李作強(qiáng)　李倉(cāng)廩

【摘 要】 皮膚病變是風(fēng)濕病中常見(jiàn)的癥狀，也是判斷病情變化的重要標(biāo)志，正確辨證和有針對(duì)性地治療風(fēng)濕病皮膚病變有重要意義。以風(fēng)濕病中常見(jiàn)的皮膚病變作為切入點(diǎn)，縱向歸納張鳴鶴教授治療風(fēng)濕病皮膚病變的辨證用藥經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)多年臨床實(shí)踐檢驗(yàn)，療效確切。

【關(guān)鍵詞】 風(fēng)濕病;皮膚病變;辨證論治;熱毒致痹;經(jīng)驗(yàn);張鳴鶴

張鳴鶴教授是山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，2017年被評(píng)為全國(guó)名中醫(yī)，山東省有突出貢獻(xiàn)的名老中醫(yī)，全國(guó)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)老師，享受?chē)?guó)務(wù)院特殊津貼。張鳴鶴教授從事中醫(yī)內(nèi)科臨床60年，在風(fēng)濕病領(lǐng)域獨(dú)有建樹(shù)，率先提出了“熱毒致痹”學(xué)說(shuō)，其學(xué)術(shù)思想在其專(zhuān)著《清熱解毒法治療風(fēng)濕病》[1]及諸多科研成果中得以充分展現(xiàn)并應(yīng)用于臨床，受到國(guó)內(nèi)同道廣泛好評(píng)。

皮膚病變是風(fēng)濕病中常見(jiàn)的癥狀，也是判斷病情變化的重要標(biāo)志，如何正確辨證和有針對(duì)性地治療風(fēng)濕病中的皮膚病變有重要意義。張鳴鶴教授在多年的風(fēng)濕病臨床診療實(shí)踐中積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，見(jiàn)解獨(dú)到，臨床療效甚佳，現(xiàn)將張鳴鶴教授以皮膚病變分類(lèi)為綱領(lǐng)的辨證及用藥經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 紅 斑

常見(jiàn)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡[2]、皮肌炎[3-4]等，好發(fā)于面部和軀干。張鳴鶴教授認(rèn)為，其主要病機(jī)是感受熱毒，入侵營(yíng)分和血分。吳圣農(nóng)[5]認(rèn)為，本病是先天稟賦不足，肝腎虧虛致內(nèi)生陽(yáng)毒邪大，氣血陰陽(yáng)之機(jī)失常。故肝腎陰虛為本病之本，邪毒內(nèi)盛為本病之標(biāo)?！囤w炳南臨床經(jīng)驗(yàn)集》[6]中指出：“本病發(fā)生多由先天稟賦不足，或因七情內(nèi)傷、勞累過(guò)度，……致陰陽(yáng)氣血失于平衡，氣血運(yùn)行不暢，氣滯血瘀，經(jīng)絡(luò)阻隔為本病的內(nèi)因。另外，多數(shù)患者與暴曬于強(qiáng)烈日光有關(guān)?！酝馐軣岫臼潜静〉臈l件，熱毒入里，燔灼陰血，瘀阻經(jīng)絡(luò)，傷于臟腑，蝕于筋骨，可以發(fā)病?！薄盁醾j(luò)，血熱外溢，凝滯于肌膚，則見(jiàn)皮膚紅斑，熱毒凝滯，阻隔經(jīng)絡(luò)，則關(guān)節(jié)腫痛，熱毒內(nèi)攻犯臟則五臟六腑均可受累?！薄霸谥委熒弦砸鏆怅?，調(diào)氣血，活血化瘀通絡(luò)治其本，清熱解毒，補(bǔ)益肝腎，養(yǎng)心安神治其標(biāo)?！薄督饏T要略》指出：“陽(yáng)毒之為病，面出斑斑如錦紋……升麻鱉甲湯主之。升麻二兩，當(dāng)歸一兩，雄黃半兩（研），蜀椒一兩，鱉甲手指大一片（炙），甘草二兩。”張鳴鶴教授認(rèn)為，以系統(tǒng)性紅斑狼瘡為例，臨床上亦可分為血熱為重與血瘀為重者，應(yīng)重點(diǎn)觀察紅斑的顏色，越是鮮紅，說(shuō)明感受熱毒越是深重，屬熱入營(yíng)分血分，選用的藥物應(yīng)既有清熱解毒作用，又有清營(yíng)涼血作用，張鳴鶴教授常用白花蛇舌草、半枝蓮、連翹、牡丹皮、燈盞花、凌霄花、青黛、生地榆、側(cè)柏葉等。如紅斑顏色比較紫黯，往往血瘀更重，應(yīng)加入活血化瘀藥，如丹參、赤芍、紫草、蘇木、紅花、血竭等。對(duì)于恢復(fù)期患者，在治療上則宜減少清熱涼血藥的使用，益氣陰，調(diào)氣血，活血化瘀通絡(luò)，以治其本。

