張炎改 余春華 李俊英

(四川大學(xué)華西醫(yī)院胸部腫瘤科，成都市 610041，電子郵箱：18844194498@163.com)

癌癥是中國(guó)人死亡的主要原因之一[1]，也是影響預(yù)期壽命的重要因素[2]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，雖然我國(guó)癌癥患者生存率逐漸增加，但部分癌癥患者的5年生存率不足20%[3]。癌癥患者易產(chǎn)生負(fù)性情緒，如逃避、恐懼、焦慮等[4]，有些癌癥患者因不能接受死亡而在臨終階段接受過度醫(yī)療，嚴(yán)重降低死亡質(zhì)量。2015年，《經(jīng)濟(jì)學(xué)人》公布的全球80個(gè)國(guó)家和地區(qū)死亡質(zhì)量指數(shù)顯示，我國(guó)大陸患者死亡質(zhì)量排名第71[5]。有專家認(rèn)為，我國(guó)死亡質(zhì)量排名落后與缺乏“死亡教育”有關(guān)[6]。死亡教育是就如何認(rèn)識(shí)和對(duì)待死亡而進(jìn)行的教育，其目的在于使人們樹立科學(xué)的死亡觀，正確地認(rèn)識(shí)和對(duì)待不可避免的死亡問題[7]。研究顯示，死亡教育可改善癌癥患者的焦慮、抑郁狀態(tài)，減輕死亡恐懼，提高死亡接受度和生活質(zhì)量[8]。但我國(guó)死亡教育起步較晚，護(hù)理人員對(duì)死亡教育的認(rèn)知水平不高，而護(hù)理人員對(duì)死亡的認(rèn)知直接影響死亡教育的開展與實(shí)施。本研究以腫瘤科護(hù)理人員為研究對(duì)象，探討其對(duì)死亡教育的認(rèn)知水平及其影響因素，為在癌癥患者中開展死亡教育提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 采用方便抽樣法，選取2019年6月1日至6月15日在我省20所三級(jí)甲等醫(yī)院工作的696名腫瘤科護(hù)士作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)已獲得護(hù)士職業(yè)資格證；(2)在腫瘤?？撇》抗ぷ鲿r(shí)間≥6個(gè)月；(3)自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)習(xí)生、規(guī)培生、進(jìn)修生及輪崗護(hù)士；剔除標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)柧碚{(diào)查答案呈規(guī)律性或明顯不合理問卷。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具：采用自行設(shè)計(jì)的問卷對(duì)調(diào)查對(duì)象進(jìn)行問卷調(diào)查，內(nèi)容包括一般資料、腫瘤科護(hù)士對(duì)死亡教育的認(rèn)知兩個(gè)部分。(1)一般資料：由個(gè)人情況和死亡教育相關(guān)經(jīng)歷組成，包括性別、年齡、民族、婚姻狀況、學(xué)歷、工作年限、職稱級(jí)別、是否有宗教信仰；是否觀看/閱讀過與死亡相關(guān)的影視/書籍、是否主動(dòng)和家人討論過死亡相關(guān)話題、是否接受過死亡教育相關(guān)培訓(xùn)。(2)腫瘤護(hù)士對(duì)死亡教育的認(rèn)知：?jiǎn)柧碓谖墨I(xiàn)研究和專家小組討論的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)而成。共有11個(gè)條目，前2個(gè)條目分別為是否聽說過死亡教育及其途徑、對(duì)死亡教育知識(shí)的了解程度，均不計(jì)分?jǐn)?shù)；后9個(gè)條目按照Likert 5級(jí)評(píng)分法計(jì)分：非常不同意=1分、不同意=2分、一般=3分、同意=4分、非常同意=5分；總分為9～45分，分?jǐn)?shù)越高說明腫瘤科護(hù)士對(duì)死亡教育的認(rèn)知越好。調(diào)查前由3名護(hù)理專家對(duì)各條目進(jìn)行評(píng)價(jià)，并對(duì)30名腫瘤護(hù)士進(jìn)行預(yù)調(diào)查，測(cè)得Cronbach α系數(shù)為0.933。本研究中Cronbach α系數(shù)為0.929，問卷的信度較好。

1.2.2 調(diào)查方法：采用問卷星形式進(jìn)行調(diào)查，由經(jīng)過培訓(xùn)的四川省抗癌協(xié)會(huì)腫瘤護(hù)理專委會(huì)委員，將問卷發(fā)送至委員所在醫(yī)院的腫瘤科。問卷首頁(yè)設(shè)有知情同意告知和統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)說明研究的目的、意義、填寫要求和保密原則等。正式填寫問卷前，調(diào)查對(duì)象勾選知情并同意方可進(jìn)行填寫，反之則退出調(diào)查界面；調(diào)查結(jié)束后，由研究者對(duì)問卷進(jìn)行核查及整理。本研究共收回問卷696份，均為有效問卷，有效率為100%，最終納入研究對(duì)象696名。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用成組設(shè)計(jì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Logistic回歸模型分析腫瘤科護(hù)士死亡教育認(rèn)知的影響因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 腫瘤科護(hù)士的一般資料 696名腫瘤科護(hù)士中，女性685名、男性11名；年齡為20～63(31.22±6.69)歲，其他一般資料見表1。

