鐘銘強 藍必全 馮國生

(1 廣西中醫(yī)藥大學研究生學院，南寧市 530200，電子郵箱：814696838 @qq.com；2 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院化療一區(qū)，南寧市 530021)

【提要】 三陰性乳腺癌(TNBC)是乳腺癌中侵襲性最高、預(yù)后最差的亞型。TNBC對抗雌孕激素及抗人表皮生長因子受體2治療不敏感，化療及免疫治療是轉(zhuǎn)移性TNBC的主要治療手段。隨著精準治療的發(fā)展，越來越多的信號通路被證實在TNBC的增殖、轉(zhuǎn)移中起關(guān)鍵作用，部分靶向藥物已顯示出治療獲益，這為TNBC的治療帶來新的機遇和挑戰(zhàn)。本文就近年來轉(zhuǎn)移性TNBC靶向治療的研究進展進行綜述。

三陰性乳腺癌(triple-negative breast cancer，TNBC)是指腫瘤組織中人表皮生長因子受體2(human epidermal growth factor receptor 2，HER-2)、雌激素受體(estrogen receptor，ER)、孕激素受體(progesterone receptor，PR)表達均為陰性的乳腺癌，約占全部乳腺癌患者的12%～17%[1]。TNBC具有侵襲性高、復(fù)發(fā)快和轉(zhuǎn)移早等特點，且遠處轉(zhuǎn)移以肺、腦常見，5年生存率不足15%[2-3]。轉(zhuǎn)移性三陰性乳腺癌(metastatic triple-negative breast cancer，mTNBC)全身治療以化療及免疫治療為主，但總體獲益有限，特別是發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的TNBC患者。近年來，越來越多的分子靶點被證實在mTNBC增殖、侵襲中起關(guān)鍵作用，且部分臨床研究已顯示出治療獲益。本文就mTNBC靶向治療的研究進展進行綜述。

1 血管內(nèi)皮生長因子及受體

血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)在腫瘤新生血管調(diào)節(jié)中具有關(guān)鍵作用，其通過與血管內(nèi)皮生長因子受體(vascular endothelial growth factor receptor，VEGFR)結(jié)合而激活下游通路，促進血管內(nèi)皮細胞的增殖和遷移[4]。楊艷芳等[5]研究表明，TNBC患者中組織VEGF陽性者較陰性者更易出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，VEGF陽性患者5年無疾病復(fù)發(fā)率明顯高于陰性者。有薈萃分析結(jié)果顯示，Ⅲ期臨床試驗中美國東部腫瘤協(xié)作組E2100、AVADO及RIBBON-1一線貝伐單抗(一種VEGFR抑制劑)聯(lián)合化療可明顯改善mTNBC患者的客觀緩解率和無進展生存期，但同時也增加了3～4級毒副反應(yīng)的發(fā)生率[6]。RIBBON-2 Ⅲ期臨床研究評估了貝伐單抗聯(lián)合化療治療接受過一種系統(tǒng)治療后進展的轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者的療效，其中mTNBC的亞組分析得出與上述研究相似的結(jié)果[7]。Zielinski等[8]研究表明，相較于貝伐單抗+卡培他濱，貝伐單抗+紫杉醇可為TNBC患者帶來更多的總生存期獲益，但在老年體弱患者中卡培他濱較紫杉醇具有更好的耐受性。Vrdoljak等[9]的研究顯示，對于貝伐單抗一線治療進展的HER-2陰性局部晚期或者轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者，繼續(xù)給予貝伐單抗治療可改善無進展生存期，但不能改善患者的長期療效，這可能與患者不能耐受毒性反應(yīng)而不能持續(xù)給予貝伐單抗治療，從而出現(xiàn)腫瘤細胞再活躍有關(guān)。雖然目前尚無總生存期獲益的相關(guān)證據(jù)，但部分研究表明長期給予貝伐單抗治療三陰性乳腺癌患者仍有遠期獲益的趨勢，但同時也面臨著毒性反應(yīng)增加、耐受性減低的風險[10]。因此，今后仍需探索更合適的聯(lián)合方案治療mTNBC患者。

