jī)分離牙齒，避免對(duì)強(qiáng)力的敲擊動(dòng)作，患者的接受性更好。與錘鑿劈冠法相比，微創(chuàng)手術(shù)智齒分離操作更準(zhǔn)確，效率更高，術(shù)后牙槽窩愈合更理想[11]。但微創(chuàng)拔牙也并非絕對(duì)安全，當(dāng)阻生智齒位置較低，牙冠在頜骨內(nèi)較深的部位，牙冠切割視野受限，切割深度與水流冷卻深度也很難達(dá)到，且渦輪機(jī)存在強(qiáng)力氣流，存在造成皮下氣腫甚至縱膈氣腫的風(fēng)險(xiǎn)。

本文結(jié)果顯示采用渦輪手機(jī)分割牙齒的微創(chuàng)拔牙術(shù)臨床效果更好，能夠縮短手術(shù)時(shí)間，減輕術(shù)后腫脹程度，緩解患者的術(shù)后疼痛，且拔牙術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥較少，是值得推廣的技術(shù)。徐芳等學(xué)者指出，采用渦輪手機(jī)的微創(chuàng)拔牙技術(shù)之所以預(yù)后較好，是由于渦輪手機(jī)切割力強(qiáng)，震動(dòng)小，能夠精準(zhǔn)控制去骨和分牙，有效減少軟硬組織損傷，降低術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[12]。

本文結(jié)果驗(yàn)證了拔牙創(chuàng)傷與術(shù)后拔牙創(chuàng)感染的直接相關(guān)性[13]。在實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組均出現(xiàn)數(shù)量相當(dāng)?shù)难栏蹟?，但通過仔細(xì)的增隙，采用根尖挺的旋轉(zhuǎn)作用最終都取出了折斷牙根。對(duì)照組有一例第二磨牙金屬烤瓷冠在智齒拔除過程中面崩瓷，應(yīng)與術(shù)者在使低位的智齒近中牙冠脫位時(shí)，牙挺放置及轉(zhuǎn)動(dòng)方向?qū)е铝私饘倏敬晒诘淖冃斡嘘P(guān)，應(yīng)在智齒拔除術(shù)中盡量擴(kuò)展牙齒脫位的空間，避免鄰牙損傷。