顧 然 洪晶安 朱佳妮 張 倫 楊 帆 張振宇

(1 云南省第一人民醫(yī)院臨床營養(yǎng)科，2 昆明理工大學(xué)附屬醫(yī)院營養(yǎng)科，昆明市 650032，電子郵箱：Dina851003@126.com)

妊娠糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是孕期最常見的一種代謝紊亂疾病[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，GDM的發(fā)生率為5%～10%，且在發(fā)展中國家具有上升趨勢，中國GDM患病人數(shù)約為100萬，排名世界第二[1]。GDM易導(dǎo)致妊娠不良臨床結(jié)局，且會(huì)增加產(chǎn)婦及子代遠(yuǎn)期發(fā)生2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)[2]。研究表明，孕前超重或肥胖、孕期體重增長速率異常、膳食結(jié)構(gòu)及膳食營養(yǎng)素?cái)z入的不合理等，是GDM發(fā)生的危險(xiǎn)因素[3-4]。傳統(tǒng)的營養(yǎng)治療是根據(jù)孕婦體質(zhì)量和孕周計(jì)算每日所需熱量，以及所規(guī)劃的三大營養(yǎng)素供能比，調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)，但孕婦的依從性較差[5-6]。本研究基于GDM患者的飲食習(xí)慣，對患者膳食攝入進(jìn)行管理，探究基于膳食調(diào)查的個(gè)性化營養(yǎng)干預(yù)對GDM患者血糖及體重控制的影響，為促進(jìn)患者孕期體重的合理增長和改善血糖提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年11月至2018年3月在某三甲醫(yī)院營養(yǎng)門診首次就診并確診為GDM的單胎孕婦共98例。納入標(biāo)準(zhǔn)：在妊娠期間經(jīng)OGTT篩查，血糖值滿足下述任意一條或多條者，即空腹血糖≥5.1 mmol/L，OGTT后1 h血糖≥10.0 mmol/L，OGTT后2 h血糖≥8.5 mmol/L[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：孕前已患有糖尿病或使用過胰島素治療的孕婦，合并有妊娠期高血壓、甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退病史的孕婦。98例孕婦均處于孕中晚期，孕周20～29(25.5±4.2)周，年齡24～40(32.8±8.2)歲；產(chǎn)次0次共44例，產(chǎn)次1次共54例?；颊咦栽附邮苌攀痴{(diào)查，本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 膳食調(diào)查：應(yīng)用3天24小時(shí)膳食回顧法調(diào)查患者膳食情況[8]。采用營養(yǎng)計(jì)算器v2.65(北京飛華通信技術(shù)有限公司)分析膳食營養(yǎng)素?cái)z入量、膳食結(jié)構(gòu)及三大營養(yǎng)素供能比，根據(jù)《中國居民平衡膳食寶塔》參考攝入量或《中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量速查手冊(2013版)》推薦攝入量進(jìn)行評估[9-10]。

1.2.2 個(gè)性化營養(yǎng)干預(yù)：(1)參考《2013版中國糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指南》[11]，根據(jù)患者孕周、食物選擇、飲食習(xí)慣及血糖控制情況確定能量和碳水化合物攝入量。孕期能量參考范圍為30～35 kCal/d標(biāo)準(zhǔn)體重，至孕中晚期每日額外增加約200 kCal；同時(shí)根據(jù)患者孕前體質(zhì)指數(shù)和孕期體重增長情況制定患者每周體重增長速度，如體重增加過快則減少總能量或碳水化合物攝入，反之則適當(dāng)增加。每日飲食中三大生熱營養(yǎng)素碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪，占全天總能量的供能比分別為50%～60%、15%～20%、20%～30%，其中主要控制碳水化合物，具體攝入量和比例分布根據(jù)患者的饑餓感、血糖水平、體重變化等進(jìn)行調(diào)整，每日至少給予175 g碳水化合物且均勻分布在三次正餐及2～3次加餐中，主食選擇以低血糖生成指數(shù)的食物為主。(2)囑患者盡量保證進(jìn)餐時(shí)間和進(jìn)食量穩(wěn)定，早、午、晚三次正餐的熱量分配分別為20%～25%、35%、30%，每次加餐熱量占5%左右。(3)在進(jìn)行營養(yǎng)宣教的同時(shí)應(yīng)用食物模型、食物交換份法指導(dǎo)患者實(shí)際操作。(3)囑患者監(jiān)測體重，詳細(xì)記錄每日攝入食物名稱和數(shù)量、空腹血糖及餐后2 h血糖，并配合適量運(yùn)動(dòng)，主要以散步為主，每次持續(xù)30 min以上，1～2次/d。(4)兩周后復(fù)診，復(fù)診時(shí)根據(jù)患者每日記錄的食物情況和血糖情況對治療方案進(jìn)行調(diào)整并進(jìn)一步加強(qiáng)營養(yǎng)宣教。飲食干預(yù)時(shí)間為1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察干預(yù)前后血糖值及體重增長速率。(1)血糖：干預(yù)前及干預(yù)后1個(gè)月采集靜脈血2 mL，采用己糖激酶法測定空腹血糖及餐后2 h血糖。(2)孕中晚期體重增長速率：參照2013年美國內(nèi)分泌學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南中有關(guān)妊娠期間體重增長的建議，根據(jù)不同孕前體質(zhì)指數(shù)建議的妊娠中晚期體重增加平均速率(kg/周)分為體重增長過慢、正常、過快[12]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以(x±s)表示，比較采用單樣本t檢驗(yàn)或配對t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以[M(P25，P75)]表示,組間比較采用Wilcoxon符號秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級資料的比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 研究對象膳食營養(yǎng)素?cái)z入情況 干預(yù)前，研究對象每日蛋白質(zhì)、脂肪、膳食纖維、維生素A、維生素D、維生素B1、維生素B2、維生素B6、葉酸、鈣、鈉、鎂、鐵的實(shí)際攝入量均低于中國居民膳食營養(yǎng)素推薦攝入量[10](均P<0.05)；能量、碳水化合物、維生素E、煙酸、磷、鋅、硒、銅的實(shí)際攝入量均高于推薦攝入量[10](均P<0.05)。見表1。

