王 晶 蔣麗娟 梅國(guó)霆 丁春艷 王 華 吳中華

竇道性慢性根尖周炎的治療需要完善的根管治療及針對(duì)根尖周骨組織病變的協(xié)同治療才能有效地消除病損，保留患牙。血小板濃縮生長(zhǎng)因子是一種新型的口腔生物材料，由血液通過(guò)變速離心制得的富含高濃度生長(zhǎng)因子的纖維蛋白凝膠[1]。具有豐富的生長(zhǎng)因子，其中包括轉(zhuǎn)移生長(zhǎng)因子-β、血小板衍生生長(zhǎng)因子（PDGF）、類胰島素生長(zhǎng)因子（IGF）、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）、表皮生長(zhǎng)因子（EGF）以及成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（FGF）等，目前在骨組織、軟組織和粘膜的修復(fù)，炎癥調(diào)控等方面均有廣泛的研究[2，3]。本研究采用CGF 與根尖手術(shù)結(jié)合的方法治療竇道性根尖周炎，探討其對(duì)竇道性根尖周炎根尖區(qū)骨組織缺損修復(fù)的影響。

資料和方法

選取2018 年5 月至2019 年5 月于本院收治的70 例竇道性慢性根尖周炎患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組、觀察組，每組35 例。其中實(shí)驗(yàn)組男20 例，女15 例，年齡為21～72 歲，平均年齡為（36.29±5.65）歲。對(duì)照組男19 例，女16 例，年齡為22～75 歲，平均年齡為（37.09±4.12）歲，兩組患者一般資料無(wú)明顯差異（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者診斷符合竇道性慢性根尖周炎的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②患牙反復(fù)腫脹不適、牙齦處有慢性竇道長(zhǎng)期不愈，牙髓活力測(cè)試陰性；③根尖X片顯示根尖周有明顯的透射區(qū)（＜10mm）；④患牙均為上下頜前牙以及前磨牙；⑤無(wú)手術(shù)禁忌癥；⑥患者對(duì)本研究知情同意，并簽署有關(guān)文書(shū)。本研究獲得本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他口腔疾病或口腔腫瘤者；②牙根折斷或根尖1/3 折斷者；③合并有肝、心、腦、腎等重要器官疾病或功能不全者；④存在精神、神經(jīng)類疾病，認(rèn)知、溝通障礙者；⑤不愿意接受抽取自體血患者；⑥既往有口腔手術(shù)史或種植史。

術(shù)前準(zhǔn)備：常規(guī)拍口內(nèi)片及根尖片，判斷根尖周狀態(tài)。然后開(kāi)髓，探查疏通根管，使用根尖片法測(cè)量根管長(zhǎng)度。采用PROTAPER NEXT 根管預(yù)備系統(tǒng)進(jìn)行根管預(yù)備，配合3%次氯酸鈉及15%EDTA 進(jìn)行根管蕩洗。一周復(fù)診觀察竇道閉合情況及牙齒松動(dòng)度，詢問(wèn)患者自覺(jué)癥狀，達(dá)到根充條件行根管充填術(shù)，若患者仍有不適，則換藥觀察。

對(duì)照組患者在根管治療后采取根尖刮治術(shù)治療：采用局部麻醉，常規(guī)消毒鋪巾在局麻作用下對(duì)患者牙根尖部作（1.5～2cm）弧形切口，翻瓣后能看到根尖的骨質(zhì)缺損，若骨質(zhì)完整確定根尖所在位置，去骨開(kāi)窗。在顯露牙根尖后，用刮匙把根尖肉芽組織病變的位置刮干凈，并銼去少許根尖，待露出健康牙骨質(zhì)，然后進(jìn)行沖洗和縫合。

觀察者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合CGF 治療：CGF制備：抽取患者靜脈血液15ml，放入無(wú)抗凝試管劑中，使用Medifuge（Silfradent 意大利）離心機(jī)設(shè)定制備CGF 程序，過(guò)濾掉血清，修剪富血小板凝固層，保留少量血漿層，制得CGF 塊狀標(biāo)本。在根尖刮治，去除病變的根尖周肉芽腫及病變骨質(zhì)，生理鹽水沖洗后，修建合適大小的CGF 膠條，覆蓋于根尖區(qū)術(shù)創(chuàng)，關(guān)閉術(shù)創(chuàng)。

