肖劍銳 于新馨 張軍華 陳宇軒 陳書軍 胡 燕

上前牙因外傷、牙周病等原因無法保留時，拔牙后可根據(jù)不同適應(yīng)證選擇位點保存或即刻種植，這為前牙區(qū)種植取得良好的效果創(chuàng)造了條件。即刻種植在保留骨組織的同時，如何維持齦緣形態(tài)、齦乳頭高度、牙齦輪廓等軟組織問題，已經(jīng)成為臨床最具有挑戰(zhàn)性問題之一[1]。即刻種植、即刻修復(fù)可以縮短治療時間、維持較好的牙齦形態(tài)及骨量，對牙齦軟組織的美學和骨組織的輪廓美學都非常重要。在進行上前牙即刻種植時，為了保留原有的唇側(cè)骨板的位置以及唇側(cè)的骨厚度，往往需要同期植骨治療，植骨后種植體周圍骨輪廓及軟組織形態(tài)的維持可以用愈合基臺或者修復(fù)體來支撐，良好的封閉及支撐作用對于種植體周圍軟硬組織的穩(wěn)定有著重要作用。本研究將上頜前牙即刻種植后通過臨時冠修復(fù)和愈合基臺封閉支撐臨床效果進行了回顧性比較，以期為臨床應(yīng)用提供指導。

資料和方法

1.病例資料：自2015 年1 月至2018 年1 月在我部接受上前牙即刻種植的患者34 例（男性18 例，女性16 例），年齡35～66 歲，其中外傷根折15 例，牙體牙髓疾病、殘根、穩(wěn)定型牙周病19 例，包括單顆種植病例13 例，雙顆種植病例21 例。病例納入標準為：患者均知情同意，無明顯系統(tǒng)性疾病，上頜前牙因牙槽骨吸收、繼發(fā)齲、外傷等無保留價值，術(shù)后遵從衛(wèi)生指導，擬種植區(qū)域有足夠厚度唇側(cè)骨板或植骨后能夠維持足夠厚度唇側(cè)骨板的病例（圖1-1），種植體植入扭矩＞35N·cm。排除標準：急性炎癥和重度牙周病、唇側(cè)骨壁缺損嚴重者、依從性差的患者、薄齦生物型患者。

圖1-1 術(shù)前患牙影像學檢查

圖1-2 種植體植入及安裝臨時義齒

圖2-1 即刻負載組種植體骨結(jié)合及牙齦軟組織改建情況（X 線、臨時義齒、最終修復(fù)）

圖2-2 愈合基臺組種植體骨結(jié)合及牙齦軟組織改建情況（X 線、牙齦塑形情況、最終修復(fù)）

2.分組：即刻修復(fù)組18 例和愈合基臺組16 例。即刻修復(fù)組（圖2-1）：患者無法接受術(shù)后牙齒空缺期、預(yù)估修復(fù)后無明顯深覆牙合及咬合創(chuàng)傷，通過臨時基臺+樹脂牙牙面制作臨時修復(fù)體，進行牙齦輪廓的維持及封閉，切緣與對頜牙無咬合接觸或輕接觸，臨時冠與牙齦袖口不密合者，輔助頰腭側(cè)牙齦對位縫合；愈合基臺組（圖2-2）：咬合緊、覆牙合深、預(yù)估修復(fù)后存在頜干擾，可選擇與牙齦袖口相匹配的愈合基臺進行牙齦輪廓的維持及封閉（愈合基臺上部直徑膨大，大于種植體直徑，可與牙齦袖口貼合）。