表1 腫瘤科護(hù)士的一般資料(n=696)

2.2 腫瘤科護(hù)士對(duì)死亡教育的認(rèn)知現(xiàn)狀 本研究的696名護(hù)士中，有449名(64.5%)聽說過死亡教育，聽說途徑(多選題)主要為學(xué)術(shù)會(huì)議(302名)、親戚朋友或同事(229名)、文獻(xiàn)或書籍(287名)和網(wǎng)絡(luò)媒體(207名)；自認(rèn)為對(duì)死亡教育知識(shí)了解程度：一點(diǎn)都不了解74名(10.6%)、了解一點(diǎn)498名(71.6%)、非常了解124名(17.8%)。腫瘤科護(hù)士死亡教育認(rèn)知得分為(38.43±5.38)分，與中位得分(38.00分)接近，且各條目得分均大于4分。見表2。

表2 696名腫瘤科護(hù)士對(duì)死亡教育的認(rèn)知情況(x±s，分)

2.3 影響腫瘤科護(hù)士對(duì)死亡教育認(rèn)知的單因素分析 根據(jù)死亡教育認(rèn)知得分是否大于得分中位數(shù)(38分)將腫瘤科護(hù)士分為高認(rèn)知組(總分>38分)320名和低認(rèn)知組(總分≤38分)376名。兩組腫瘤科護(hù)士的學(xué)歷、工作年限、職稱、觀看/閱讀過死亡相關(guān)影視/書籍情況、主動(dòng)與家人討論過死亡相關(guān)話題情況、接受過死亡教育相關(guān)培訓(xùn)情況比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組腫瘤科護(hù)士一般資料比較[n(%)]

2.4 影響腫瘤科護(hù)士死亡教育認(rèn)知的多因素分析 以認(rèn)知程度為因變量，將單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量(學(xué)歷、工作年限、職稱、觀看/閱讀過死亡相關(guān)影視/書籍情況、主動(dòng)與家人討論過死亡相關(guān)話題情況、接受過死亡教育培訓(xùn)情況)作為自變量，納入多因素Logistic回歸模型中進(jìn)行分析，變量賦值情況見表4。結(jié)果顯示，觀看/閱讀過死亡相關(guān)影視/書籍、和他人討論過死亡相關(guān)話題、接受過死亡教育培訓(xùn)是腫瘤科護(hù)士對(duì)死亡教育的認(rèn)知水平較高的影響因素(均P<0.05)。見表5。

表4 變量賦值表

表5 影響腫瘤科護(hù)士死亡教育認(rèn)知水平的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

3.1 腫瘤科護(hù)士死亡教育知識(shí)水平有待提高 本研究的696名腫瘤科護(hù)士中，有35.5%的腫瘤科護(hù)士未聽過死亡教育，71.6%的腫瘤科護(hù)士表示自己對(duì)死亡教育的知識(shí)了解一點(diǎn)，10.6%的腫瘤科護(hù)士表示自己對(duì)死亡教育知識(shí)一點(diǎn)都不了解，僅有17.8%的腫瘤科護(hù)士認(rèn)為自己對(duì)死亡教育知識(shí)非常了解，腫瘤科護(hù)士對(duì)死亡教育的了解程度略高于崔爽等[9]的研究結(jié)果(護(hù)士對(duì)死亡教育知識(shí)了解一點(diǎn)占62.7%，一無所知占24.6%，非常了解占12.7%)；這可能與研究對(duì)象所屬的科室不同有關(guān)，本研究對(duì)象為腫瘤科護(hù)士，而崔爽等的研究對(duì)象不局限于腫瘤科，與其他科室相比，腫瘤科護(hù)士接觸的臨終患者較多，有更多的機(jī)會(huì)學(xué)習(xí)到相關(guān)知識(shí)，因此其對(duì)死亡教育的了解程度更高，但本研究中腫瘤科護(hù)士對(duì)死亡教育知識(shí)的了解程度僅略高于上述研究，可見腫瘤科護(hù)士的死亡教育知識(shí)水平有待提高。值得注意的是，即使腫瘤科護(hù)士對(duì)死亡教育知識(shí)沒有十分了解，其對(duì)死亡教育認(rèn)知各條目的評(píng)分都處于較高水平(平均得分>4分)。這提示我們，隨著腫瘤護(hù)理?？坪团R終關(guān)懷事業(yè)的發(fā)展，腫瘤科護(hù)士已經(jīng)意識(shí)到死亡教育的重要性和必要性，這為未來死亡教育的實(shí)施和發(fā)展奠定了良好的基礎(chǔ)。