術(shù)后處理：兩組患者術(shù)后常規(guī)使用抗生素抗感染治療，一周后拆線、復(fù)診。

觀察指標(biāo)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：①臨床療效[6]：分為顯效：患者牙周紅腫溢膿消失、無(wú)牙叩痛，咀嚼功能恢復(fù)正常，根管內(nèi)無(wú)分泌物和異味，根尖區(qū)竇道閉合，X 線片顯示根周部陰影消失；有效：患者牙叩痛、紅腫溢膿等癥狀有所減輕，根管內(nèi)有少量分泌物，無(wú)明顯異味，咀嚼功能有所恢復(fù)，根尖區(qū)竇道未閉合，X線片顯示根周部陰影有縮??；無(wú)效：患者牙痛癥狀和體征未改善或加重?？傆行剩剑偫龜?shù)- 無(wú)效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。②骨吸收情況：對(duì)比治療后三個(gè)月兩組患者的骨吸收量，包括垂直骨吸收量以及舌側(cè)骨吸收量；③對(duì)比兩組患者X 檢查的灰度值以及CBCT 檢測(cè)下的骨密度值。④對(duì)比兩組患者血清骨形成的生化指標(biāo)，包括血清鈣（Ca）、（P）磷以及堿性磷酸酶（APL），采用全自動(dòng)生化儀檢測(cè)。⑤血清炎癥指標(biāo)：比較兩組患者治療前后超敏C 反應(yīng)蛋白（CRP）、血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。取空腹上肢靜脈血5ml，在轉(zhuǎn)速3000r/min 的條件下離心10min，CRP 采用免疫比濁法測(cè)定、TNF-α 采用ELISA 測(cè)定。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：骨吸收量、骨密度、灰度值、GBI 以及生化指標(biāo)等計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，臨床療效等計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件包處理。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

結(jié) 果

臨床療效：觀察組臨床總有效率高于對(duì)照組（94.29% vs 71.43%）（χ2＝6.437，P＝0.011）。

骨吸收情況：觀察組治療后3 個(gè)月以及治療后6 個(gè)月垂直骨吸收量以及舌側(cè)骨吸收量均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組骨吸收情況（χ±S，mm）

骨密度值以及灰度值比較：觀察組治療后3 個(gè)月以及治療后6 個(gè)月骨密度值以及灰度值均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

血清骨形成生化指標(biāo)比較：觀察組患者治療后血清Ca、P 以及ALP 水平均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

血清炎癥因子水平比較：治療后兩組CRP 及TNF-α 水平均下降，觀察組CRP 及TNF-α 水平明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表2 兩組骨密度值以及灰度值比較（±S）

表2 兩組骨密度值以及灰度值比較（±S）

組別 例數(shù) 骨密度值治療3 個(gè)月 治療6 個(gè)月灰度值治療3 個(gè)月 治療6 個(gè)月對(duì)照組觀察組35 35 t P 100.06±5.33 114.26±4.96 11.538＜0.001 120.96±7.64 146.35±6.42 15.021＜0.001 65.53±3.26 74.62±5.37 8.560＜0.001 72.15±5.33 89.97±6.46 12.588＜0.001

表3 兩組血清骨形成生化指標(biāo)比較（n/%）

表4 兩組患者治療前后血清炎癥指標(biāo)比較（χ±s）

討 論

CGF 在調(diào)節(jié)淋巴細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞的活化同時(shí)并影響炎癥反應(yīng)的激活，還能通過(guò)下游信號(hào)促成骨細(xì)胞的分化和增殖，同時(shí)能促進(jìn)骨的再生長(zhǎng)[6]。CGF 能促進(jìn)白細(xì)胞分泌因子分泌大量白細(xì)胞，增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能，減輕炎癥從而降低術(shù)后的不良反應(yīng)發(fā)生率[7]。炎癥反應(yīng)激活是牙周炎患者局部組織的病理表現(xiàn)。由于CGF 所具備的良好的生物學(xué)特性，使其在臨床口腔頜面部運(yùn)用廣泛，關(guān)于其運(yùn)用的研究也有不少[8]。本研究結(jié)果中，觀察組在根尖刮治術(shù)的治療基礎(chǔ)上聯(lián)合CGF 進(jìn)行填充治療，研究結(jié)果表明了觀察組在治療后3 個(gè)月以及6 個(gè)月的骨吸收量要低于對(duì)照組，同時(shí)骨密度值以及灰度值要高于對(duì)照組，血液骨形成指標(biāo)水平也要高于對(duì)照組，這充分證實(shí)了CGF 治療對(duì)骨組織缺損的修復(fù)作用。

近年來(lái)越來(lái)越多的研究指出慢性牙周炎是一種全身炎癥性疾病，多種炎癥因子參與了疾病的發(fā)生與發(fā)展[9]。CGF 的蛋白網(wǎng)中富含大量的白細(xì)胞，在促進(jìn)骨缺損修復(fù)的同時(shí)，可抑制炎癥反應(yīng)的發(fā)生，降低炎癥因子的水平。在本研究結(jié)果中，觀察組患者治療后的血清TNF-α 以及CRP 水平明顯低于對(duì)照組，充分表明了其降低炎癥的反應(yīng)的作用，與既往研究結(jié)果也相符合[10]。