3. 種植及修復(fù)過程：①器械和材料：種植機（NSK，日 本），Bio-guide 生 物 膜、Bio-Oss 骨 粉（Geistlich，美國），骨水平種植體，長度12mm，直徑3.5 ～4.3mm（Straumann，瑞士；DENTIS，韓國；WEGO，山東）。②種植手術(shù)微創(chuàng)拔牙：局麻、消毒，保護唇側(cè)骨板、微創(chuàng)拔除患牙、刮除肉芽組織、生理鹽水徹底沖洗拔牙創(chuàng)。種植體植入（圖1-2）：設(shè)計種植位點，以保證種植體頸部位于牙冠切緣腭側(cè)，采用極差備洞植入種植體、術(shù)中冷鹽水進行降溫，探查唇側(cè)骨壁完整后植入種植體，種植體頂端位于牙齦緣下3～4mm，修整牙槽嵴頂、去除薄弱及不齊的骨邊緣，使種植體頂部平齊唇側(cè)骨面，在種植窩與種植體之間存在較大跳躍間隙時植入自體血液與人工骨粉的混合物。③修復(fù)完成：兩組均在6 個月后行最終牙齦塑形并且在牙齦改建過程中根據(jù)牙齦形態(tài)變化修改臨時冠的穿齦輪廓。即刻修復(fù)組在原修復(fù)體上修改臨時冠輪廓、愈合基臺組新制作樹脂臨時冠。臨時修復(fù)體的制作：樹脂牙+臨時基臺制作螺絲固位一體冠，可直接固定在種植體上，誘導種植體周圍軟組織形成新的穿齦輪廓，并視情況調(diào)整穿齦輪廓形態(tài)，逐漸改善種植體的齦乳頭、齦緣高度及齦緣曲線，兩組均經(jīng)過1～2 次的牙齦塑形，如果第一次戴入時對軟組織壓迫過大，則采用漸進式加壓技術(shù)，先制作小直徑的穿齦輪廓，2～3 周后復(fù)診再卸下臨時冠，使用流體樹脂增加其穿齦輪廓的直徑和深度，分次壓迫成形軟組織，至外形滿意則待其穩(wěn)定，達到理想的狀態(tài)，并通過改變鄰面接觸點位置，關(guān)閉鄰面的“黑三角”區(qū)域。

結(jié) 果

所有種植體在最后牙齦塑形后1 個月行氧化鋯永久義齒修復(fù)，可見牙齦形態(tài)沿著牙頸部呈弧形，部分牙齦邊緣存在少量的退縮，種植體行使功能良好，X 線片示種植體周圍無透射區(qū)。完成永久修復(fù)時（0個月）、完成6 個月、12 個月時復(fù)診，拍攝CBCT 測量種植體頸部邊緣骨吸收量；采用種植體紅色美學分值（pink esthetic score，PES）[2]評估軟組織美學（PES≥12 分具有理想的軟組織美學效果，8 ≤PES＜12 具有可接受的軟組織美學，PES＜8 分軟組織美學欠佳）。

統(tǒng)計分析：用SPSS20.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理，數(shù)據(jù)采用χ±s 表示，兩組間的數(shù)據(jù)對比采用t檢驗，檢驗水準定位在5%，P＜0.05 表示有統(tǒng)計學意義。

兩組種植體頸緣骨吸收量比較（表1）：在三個時期，即刻修復(fù)組骨吸量均少于愈合基臺組，且在修復(fù)完成時有統(tǒng)計學意義，在6 個月和12 個月時無統(tǒng)計學意義；兩組6 個月、12 個月時骨吸收量都有增多，且與0 個月時相比有統(tǒng)計學意義，而兩組6 個月、12 個月時的骨吸收量相比無統(tǒng)計學意義。

兩組不同時期紅色美學分值（PES）評分的比較（表2）：在三個時期，即刻修復(fù)組的紅色美學評分均高于愈合基臺組，且在修復(fù)完成時有統(tǒng)計學意義，在6 個月和12 個月時無統(tǒng)計學意義；即刻修復(fù)組分別在6 個月12 個月時美學評分降低，且與修復(fù)完成時相比有統(tǒng)計學意義，而兩組6 個月、12 個月時評分降低相比無統(tǒng)計學意義；愈合基臺組在6 個月時美學評分稍增高，在12 個月時又稍有降低，但無統(tǒng)計學意義。

表1 兩組不同時期種植體頸緣骨吸收量比較（χ±s，單位：mm）

表2 兩組不同時期紅色美學分值（PES）評分的比較（χ±s，單位：分）

討 論

即刻種植可以縮短就診療程，在拔牙窩成骨過程中同時完成種植體骨結(jié)合，并且可以減緩拔牙后的骨吸收，目前即刻種植的成功率達到了92%～100%[3，4]，與延期種植相比無統(tǒng)計學差異。即刻修復(fù)能夠解決患者缺牙后的美觀和部分功能問題，同時對軟組織的維持及形態(tài)的改建起到重要作用，并與后期牙齦美學獲得長期穩(wěn)定密切相關(guān)[5，6]。