2 風(fēng)團(tuán)、風(fēng)疹

為多形性丘疹，大小不一，時(shí)隱時(shí)現(xiàn)，游走不定，一般由感受風(fēng)邪所致，張鳴鶴教授認(rèn)為，應(yīng)首先區(qū)分風(fēng)團(tuán)的顏色，風(fēng)團(tuán)色紅者屬風(fēng)熱，應(yīng)重用發(fā)散風(fēng)熱的藥物，如蟬蛻、升麻、浮萍、牛蒡子、桑葉、菊花等;風(fēng)團(tuán)色白者多屬風(fēng)寒，應(yīng)使用發(fā)散風(fēng)寒的藥物，如荊芥、防風(fēng)、羌活、刺蒺藜、白芷、徐長(zhǎng)卿、烏梢蛇等。

3 膿 皰

多見(jiàn)于膿皰型銀屑病關(guān)節(jié)炎[7]，張鳴鶴教授認(rèn)為，其屬于感受風(fēng)濕熱毒所致。常用藥物有黃連、黃柏、熟大黃、龍膽草、苦參、土茯苓、田基黃、地膚子等。

4 結(jié) 節(jié)

皮上結(jié)節(jié)多見(jiàn)于復(fù)發(fā)性軟骨炎，好發(fā)部位在耳廓，呈紫紅色如綠豆大、高出皮面，有灼熱疼痛感。張鳴鶴教授認(rèn)為，此類(lèi)結(jié)節(jié)系由感受風(fēng)濕毒邪，瘀積經(jīng)絡(luò)所致，治宜清熱解毒、祛風(fēng)勝濕、軟堅(jiān)活血。常用藥物有金銀花、連翹、蒲公英、大血藤、羌活、川芎、炮山甲、三棱、莪術(shù)、桃仁、紅花、土鱉蟲(chóng)等。

皮下結(jié)節(jié)常見(jiàn)的有結(jié)節(jié)性紅斑和脂膜炎結(jié)節(jié)。

張鳴鶴教授認(rèn)為，結(jié)節(jié)性紅斑雖與傳統(tǒng)中醫(yī)理論中“瓜藤纏”“濕毒流注”相似，然又頗有不同，提出其中醫(yī)病名應(yīng)為“熱毒丹核”。其病由風(fēng)熱毒邪侵入經(jīng)絡(luò)營(yíng)血，血絡(luò)凝滯所致，應(yīng)針對(duì)熱、毒、濕、瘀辨證論治。如結(jié)節(jié)紅斑多發(fā)，斑色鮮紅，或有低熱癥狀，說(shuō)明熱毒較為熾盛，宜重以清熱解毒、清營(yíng)涼血，常用藥物有白花蛇舌草、半枝蓮、連翹、牡丹皮、黃藥子、漏蘆、王不留行、青黛等;如結(jié)節(jié)碩大且融合成片，說(shuō)明瘀毒深重，宜加用軟堅(jiān)活血的藥物如三棱、莪術(shù)、山慈菇、桃仁、紅花等;如兩側(cè)下肢結(jié)節(jié)紅斑反復(fù)發(fā)作，結(jié)節(jié)散發(fā)，零星細(xì)小，肢體沉重，說(shuō)明濕熱阻滯，宜加用健脾燥濕的藥物如白術(shù)、黃柏、土茯苓等。

