張 浩

(上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結合醫(yī)院急診科，上海市 201999，電子郵箱：1766514920@qq.com)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)多是由于冠狀動脈粥樣斑塊破裂、血栓閉塞冠狀動脈所致，是一種嚴重威脅患者生命健康的心血管重疾。及時的溶栓治療是AMI再灌注療法的關鍵，其能夠恢復動脈血供，使受累心肌得到再灌注，能夠顯著提高患者生存率，降低并發(fā)癥發(fā)生率[1-3]。然而，目前臨床抗凝藥物治療的不足在于即使在用藥時間時限性方面達到了最優(yōu)化，仍然有部分患者難以獲得充分的心肌再灌注。本研究探討氯吡格雷聯(lián)合曲美他嗪治療對AMI患者心功能及血清炎癥因子巨噬細胞遷移抑制因子(macrophage migration inhibitory factor,MIF)、白細胞介素(interleukin，IL)-10含量的影響，為提高患者的治療效果以及改善預后提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年2月至2018年5月我院收治的133例AMI患者作為研究對象，其中男性72例、女性61例，年齡40～73(62.38±10.15)歲，入院時AMI發(fā)病時間(6.35±1.32)h，Killip分級Ⅱ級49例、Ⅲ級82例、Ⅳ級2例。納入標準：符合《急性心肌梗死診斷和治療指南》[4]中的AMI診斷標準。排除標準：(1)患有其他嚴重系統(tǒng)性疾病、惡性傳染病、器官功能衰竭、惡性腫瘤、嚴重精神疾病者；(2)妊娠及哺乳期婦女；(3)治療過程中死亡、出院后失訪的患者；(4)患者本人或家屬拒絕簽署臨床試驗知情同意書。按隨機數(shù)字表法將患者分為試驗組66例和對照組67例，兩組患者的臨床資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準。

表1 兩組患者臨床資料比較

1.2 治療方案 對照組患者給予低分子肝素、血管緊張素轉換酶抑制劑、β受體阻斷劑等常規(guī)藥物治療。在對照組治療方案基礎上，試驗組患者加用氯吡格雷和曲美他嗪治療，首次治療給予300 mg硫酸氫氯吡格雷(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號：H20123301)和40 mg鹽酸曲美他嗪片(江蘇吳中醫(yī)藥集團有限公司蘇州制藥廠，批號：H20073709)口服，此后維持口服氯吡格雷(75 mg/次，1次/d)以及曲美他嗪(20 mg/次，3次/d)，共治療30 d。

1.3 觀察指標 (1)心功能指標：于治療前和首次服藥24 h后，取患者空腹肘正中靜脈血10 mL，常溫下3 000 r/min離心10 min，送檢測定N-末端腦鈉肽前體(N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)含量。于治療前和首次服藥24 h后，進行12導聯(lián)心電圖檢查，以J點后0.08 s為基準，記錄各導聯(lián)ST段抬高情況，并計算ST段回落幅度，ST段回落幅度=(治療前ST段高度-治療后ST段高度)/治療前ST段高度×100%，如回落幅度≥50%，則認為ST段回落，否則認為無回落。于治療前和首次服藥24 h后，行心臟超聲檢查，記錄左心室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)。(2)炎癥相關因子：于治療前和首次服藥24 h、服藥后72 h后，取患者空腹肘正中靜脈血10 mL，常溫下3 000 r/min離心10 min，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定MIF和IL-10含量，檢測儀器為SL-M200型酶標儀(深圳三利科技有限公司)，檢測試劑分別購自美國PeproTech公司、美國Genzyme公司(批號：300-69、6976215)。(3)療效評價：于治療30 d結束時評價兩組患者療效。顯效指治療后臨床癥狀完全改善，心電圖正常，Killip分級改善≥2級；有效指治療后臨床癥狀有所改善，心電圖基本正常，Killip分級改善1級。無效指治療后臨床癥狀無改善或惡化，心電圖異常，Killip分級無改善或惡化。有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，比較采用χ2檢驗，等級資料的比較采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者治療前后心功能指標的比較 首次服藥24 h后，試驗組患者ST段回落率高于對照組(P<0.05)。治療前，兩組患者的LVEF和血清NT-proBNP含量差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；治療后，兩組患者的LVEF高于治療前而血清NT-proBNP含量低于治療前，且試驗組LVEF高于對照組，血清NT-proBNP含量低于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者心功能指標的比較