本研究中，即刻修復(fù)組和愈合基臺組種植體頸緣骨吸收量的差別僅在前期有統(tǒng)計學意義，術(shù)后完成修復(fù)時愈合基臺組的骨吸收量稍大，這可能與即刻修復(fù)體的冠邊緣可以人工塑形使之與種植體唇側(cè)頸部骨面有更好的銜接和封閉作用有關(guān)，且種植體植入后，牙槽嵴頂可參照臨時冠頸部弧度進行修整，使之保存一定的弧度和厚度；而愈合基臺為成品基臺，其外形不能完全達到骨邊緣，會使植入跳躍間隙的骨粉部分丟失。研究顯示，即刻種植時種植體與唇側(cè)拔牙窩骨壁的間隙中填入吸收較慢的骨替代材料（Bio-Oss collagen）能夠代償骨板的萎縮吸收，支撐骨改建的空間，保持種植體頂端的骨組織量，維持種植體唇側(cè)骨板的附著，但是必須保證該植骨骨粉的穩(wěn)定[7，8]。本研究中，在最終修復(fù)時，骨替代材料周圍新生骨及種植體骨結(jié)合已趨于穩(wěn)定，所以此后無論兩組之間的骨吸收量，還是各組內(nèi)的骨吸收量差別都不再增大。不過，即刻種植即刻修復(fù)后的骨吸收還與多種因素有關(guān)，比如適應(yīng)癥的選擇、咬合創(chuàng)傷、修復(fù)體穿齦部位的光滑程度、種植體頸部及臨時基臺肩臺的位置、拔牙前牙體牙周狀況等[9]，這些都是需要進一步研究及注意的問題。

評價軟組織美學的方法，有視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS），1997 年Jemt[10]提出的牙齦乳頭指數(shù)（papilla index score，PIS），該美學標準對主要評價牙齦乳頭，Belser 等[11]2009 年提出種植體白色美學分值（white esthetic score，WES），對種植修復(fù)體和軟組織的美學結(jié)果進行綜合全面的評估。本研究顯示兩組均有較高的齦緣評分，主要是由于病例選擇有較厚的牙齦厚度及唇側(cè)骨壁較完整的患者，并采用了不翻瓣種植保存了唇側(cè)骨板的血運。即刻修復(fù)組經(jīng)過了6 個月的牙齦塑形，唇側(cè)軟組織形態(tài)及牙齦乳頭高度得到了較好維持，愈合基臺組的總體PES 評分略低于即刻修復(fù)組，但只是在最終修復(fù)時有統(tǒng)計學意義，后續(xù)兩組的評分無統(tǒng)計意義上的差別，并且隨著時間延長愈合基臺組牙齦美學更加趨于穩(wěn)定，最終修復(fù)后愈合基臺組的評分還略有增加，可能是該組在修復(fù)前牙齦僅為基臺支撐、形態(tài)相對較差，種植6 個月后隨著臨時冠牙齦塑形及最終氧化鋯修復(fù)，在這一時期內(nèi)牙齦塑形及被擠壓可沿修復(fù)體改建，并有延續(xù)效果，也有類似文獻報道[12]延期修復(fù)的種植體與即刻修復(fù)相比牙齦乳頭在3 個月時退縮較快，但是修復(fù)后接下來的9 個月，牙齦乳頭又有所增長，與即刻修復(fù)者差距逐漸變小。所以，在目前即刻負載熱度很高的臨床研究背景下，不要忽視愈合基臺牙齦成型的效果，如果種植體扭力不足，不能選擇即刻負載時，選擇外形合適的愈合基臺，既能有一定的阻擋跳躍間隙內(nèi)植入的骨粉脫出的作用，也能支撐牙齦袖口及牙齦乳頭的形態(tài)，相比GBR 嚴密縫合，能取得較好的美學效果，節(jié)省愈合時間及材料花費，如果可以根據(jù)種植體頸部拔牙窩的形態(tài)和牙齦袖口的外形，制作個性化愈合基臺，效果應(yīng)該更加理想。