脂膜炎結(jié)節(jié)屬于《中國(guó)醫(yī)學(xué)大辭典》中所述的濕毒流注，其主要病機(jī)為素體脾虛濕盛，脂質(zhì)堆積，聚濕生痰，復(fù)感熱毒，內(nèi)外合邪，痹阻經(jīng)絡(luò)，痰濕、熱毒、瘀血相互凝結(jié)而成[8]。治療應(yīng)以健脾化濕、祛痰散結(jié)、活血化瘀為主，常用藥物有金錢(qián)草、龍膽草、蒼術(shù)、白術(shù)、黃柏、苦參、天竺黃、半夏、膽南星、三棱、莪術(shù)、水蛭、桃仁、紅花等。又因痰濕、濕熱或熱毒偏盛不同，治療上各有側(cè)重。臨床見(jiàn)皮下結(jié)節(jié)多與皮膚粘連且質(zhì)地較硬者，其病機(jī)側(cè)重于痰核結(jié)聚，治療應(yīng)以清熱化痰為主，重用黃柏、大黃、膽南星、天竺黃、芥子等;如皮下結(jié)節(jié)于皮膚無(wú)粘連，質(zhì)地較軟，且部分液化破潰結(jié)痂，伴下肢水腫者，其病機(jī)則側(cè)重于濕熱蘊(yùn)積，治療應(yīng)重用金錢(qián)草、苦參、龍膽草、豬苓、土茯苓等清熱化濕藥;皮下結(jié)節(jié)成批出現(xiàn)，大如梅李，表皮焮紅灼熱，高燒不退者，可見(jiàn)其病機(jī)毒熱深重，急則治其標(biāo)，治療應(yīng)以清熱解毒藥如金銀花、連翹、板藍(lán)根等，清氣涼營(yíng)藥如水牛角（羚羊角）、牡丹皮、生石膏、青蒿、梔子等為先導(dǎo)，待熱毒控制后改以清熱化濕、祛痰逐瘀、軟堅(jiān)活血治本。

痛風(fēng)結(jié)節(jié)的臨床表現(xiàn)往往可見(jiàn)紅腫熱痛都很突出[9]，發(fā)病部位多局限于雙足跖趾關(guān)節(jié)，或腳踝周?chē)?，分型多屬慢性發(fā)作型，張鳴鶴教授認(rèn)為其主要病機(jī)為濕熱與濁毒兼夾為患，脾虛濕盛極化生痰濁，痰濕濁毒痹阻經(jīng)絡(luò)，凝聚而成。治則為清熱解毒、祛痰化濕、軟堅(jiān)散結(jié)、活血化瘀，常用藥物有蒼術(shù)、白術(shù)、金銀花、虎杖、大血藤、獨(dú)活、田基黃、熟大黃、苦參、水蛭、土鱉蟲(chóng)、三棱、莪術(shù)、桃仁、紅花等。

5 鱗 屑

鱗屑樣皮損常見(jiàn)于銀屑病關(guān)節(jié)炎，中醫(yī)病名為“白疕”，一般多認(rèn)為是由于血虛風(fēng)燥，肌膚失養(yǎng)所致。如《醫(yī)宗金鑒》所言：“白疕之形如疹疥，色白而癢多不快，固由風(fēng)邪客于肌膚，亦由血燥難榮外?！痹S多文獻(xiàn)資料報(bào)道治療銀屑病關(guān)節(jié)炎的皮損應(yīng)該重用生地黃滋陰潤(rùn)膚，對(duì)此張鳴鶴教授有不同看法，他認(rèn)為白疕主要由機(jī)體感受風(fēng)熱濕毒溢于肌表所致，總應(yīng)安營(yíng)涼血，祛風(fēng)化濕，解毒護(hù)膚治之。宜區(qū)分為尋常型（進(jìn)行期、穩(wěn)定期）、膿皰型和紅皮癥型分型論治。尋常型進(jìn)行期皮損即銀白色鱗屑型皮損，剝?nèi)[屑后可見(jiàn)篩狀出血，基底部皮色鮮紅，可發(fā)于全身各處，形態(tài)多樣，瘙癢明顯，病情反復(fù)且不斷有新皮損出現(xiàn)，治則為清熱涼血、祛風(fēng)活血，常用白花蛇舌草、半枝蓮、紫草清熱涼血，蟬蛻、槐米、蜂房祛風(fēng)除癬，土鱉蟲(chóng)、紅花活血化瘀;膿皰型皮損與尋常型雷同，但中間混有膿皰，通常較為密集，可融合成片，往往集中于手、腳掌底部或泛發(fā)全身，瘙癢伴燒灼感，其病機(jī)多受濕邪所累，治則為清熱解毒、祛風(fēng)化濕，多重用清熱解毒兼清濕熱的藥物如田基黃、黃柏、龍膽草、熟大黃等，以及健脾燥濕的藥物如蒼術(shù)、白術(shù)、土茯苓等;紅皮癥型往往因誤治或過(guò)敏所致，可見(jiàn)全身皮膚焮紅灼熱伴不同程度發(fā)熱，其癢不甚，有少量脫屑或大量脫屑形成剝脫性皮炎，病情往往兇險(xiǎn)，治療應(yīng)迅速控制病情防止傳變，重用清熱解毒藥如白花蛇舌草、連翹，清營(yíng)涼血藥如半枝蓮、羚羊角（水牛角）、生地榆、燈盞花、生地黃、牡丹皮等，病情急重屬熱毒熾盛者可短暫慎重加用雄黃粉和青黛;尋常型穩(wěn)定期的患者鱗屑增多且厚，基底浸潤(rùn)輕微，色淡，病程長(zhǎng)久，少有新皮疹出現(xiàn)，病機(jī)主要為感受風(fēng)燥，陰虛血燥，難榮于外，治療偏重清熱養(yǎng)陰、祛風(fēng)活血。