2 乳腺癌基因突變與多聚ADP核糖聚合酶抑制劑

正常細胞DNA雙鏈斷裂的修復(fù)途徑包括同源性重組和非同源性末端接合，乳腺癌基因BRCA1/2是同源性重組的重要調(diào)控基因，BRCA基因突變可導致同源性重組功能缺陷，使DNA的損傷修復(fù)更加依賴于多聚腺苷二磷酸核糖聚合酶(poly adenosine diphosphate ribose polymerase，PARP)途徑，而PARP抑制劑(PARP inhibitor，PARPi)可使單鏈DNA斷裂亦不能被修復(fù)，同時由于同源性重組缺陷，DNA雙鏈斷裂不能被修復(fù)，最終導致“合成致死”[11]。BRCA1突變導致的乳腺癌中約70%為TNBC，而TNBC中約20%存在BRCA突變[12-13]。研究表明，PARPi具有高效的抗腫瘤活性[14]。有研究發(fā)現(xiàn)，與單純化療相比，采用Iniparib(一種PARPi)聯(lián)合化療治療mTNBC患者的無進展生存期及總生存期無明顯差異，聯(lián)合治療僅在既往接受過一種系統(tǒng)治療后仍進展的mTNBC患者中觀察到生存獲益[15]。一項針對難治性mTNBC的Ⅱ期臨床研究顯示，維拉帕尼聯(lián)合化療未觀察到生存獲益[16]。與之相反，OlympiADⅢ期臨床研究表明，相較于單純化療，奧拉帕尼可延長存在BRCA突變的HER-2陰性轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者可存在無進展生存期，亞組分析顯示TNBC患者可存在無進展生存期獲益，同時，既往未接受過化療的HER-2陰性轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者亦有明顯的總生存期獲益[17]。EMBRACA[一項對比Talazoparib(一種PARPi)與標準單藥化療在晚期乳腺癌患者中應(yīng)用的研究]研究中TNBC亞組也顯示出無進展生存期獲益，總生存期尚在隨訪中[18]。因此，不同PARPi在不同mTNBC亞群中的治療效果可能存在差異，PARPi與細胞毒性藥物聯(lián)合治療時，藥物間的相互作用機制、PARPi敏感性預(yù)測及耐藥機制仍需進一步研究。此外，一些臨床研究提示PARPi與組蛋白去乙酰酶抑制劑、雷帕霉素靶蛋白(mammalian target of rapamycin,mTOR)抑制劑、免疫檢測點抑制劑具有協(xié)同效應(yīng)，這將進一步擴大PARPi的應(yīng)用范圍[19-21]。

3 磷脂酰基醇3-激酶/mTOR信號通路

磷脂?；?-激酶(phosphoinositide 3-kinase，PI3K)/蛋白激酶(protein kinase B，Akt)/mTOR信號通路存在廣泛的靶點，包括上游靶點(PI3K、Akt)和下游靶點[mTOR、人第10號染色體缺失的磷酸酶(phosphatase and tensin homology deleted on chromosome 10,PTEN)]。約7%的TNBC患者存在PI3K突變，30%存在PTEN蛋白缺失，上述改變將激活PI3K/Akt/mTOR信號通路，促進TNBC細胞增殖、遷移[22]。LOTUSⅡ期臨床研究表明，相較于安慰劑+紫杉醇，Ipatasertib(一種競爭性Akt抑制劑)+紫杉醇用于mTNBC的一線治療可明顯延長患者的無進展生存期，其中高水平的磷酸化Akt、PTEN蛋白丟失以及PTEN或PIK3CA基因突變的患者無進展生存期獲益更多，但腹瀉、中性粒細胞減少癥和肺炎等不良反應(yīng)的發(fā)生率更高[23]。還有研究顯示，對比Capivasertib(一種Akt抑制劑)+紫極醇與安慰劑+紫杉醇一線治療mTNBC后發(fā)現(xiàn)，有Akt、PTEN及PIK3CA改變的TNBC患者獲益更明顯[24]。盡管Akt抑制劑在部分mTNBC患者中具有明顯的療效，但同時也增加了其毒性反應(yīng)。正在進行的IPATunity130 Ⅲ期臨床研究將進一步評估Akt抑制劑在mTNBC中的療效和安全性(NCT03337724)。盡管BOLERO-2及SOLAR-1研究表明mTOR抑制劑依維莫司及PI3K抑制劑Alpelisib的治療可延長HER-2陰性、激素受體陽性的晚期乳腺癌患者的無進展生存期[25-26]，但mTOR抑制劑依維莫司聯(lián)合吉西他濱和順鉑治療mTNBC的Ⅰ/Ⅱ期臨床研究因療效不佳而提前終止[27]。同樣，針對芳香化酶抑制劑耐藥的晚期乳腺癌的Ⅱ期臨床研究表明，氟維司群聯(lián)合Pictilisib(一種PI3K抑制劑)不能改善患者的無進展生存期，這可能是因為毒性反應(yīng)限制了Pictilisib的療效。因此，需要具有更高選擇性的PI3K/Akt/mTOR信號通路抑制劑來改善TNBC患者的耐受性以提高療效[28]。