3.2 調(diào)動(dòng)腫瘤科護(hù)士的學(xué)習(xí)積極性，提升死亡教育能力 本研究中，觀看或閱讀過死亡相關(guān)的影視或書籍的護(hù)士對(duì)死亡教育的認(rèn)知水平較高(P<0.05)。分析其原因：首先，有此經(jīng)歷的護(hù)士可能對(duì)待死亡的態(tài)度較為積極、客觀[10]；其次，死亡相關(guān)的影視或書籍會(huì)涉及臨終關(guān)懷或者死亡問題，腫瘤科護(hù)士在觀看或閱讀的過程中，會(huì)不斷引發(fā)對(duì)生死問題的思考，進(jìn)而潛移默化地影響其對(duì)死亡教育的認(rèn)知。因此，在腫瘤護(hù)理工作中，可成立死亡教育學(xué)習(xí)小組，通過舉辦死亡話題讀書會(huì)、生死影視觀后感大賽等活動(dòng)調(diào)動(dòng)腫瘤科護(hù)士的學(xué)習(xí)積極性，提高腫瘤科護(hù)士對(duì)死亡教育的認(rèn)知水平。

3.3 倡導(dǎo)公開討論死亡，改變死亡觀念 本研究結(jié)果顯示，主動(dòng)與家人討論死亡話題的護(hù)理人員對(duì)死亡教育的認(rèn)知水平較高(P<0.05)。家庭是生活的重要場(chǎng)所，家庭的氛圍與家教方式影響著人們對(duì)死亡的態(tài)度，這表現(xiàn)在與家人公開討論死亡話題者的死亡焦慮和死亡恐懼降低，有利于形成正確的死亡觀[11]。因此，在臨床工作中管理者可組織護(hù)士進(jìn)行死亡病例討論，主題可圍繞患者的死亡過程、護(hù)理人員面對(duì)死亡的感受、如何與瀕死患者及其家屬進(jìn)行溝通等。通過對(duì)死亡問題的探討，緩解護(hù)士照護(hù)危重癥患者和瀕死患者的壓抑心情，同時(shí)也可促進(jìn)護(hù)士對(duì)死亡問題的思考，促進(jìn)其樹立正確的死亡觀。

3.4 加強(qiáng)死亡教育培訓(xùn)，促進(jìn)死亡教育發(fā)展 本研究調(diào)查的696名腫瘤科護(hù)士中，僅有21.3%的護(hù)士接受過死亡教育培訓(xùn)，且多因素分析結(jié)果顯示，有死亡教育培訓(xùn)經(jīng)歷的護(hù)理人員對(duì)死亡教育的認(rèn)知程度較高(P<0.05)。在臨床工作中，護(hù)士是接觸患者時(shí)間最長(zhǎng)、距離最近的醫(yī)護(hù)工作者，且腫瘤科護(hù)士大多陪伴患者走完人生最后一程，應(yīng)成為死亡教育的先行者和實(shí)施者。在美國(guó)、英國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家，死亡教育已成為護(hù)理專業(yè)課程的必修內(nèi)容[12-13]，對(duì)患者進(jìn)行死亡教育已是必備技能。雖然我國(guó)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為有必要對(duì)腫瘤患者及其家屬進(jìn)行死亡教育，但由于目前醫(yī)學(xué)院校針對(duì)死亡教育的課程欠缺，醫(yī)院所提供的死亡相關(guān)繼續(xù)教育資源匱乏，很多護(hù)理人員在面對(duì)死亡時(shí)仍存在恐懼、低落等負(fù)性情緒[14]，影響其樹立正確的死亡觀，更無法對(duì)癌癥患者和家屬開展死亡教育?，F(xiàn)代護(hù)理理念倡導(dǎo)要提高人的生命質(zhì)量，新的生命觀不僅強(qiáng)調(diào)生命的神圣，更強(qiáng)調(diào)生命的質(zhì)量和價(jià)值[15]，故加強(qiáng)腫瘤護(hù)理人員死亡教育培訓(xùn)，提升實(shí)施死亡教育的能力，對(duì)死亡教育和臨終關(guān)懷事業(yè)的發(fā)展具有重要意義。

綜上所述，觀看/閱讀過死亡相關(guān)的影視/書籍、主動(dòng)與家人討論過死亡話題、接受過死亡教育培訓(xùn)是腫瘤科護(hù)士死亡教育認(rèn)知的影響因素。死亡教育是實(shí)現(xiàn)“優(yōu)逝”的先決條件，而持有對(duì)死亡教育的正確認(rèn)知是實(shí)施死亡教育的基礎(chǔ)。著名的情緒ABC理論認(rèn)為，人的消極情緒和行為障礙絕不是由于某一誘發(fā)性事件直接引起的，而是由于經(jīng)歷這一事件的人對(duì)它不正確的認(rèn)知和評(píng)價(jià)所產(chǎn)生的錯(cuò)誤信念所直接引起的[16]。因此，未來可通過提高腫瘤科護(hù)士學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性、倡導(dǎo)公開討論死亡和增加死亡教育培訓(xùn)，提高腫瘤科護(hù)士對(duì)死亡教育的認(rèn)知水平，進(jìn)而促進(jìn)死亡教育在腫瘤患者中推行。