6 皮膚潰瘍

多見(jiàn)于白塞病[10]，以口腔潰瘍?yōu)橹饕R床表現(xiàn)，也常見(jiàn)于外陰和肛門(mén)周?chē)つw出現(xiàn)潰瘍，正如《金匱要略》所言：“蝕于喉為惑，蝕于陰為狐?！睆堷Q鶴教授亦認(rèn)為，其主要病機(jī)為三焦?jié)駸幔瑥摹督饏T要略》所用的方劑以甘草瀉心湯為主方，又用苦參湯作為洗劑，用雄黃熏蒸，以及赤小豆當(dāng)歸散等，說(shuō)明清理濕熱是治療本病的大法。所以張鳴鶴教授治療本病常選用黃芩、黃連、黃柏、熟大黃、田基黃、龍膽草、苦參、梔子、金錢(qián)草、土茯苓等。

7 紫 癜

多見(jiàn)于過(guò)敏性紫癜，中醫(yī)病名為“肌衄”“葡萄疫”“斑毒”?！额?lèi)證治裁》指出：“肌衄，血出膚孔，屬衛(wèi)氣不固，血乘陽(yáng)分，脈洪，當(dāng)歸六黃湯，脈弱，保元湯?！薄吨T病源候論》曰：“斑毒之病，是熱毒入胃，而胃主肌肉，其熱夾毒蘊(yùn)積于胃，毒氣蒸發(fā)于肌肉狀如蟻蚤所嚙，赤斑起，周匝遍體。”結(jié)合以上論述，張鳴鶴教授認(rèn)為，紫癜主要病機(jī)是病者素體陽(yáng)氣偏盛，內(nèi)有蘊(yùn)熱兼外感風(fēng)熱毒邪，熱煿?fàn)I血，迫血妄行，外溢肌膚。治宜清熱解毒、清營(yíng)涼血、散風(fēng)止血，常用藥物有白花蛇舌草、半枝蓮、連翹、牡丹皮、茜草、生地榆、水牛角、蟬蛻、地膚子、白茅根、三七粉等。張鳴鶴教授強(qiáng)調(diào)，如合并有紫癜性腎炎者，可選用大薊、小薊、山茱萸、覆盆子、金櫻子、桑螵蛸、蓮須、芡實(shí)等。

8 皮膚蒼白、紫紺

多見(jiàn)于雷諾氏綜合征或系統(tǒng)性硬化癥早期，臨床表現(xiàn)為兩手掌發(fā)涼、蒼白、紫紺或手指末端有蠟樣改變。張鳴鶴教授認(rèn)為，其主要病機(jī)是病者素體陽(yáng)氣虛衰，復(fù)感寒邪，寒凝血瘀，血行遲緩，難以抵達(dá)四肢末端。治宜益氣溫陽(yáng)、活血通脈，常用藥物有黃芪、黨參、附子、肉桂、葛根、地楓皮、桂枝、白芍、赤芍、蘇木、紅花、血竭等。