4 雄激素抑制劑

雄激素及其受體可通過結(jié)合雄激素響應(yīng)元件促進雄激素調(diào)節(jié)基因的轉(zhuǎn)錄，有助于乳房發(fā)育或腫瘤發(fā)生[29]。目前，關(guān)于雄激素表達與TNBC患者預(yù)后關(guān)系的研究結(jié)果并不一致。王麗等[30]研究顯示，雌激素受體陽性/雄激素受體陽性浸潤性乳腺癌患者較雌激素受體陰性/雄激素受體陽性患者有更好的預(yù)后。He等[31]研究顯示，雄激素陽性預(yù)示著TNBC患者更好的無復(fù)發(fā)生存期及總生存期。但上述研究均為回顧性研究，雄激素可能不是最佳的獨立預(yù)測指標，今后仍需更多前瞻性研究來進一步揭示雄激素表達與患者臨床預(yù)后的關(guān)系。研究表明，抗雄激素治療可誘導雄激素陽性TNBC患者的腫瘤細胞凋亡[32]。臨床研究顯示，恩扎魯特用于治療局部晚期或轉(zhuǎn)移性雄激素陽性TNBC患者，16周后臨床獲益率為33%，中位無進展生存期為3.3個月，中位總生存期為17.6個月，患者耐受性良好[33]。總之，雄激素在腫瘤生長、侵襲中的作用機制需進一步探索，雄激素和其他信號通路的相互作用及聯(lián)合治療方案仍是TNBC治療中的研究熱點，且抗雄激素治療不同亞型TNBC的效果可能不同，因此篩選出適宜采用抗雄激素治療的TNBC患者有助于提高療效。

5 周期蛋白依賴性激酶抑制劑

人類蛋白質(zhì)組含有21個周期蛋白依賴性激酶(cyclin-dependent kinase，CDK)，均屬于絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶家族。細胞周期受特定CDK與相應(yīng)細胞周期蛋白相互作用的控制[34]。既往研究表明，TNBC患者CDK過表達，且與患者預(yù)后較差有關(guān)[35-36]。Li等[36]研究表明，THZ1(CDK7抑制劑)可下調(diào)CDK7介導的核糖核酸聚合酶Ⅱ的磷酸化，抑制TNBC轉(zhuǎn)錄，從而抑制腫瘤細胞生長、誘導凋亡。Thomas等[37]研究表明，CYC065(CDK2/CDK9抑制劑)可降低細胞侵襲性，阻礙上皮細胞-間充質(zhì)轉(zhuǎn)化。PALOMA-3研究證實，CDK4/CDK6抑制劑(帕博西尼)可延長雌激素/孕激素受體陽性、HER-2陰性晚期乳腺癌患者的生存期[38]?；谠撗芯浚绹称匪幬锉O(jiān)督管理局已批準帕博西尼聯(lián)合氟維司群用于經(jīng)治的激素受體陽性、HER-2陰性的轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者。安德森癌癥中心開展的一項Ⅰ期臨床研究顯示，Dinaciclib(CDK1/CDK2抑制劑)聯(lián)合表柔比星治療mTNBC患者的毒性反應(yīng)明顯，且未觀察到治療獲益[39]。另一項隨機對照Ⅱ期臨床研究表明，采用Trilaciclib(CDK4/CDK6抑制劑)聯(lián)合吉西他濱和卡鉑化療治療TNBC患者，并不能降低骨髓抑制發(fā)生率，但觀察到總生存期獲益，且不增加毒性反應(yīng)。這可能與Trilaciclib聯(lián)合化療可改變細胞毒性T淋巴細胞與調(diào)節(jié)性T細胞之間的細胞周期動力學差異，增強了細胞毒性T細胞活化以及降低調(diào)節(jié)性T細胞介導的免疫抑制，共同促進了細胞毒性T淋巴細胞介導的腫瘤細胞清除有關(guān)[40]。盡管有臨床研究表明CDK抑制劑在TNBC中具有抗腫瘤活性，但目前相關(guān)臨床研究較少，不同CDK抑制劑在TNBC中的有效性和安全性，以及更有效的聯(lián)合用藥方案仍需進一步探索。

