杜麗娟 林建華 宋 璐

深圳平樂骨傷科醫(yī)院(深圳市坪山區(qū)中醫(yī)院)，廣東 深圳 518000

臨床上，靜脈血栓栓塞癥(Venous Thromboembolism，VTE)發(fā)生多由血液中物質(zhì)在動脈或靜脈內(nèi)的凝積，使部分血管發(fā)生阻塞，引起血液高凝狀態(tài)，從而導(dǎo)致VTE發(fā)生，其中主要包括深靜脈血栓形成及肺栓塞[1-2]。骨科大手術(shù)[3]包括人工全髖置換(THA)、人工全膝關(guān)節(jié)置換(TKA)及髖部骨折手術(shù)(HFS)，因手術(shù)及其他導(dǎo)致VTE高危因素使圍手術(shù)期易發(fā)生靜脈血栓栓塞癥,而產(chǎn)生致死性的肺栓塞。因此，需要臨床醫(yī)師早診斷、早預(yù)防，達(dá)到有效改善骨科大手術(shù)患者臨床結(jié)局[4]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者60例，按接診順序采用隨機(jī)數(shù)字表分為對照組和觀察組各30例，對照組年齡20～88歲，平均(62.35±16.26)歲，病程為3～90 d，平均(16.38±4.21)d；觀察組年齡22～90歲，平均(63.05±15.98)歲，病程2～85 d，平均(18.26±3.45)d，兩組資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷符合《實用骨科學(xué)》[5]，并經(jīng) X 線、CT 等檢查確診，且需行骨科大手術(shù)。骨科大手術(shù)包括人工全髖置換(THA)、人工全膝關(guān)節(jié)置換(TKA)及髖部骨折手術(shù)(HFS)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》[3]診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡、性別、身高、體重不限；③Caprini評分屬高危，VTE風(fēng)險分度為高風(fēng)險。④對研究知情并同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①術(shù)前確診為VTE者；②下肢腫脹或皮膚有損傷；③出血風(fēng)險評估有出血傾向的；④對某些中藥具有過敏史者；⑤拒絕參與本次研究。

1.5 方法 根據(jù)《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》[3]的VTE預(yù)防要求：對照組術(shù)后第1天行基礎(chǔ)預(yù)防+物理預(yù)防+藥物預(yù)防。其中：①基礎(chǔ)預(yù)防包括肢體活動鍛煉、康復(fù)等；②物理預(yù)防采用間歇充氣加壓裝置；③藥物預(yù)防為兩組均術(shù)后 12 h 予皮下注射低分子肝素5000U/次(深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060190)，腹壁皮下注射，1次/d。

觀察組在對照組預(yù)防基礎(chǔ)上加用祛瘀消腫合劑進(jìn)行中藥外敷治療，祛瘀消腫合劑為院內(nèi)協(xié)定方，由血府逐瘀湯加減而成，方劑組成：芒硝 30 g，大血藤30 g，川牛膝 30 g，桑枝 20 g，黃柏15 g，伸筋草15 g，紅花10 g，骨碎補(bǔ)30 g，醋三棱15 g，牡丹皮30 g，當(dāng)歸15 g，川芎15 g，燀桃仁15 g，赤芍30 g，地龍15 g，醋莪術(shù)15 g，青皮15 g。水煎外洗，1劑/d，分早晚兩次外敷，共 7 d 為1個療程。

1.6 觀察指標(biāo) 術(shù)后第1天，術(shù)后7天測定兩組患者D-二聚體、人血栓前體蛋白(TpP)。所有納入患者于試驗節(jié)點(diǎn)當(dāng)天由護(hù)理人員抽取空腹靜脈血 3 mL 送檢，檢測纖溶指標(biāo)D-二聚體、人血栓前體蛋白(TpP)。

1.7 療效判定 參照下肢深靜脈血栓形成的診斷及療效評定標(biāo)準(zhǔn)[6-7]：①發(fā)病急驟，患肢脹痛或劇痛，小腿腓腸肌壓痛陽性；②患肢廣泛性腫脹;甚至局部皮溫升高，小腿周徑變化差值(>1 cm)；③超聲檢查指標(biāo)可明確診斷，判斷DVT發(fā)生情況，評估靜脈血栓栓塞癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期D-二聚體濃度比較 由表1可知，兩組均在術(shù)后第1天D-二聚體明顯升高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后第7天D-二聚體均有不同程度地下降，其中觀察組術(shù)后第7天D-二聚體與術(shù)前相比略有降低，但差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；對照組仍明顯高于術(shù)前水平，差異具有具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組圍術(shù)期D-二聚體濃度比較