2.2 兩組患者治療前后血清炎癥因子含量變化 治療前兩組患者血清MIF、IL-10含量差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。服藥24 h、72 h后，兩組患者MIF均低于治療前，IL-10水平均高于治療前，且試驗組患者血清MIF含量均低于對照組，而血清IL-10含量均高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者血漿炎癥相關因子濃度變化(x±s)

2.3 兩組患者療效比較 治療30 d后，試驗組患者的治療效果優(yōu)于對照組(z=-2.893，P=0.004)，見表4。

表4 兩組治療效果比較[n(%)]

3 討 論

AMI最主要的治療原則是恢復心肌血供，溶栓治療或經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后選擇合適的藥物來維持血運和降低缺血再灌注損傷，一直是臨床的關注熱點[5-6]。氯吡格雷作為一種高選擇性二磷酸腺苷受體拮抗劑，能夠選擇性地抑制二磷酸腺苷與血小板二磷酸腺苷受體結合而導致的血小板膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa的活化，從而阻止血小板的聚集，并且能夠阻斷其他激動劑誘導的血小板凝集。氯吡格雷可以有效促進AMI患者的血管再通、防止再梗死以促進左心功能恢復，并有效降低AMI患者體內的炎性因子水平[7-8]。曲美他嗪能夠直接作用于心肌細胞，抑制細胞代謝中脂肪酸的氧化磷酸化，提高心肌細胞在缺氧情況下的代謝率，從而提高心肌細胞對缺氧的耐受力。此外，曲美他嗪能夠調節(jié)細胞膜通透性并清除缺血再灌注時產(chǎn)生的氧自由基，從而平衡細胞內離子濃度，防止酸中毒，并能維護線粒體等細胞器的結構完整性，整體提高心肌細胞對缺血再灌注損傷的耐受性[9-10]。本研究結果顯示，首次服藥24 h后，試驗組患者ST段回落率高于對照組(P<0.05)，且兩組LVEF、血清NT-proBNP含量均較治療前改善，其中試驗組LVEF高于對照組，血清NT-proBNP含量低于對照組(P<0.05)，說明在常規(guī)治療的基礎上，氯吡格雷和曲美他嗪聯(lián)用能更有效地改善AMI患者的心臟功能。

MIF是一種能夠引起單核巨噬細胞聚集，從而促進炎癥相關細胞活化和炎癥因子釋放的炎性細胞因子。有學者發(fā)現(xiàn)MIF和心血管疾病關系密切，在AMI患者中，血漿MIF濃度與反映心梗面積、心功能的指標相關[11-12]。IL-10是一種主要由單核細胞和T淋巴細胞分泌的抗炎因子，能夠下調IL-6、腫瘤壞死因子α等炎癥因子的表達。有研究顯示，在對IL-10基因表達缺陷的動物實施心肌缺血再灌注后，其體內腫瘤壞死因子α水平增加，心肌梗死面積顯著增大，說明IL-10對心肌缺血再灌注損傷有一定的保護作用[13]。本研究結果顯示，服藥24 h、72 h后，兩組患者MIF含量均低于治療前，IL-10含量均高于治療前，且試驗組患者血清MIF含量均低于對照組，而血清IL-10含量高于對照組(P<0.05)，說明氯吡格雷和曲美他嗪聯(lián)用能更有效地上調患者體內抗炎因子和下調炎性因子的分泌，對減輕患者由于心肌梗死而產(chǎn)生的心肌細胞炎性損傷有著積極作用。此外，治療30 d后，兩組的治療有效率均超過90%，且試驗組患者的治療效果優(yōu)于對照組(P<0.05),說明在常規(guī)治療的基礎上應用氯吡格雷和曲美他嗪聯(lián)合治療AMI患者可獲得更好的治療效果，更有效地改善患者心功能。

綜上所述，在常規(guī)治療的基礎上，聯(lián)合應用氯吡格雷和曲美他嗪能更有效地改善AMI患者的心臟功能，減輕機體炎性反應，獲得更好的治療效果。