9 皮膚頑厚、僵硬

多見(jiàn)于硬皮病樣疾病，該體征與中醫(yī)學(xué)“皮痹”極為相似?！吨T病源候論》指出：“風(fēng)濕痹之狀或皮膚頑厚?！薄端貑?wèn)·五臟生成篇》指出：“臥出而風(fēng)吹之，血凝于膚者為痹?！薄安【萌肷?，榮衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時(shí)疏，故不通，皮膚不營(yíng)，故不仁?！薄端貑?wèn)·痹論篇》指出：“痹在于皮則寒。”結(jié)合以上論述，張鳴鶴教授認(rèn)為，其主要病機(jī)是患者素體稟賦不足，腎陽(yáng)虧虛，不能溫煦四末，衛(wèi)氣根于下焦，腎氣虛則衛(wèi)陽(yáng)不固，感受風(fēng)寒之邪留于肌膚，血脈凝滯。治宜益氣溫陽(yáng)、散寒固表、活血化瘀，常用藥物有黃芪、黨參、附子、肉桂、麻黃、桂枝、地楓皮、水蛭、土鱉蟲(chóng)、蘇木、紅花、烏梢蛇、地龍、三棱、莪術(shù)等。

10 皮膚糜爛

多見(jiàn)于銀屑病關(guān)節(jié)炎，尤其以銀屑病皮損屬于膿皰型者為多見(jiàn)，張鳴鶴教授認(rèn)為，系由感受濕熱毒邪所致，治宜清熱解毒、祛風(fēng)燥濕，常用藥物有蒼術(shù)、白術(shù)、黃柏、龍膽草、田基黃、苦參、熟大黃、土茯苓、地膚子、白鮮皮、芥子等。

11 小 結(jié)

張鳴鶴教授曾提出，風(fēng)濕科醫(yī)生在臨床上常常會(huì)遇到各種皮膚病變，所以在皮膚病變治療方面更應(yīng)該有比較深刻的認(rèn)識(shí)，從而采取對(duì)癥治療措施。通過(guò)皮膚病變?cè)\斷和探究風(fēng)濕病是中醫(yī)辨證論治的側(cè)重點(diǎn)，而通過(guò)確切辨證和精當(dāng)用藥治療風(fēng)濕病中千變?nèi)f化的皮膚病變也應(yīng)該是中醫(yī)人的強(qiáng)項(xiàng)。

參考文獻(xiàn)

[1] 張鳴鶴.清熱解毒法治療風(fēng)濕病[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2017：24-271.

[2] 王芳，李大可.張鳴鶴教授治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡驗(yàn)案二則[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2015，4（2）：48-50.

[3] 肌痹的診斷依據(jù)、證候分類(lèi)、療效評(píng)定：中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（ZY/T001.1-94）[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，19（5）：52.

[4] 黃梓峰，楊少錚，岳夢(mèng)穎，等.來(lái)氟米特治療多發(fā)性肌炎/皮肌炎的臨床療效分析[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2017，6（6）：36-37，46.

[5] 陳湘君，俞中康，蘇勵(lì)，等.以滋補(bǔ)肝腎、清熱解毒法為主治系統(tǒng)性紅斑狼瘡55例[J].江西中醫(yī)藥，1991，22（3）：33-34.

[6] 北京中醫(yī)醫(yī)院.趙炳南臨床經(jīng)驗(yàn)集[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：260-261.

[7] 王鵬飛，李倉(cāng)廩，李作強(qiáng)，等.張鳴鶴治療銀屑病關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)[J].中醫(yī)雜志，2019，60（14）：1185-1187.

[8] 李艷，付新利.張鳴鶴教授治療結(jié)節(jié)性脂膜炎驗(yàn)案2則[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2017，6（1）：44-45.

[9] 王溪，張立亭.張鳴鶴治療痛風(fēng)經(jīng)驗(yàn)[J].湖南中醫(yī)雜志，2015，31（11）：30-32.

[10] 婁俊東，梁輝，張立亭.張鳴鶴教授治療白塞病的經(jīng)驗(yàn)[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2013，2（1）：50-51.

收稿日期：2020-08-31;修回日期：2020-09-23

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金（81703178）

作者單位：1.山東省職業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)病防治研究院，山東 濟(jì)南 250062;2.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250355;3.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250014

通信作者：張鳴鶴 山東省濟(jì)南市歷下區(qū)經(jīng)十路16369號(hào)，zlt-120@

163.com，（0531）2975835