6 表觀遺傳調(diào)節(jié)劑

表觀遺傳調(diào)節(jié)是指表觀遺傳修飾對基因表達的可逆的可遺傳性調(diào)節(jié)，這種調(diào)節(jié)不依賴核苷酸序列的改變。表觀遺傳修飾中DNA甲基化、組蛋白修飾、非編碼RNA等已成為近年來研究的熱點，其中美國食品藥品監(jiān)督管理局已批準DNA去甲基化劑(DNA methylation inhibitor，DNMTi)和組蛋白去乙酰酶抑制劑(histone deacetylase inhibitor，HDACi)用于T細胞淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤和骨髓增生異常綜合征的治療[41]。

6.1 DNA甲基化 目前，DNA甲基化在TNBC生長、侵襲中的具體調(diào)控機制尚不完全清楚。Branham等[42]研究表明，TNBC存在廣泛的去甲基化，且有特定的甲基化模式。Stirzaker等[43]對TNBC甲基化組進行了全面分析，確定TNBC存在3個不同的甲基化簇，與甲基化程度較高的亞型相比，甲基化程度較低者的五年生存率更好，中等甲基化者的預(yù)后最差。因此，DNMTi(如阿扎胞苷、地西他濱及Guadecitabine等)對TNBC患者具有潛在的治療價值，但目前DNMTi在實體瘤中的研究較少。早期有學者將阿扎胞苷用于實體瘤的臨床研究，但因使用劑量高、產(chǎn)生嚴重不良反應(yīng)而終止，隨著對其作用機理的研究進一步深入，低劑量的DNMTi被證實能有效抑制DNA甲基化，同時可提高患者耐受性[44]。此外，Yu等[45]研究顯示，DNA甲基轉(zhuǎn)移酶水平與TNBC對DNMTi的敏感性有關(guān)，提示不同人群對DNMTi的反應(yīng)可能不同，今后仍需探索更多的生物標記物。

6.2 組蛋白修飾 組蛋白修飾中組蛋白去乙?；?histone deacetylase,HDAC)研究較多。HDACi通過抑制組蛋白去乙?；谷旧|(zhì)重塑，阻止基因轉(zhuǎn)錄，還可以通過氧化應(yīng)激下調(diào)氧化損傷修復(fù)蛋白的直接靶向DNA并引起DNA損傷[46]。此外，HDACi可使抗血管生成基因重新表達，抑制血管生成擬態(tài)，起到抗血管生成的作用[47]。Kroesen等[48]研究表明，HDACi具有免疫調(diào)節(jié)活性，且不同的HDACi對不同T細胞亞群具有不同的免疫調(diào)節(jié)功能。ACEⅢ期臨床研究顯示，HDACi(西達本胺)聯(lián)合依西美坦可提高雌激素/孕激素受體陽性、HER-2陰性的晚期乳腺癌患者的無進展生存期，而采用西達本胺治療的患者3～4級血液不良事件更常見[49]?；谠撗芯浚袊称?、藥品監(jiān)督管理總局已批準西達本胺聯(lián)合芳香化酶抑制劑用于激素受體陽性、HER-2陰性、經(jīng)內(nèi)分泌治療后復(fù)發(fā)或者進展的絕經(jīng)后局部晚期或轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者的治療。ENCORE301Ⅱ期隨機對照研究表明，相較于依西美坦單藥治療，采用依西美坦聯(lián)合恩替諾特治療可改善激素受體陽性的絕經(jīng)后晚期乳腺癌患者的無進展生存期和總生存期，且聯(lián)合治療組中的蛋白質(zhì)賴氨酸超乙酰化與無進展生存期延長有關(guān)[50]。因此，針對TNBC治療的新一代HDACi的研發(fā)、最佳聯(lián)合治療方案及合適的生物標記物可能成為今后的研究熱點。