2.2 兩組圍術(shù)期TpP濃度比較 由表2可知，兩組術(shù)后第1天TpP明顯升高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后第7天兩組TpP均有不同程度地下降，觀察組TpP與術(shù)前相比降低，但差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；對照組TpP仍較術(shù)前高，具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。

表2 兩組圍術(shù)期TpP濃度比較

兩組術(shù)前TpP濃度相比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后第1天、第7天觀察組TpP濃度明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 兩組骨科大手術(shù)后VTE發(fā)生率比較 由表3可知，對照組VTE發(fā)生6例(20%)，觀察組VTE發(fā)生4例(13.3%)，兩組術(shù)后VTE發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組骨科大手術(shù)后VTE發(fā)生率的比較 /例

3 討論

經(jīng)典Virchow理論認(rèn)為，靜脈血栓的誘發(fā)因素主要為靜脈血流瘀滯、血管壁損傷和血液高凝狀態(tài)三角理論[8],靜脈血栓形成的因素很多，主要包括靜脈血流滯緩和血液高凝狀態(tài)兩個主要因素[9]。骨科大手術(shù)患者圍手術(shù)期一般都會存在血管壁、血管內(nèi)膜或機(jī)體組織一定程度的損傷，從而使血液處于高凝狀態(tài)，導(dǎo)致VTE的形成[10]。研究[13]表明骨科大手術(shù)患者圍手術(shù)期多因素導(dǎo)致靜脈血流減慢或滯緩，其中包括麻醉因素、手術(shù)時間、術(shù)中機(jī)體制動、術(shù)后臥床等[11]。這些因素引起血小板增多，間接導(dǎo)致凝血系統(tǒng)激活，而使患者凝血與抗凝系統(tǒng)紊亂，導(dǎo)致VTE的發(fā)生[12]。DVT是骨科大手術(shù)患者圍手術(shù)期常見并發(fā)癥，嚴(yán)重者可導(dǎo)致致死性肺栓塞，危及生命，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。

因此，骨科大手術(shù)患者應(yīng)充分權(quán)衡血栓風(fēng)險和出血風(fēng)險利弊，合理選用抗凝藥物[14]。對于出血風(fēng)險高的患者，只有當(dāng)預(yù)防血栓的獲益高于出血風(fēng)險，才可以考慮抗凝藥物使用[15]。低分子肝素采用皮下注射方式，可顯著降低骨科大手術(shù)患者DVT發(fā)生率，且不增加出血風(fēng)險[16]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病屬于“脈痹”“股腫”“瘀血流注”等范疇。瘀阻是骨科大手術(shù)圍手術(shù)期發(fā)生VTE的根本,治療主要以“通經(jīng)活絡(luò)、活血化瘀”為原則[17]。祛瘀消腫合劑選用血府逐瘀湯進(jìn)行加減，藥理研究[18]表明，活血化瘀中藥通過降低血漿纖維蛋白含量，改善血液“濃、黏、凝、聚”狀態(tài)；本研究從靜脈血栓栓塞早評估、早預(yù)防，達(dá)到早診斷、早防治目的。常規(guī)防治方案基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥外敷治療，定期復(fù)查纖溶指標(biāo)D-二聚體[19]、人血栓前體蛋白[20]，定期測量小腿周徑，監(jiān)測靜脈血栓發(fā)生率，通過監(jiān)測患者相關(guān)指標(biāo)，分析中藥外敷改善血液高凝狀態(tài)臨床效果，提高中醫(yī)藥在骨科大手術(shù)圍手術(shù)期VTE防治作用[21-22]。

本研究認(rèn)為VTE防治主要是加強(qiáng)防治意識及某些干預(yù)措施：第一，促進(jìn)骨科大手術(shù)患者圍手術(shù)期VTE評估，加強(qiáng)術(shù)前及術(shù)后VTE宣教工作；第二，骨科大手術(shù)患者圍手術(shù)期采取不同預(yù)防措施改善血液高凝狀態(tài)，主要包括物理預(yù)防、藥物預(yù)防及中醫(yī)中藥防治。

綜上所述，中西醫(yī)結(jié)合預(yù)防骨科大手術(shù)圍手術(shù)期VTE臨床療效較為顯著，改善了血液高凝狀態(tài)，小腿周徑變化及下肢疼痛癥狀明顯降低，從而降低VTE發(fā)生率，值得臨床應(yīng)用。