7 表皮生長因子受體抑制劑

TNBC中表皮生長因子(epidermal growth factor receptor，EGFR)基因的突變頻率可能與地理因素和種族有關(guān)。Teng等[51]研究發(fā)現(xiàn)，TNBC中EGFR的突變率為11.4%；而Kim等[52]研究未發(fā)現(xiàn)TNBC中存在EGFR突變，但上述研究均發(fā)現(xiàn)TNBC中存在EGFR蛋白過表達。高EGFR拷貝數(shù)與EGFR蛋白過度表達相關(guān)，且高EGFR拷貝數(shù)與三陰性乳腺癌患者預(yù)后較差有關(guān)[53]。葛賢明等[54]研究表明，EGFR酪氨酸激酶抑制劑可誘導TNBC細胞發(fā)生自噬和凋亡。Corkery等[55]研究表明，吉非替尼(一種EGFR抑制劑)可增強化療敏感性。Baselga等[56]研究表明，與單純化療相比，化療聯(lián)合西妥昔單抗(一種EGFR抑制劑)可改善TNBC患者的無進展生存期，常見的3～4級不良事件包括痤瘡樣皮疹、中性粒細胞減少癥和疲勞?？傊?，EGFR抑制劑用于TNBC的治療尚需更多的臨床證據(jù)，聯(lián)合治療可能值得進一步研究。

8 免疫檢查點抑制劑

近年來以程序性細胞死亡蛋白1(programmed cell death protein 1,PD-1)及其配體(programmed death ligand 1,PD-L1)為靶點的免疫檢查點抑制劑成為實體瘤免疫治療的熱點。TNBC是最具免疫原性的乳腺癌亞型，與其他乳腺癌亞型相比，TNBC患者的PD-L1和腫瘤浸潤淋巴細胞呈高表達水平，且可能與預(yù)后相關(guān)[57]。因此，免疫治療成為繼化療后TNBC最具潛力的治療手段。既往KEYNOTE-012[58]、KEYNOTE-086[59-60]、JAVELIN[61]的研究表明，免疫檢查點抑制劑單藥在mTNBC治療中的安全性可控，并顯示出持久的抗腫瘤活性。但KEYNOTE-119Ⅲ期臨床研究顯示，相較于化療，帕博利珠單抗單藥用于mTNBC的治療中無明顯總生存期獲益[62]。因此，相較于化療，目前免疫檢查點抑制劑單藥治療TNBC可能并不具備優(yōu)勢，但提高腫瘤免疫應(yīng)答可能有利于提高單藥免疫檢查點抑制劑療效。其中，納武單抗用于mTNBC的Ⅱ期TONIC研究顯示，順鉑和多柔比星誘導化療組的客觀緩解率分別為23%及35%，這與短期的多柔比星或順鉑誘導化療增加了腫瘤組織中T細胞浸潤以及上調(diào)腫瘤細胞對抗PD-1治療的反應(yīng)性有關(guān)[63]。IMpassion130研究表明，阿特珠單抗聯(lián)合白蛋白紫杉醇可明顯延長PD-L1陽性mTNBC患者的無進展生存期及總生存期，患者耐受性良好，最常見的3～4級不良事件是中性粒細胞減少癥、周圍神經(jīng)病變、中性粒細胞減少和疲勞[64]?；谏鲜鲅芯浚绹称匪幤繁O(jiān)督管理局批準阿特珠單抗用于一線治療PD-L1陽性且不可切除病灶的局部晚期或mTNBC患者。此外，有研究表明，阿特珠單抗聯(lián)合Akt抑制劑Ipatasertib及紫杉醇或白蛋白紫杉醇一線治療局部晚期及mTNBC的客觀緩解率達73%，且客觀緩解率與PD-L1狀態(tài)及PI3K/Akt1/PTEN突變狀態(tài)無關(guān)[65]。從目前的情況看，免疫檢查點抑制劑的聯(lián)合治療或成為未來mTNBC治療的趨勢，但預(yù)測其療效的相關(guān)生物標記物仍不明確，免疫治療的耐受劑量、免疫治療的介入及持續(xù)時間仍需要更多的探索，最佳聯(lián)合治療方案以及不良反應(yīng)診治等或?qū)⒊蔀榻窈笱芯康闹攸c。

9 小 結(jié)

化療及免疫治療是目前mTNBC的主要治療方式，除前文所述靶向藥物之外，抗體-藥物耦合劑、細胞周期檢測點1抑制劑、絲裂原/細胞外信號調(diào)節(jié)激酶抑制劑、成纖維細胞生長因子抑制劑、非受體酪氨酸激酶抑制劑等也顯示出明顯的抗腫瘤活性，有望成為mTNBC的潛在治療靶點。因TNBC增殖、侵襲相關(guān)信號通路間存在復(fù)雜的交互作用，今后仍需選擇具有更高選擇性的藥物及更合適的聯(lián)合治療方案來治療，以提高療效、降低毒性反應(yīng)，同時探索可靠的生物標記物來進一步篩選出獲益患者。