表1 研究對象每日膳食營養(yǎng)素?cái)z入情況(n=98)

2.2 研究對象膳食結(jié)構(gòu) 干預(yù)前，研究對象谷薯類及雜豆類、畜禽肉類、油脂類、鹽的實(shí)際攝入量高于中國孕中期婦女膳食寶塔中的參考攝入量(均P<0.05)[9]；而蔬菜類、魚蝦類、奶類及奶制品、大豆及堅(jiān)果類的實(shí)際攝入量均低于中國孕中期婦女膳食寶塔中的參考攝入量[9](均P<0.05)。見表2。

表2 研究對象膳食結(jié)構(gòu)(g/d)

2.3 研究對象干預(yù)前三大營養(yǎng)素供能比 研究對象蛋白質(zhì)實(shí)際供能比低于妊娠糖尿病指南[13]推薦范圍，但脂肪實(shí)際供能比高于推薦范圍。見表3。

表3 研究對象三大營養(yǎng)素供能比結(jié)果

2.4 研究對象干預(yù)前后血糖水平及體重增長速率的比較 干預(yù)后，研究對象空腹血糖和餐后2 h血糖低于干預(yù)前，體重增長速率優(yōu)于干預(yù)前(P<0.05)，見表4。

表4 研究對象干預(yù)前后血糖水平及體重增長速率的比較

3 討 論

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民生活水平的提高，生活方式和膳食結(jié)構(gòu)的改變及國家二胎政策的放開，GDM的患病率逐年上升,這一趨勢已受到廣泛關(guān)注[14-15]。GDM近期可引起母親妊娠并發(fā)癥及巨大兒、肩難產(chǎn)、新生兒低血糖等風(fēng)險(xiǎn)增加；遠(yuǎn)期易導(dǎo)致母親2型糖尿病及子代遠(yuǎn)期代謝性疾病的發(fā)生[13]。而個(gè)體化營養(yǎng)干預(yù)治療是有效治療GDM的基礎(chǔ)，也是控制GDM 的必要手段[16]。因此，對GDM患者及早進(jìn)行個(gè)性化營養(yǎng)干預(yù)以及系統(tǒng)化管理有重要意義。

研究表明，我國孕期婦女普遍存在膳食攝入總量過多、膳食結(jié)構(gòu)比例不均衡的現(xiàn)象[17]。本研究結(jié)果顯示，在個(gè)性化營養(yǎng)干預(yù)前，從營養(yǎng)素看，研究對象蛋白質(zhì)、脂肪、膳食纖維、維生素A、維生素D、維生素B1、維生素B2、維生素B6、葉酸、鈣、鈉、鎂、鐵的實(shí)際攝入量低于參考攝入量，而能量、碳水化合物、維生素E、煙酸、磷、鋅、銅的實(shí)際攝入量均高于參考攝入量；從膳食結(jié)構(gòu)看，研究對象谷薯類及雜豆類、畜禽肉類、油脂類、鹽的實(shí)際攝入量高于參考攝入量，而蔬菜類、魚蝦類、奶類及奶制品、大豆及堅(jiān)果類實(shí)際攝入量均低于參考攝入量；從供能比看，蛋白質(zhì)供能比低于推薦范圍，脂肪供能比高于推薦范圍。這提示GDM患者膳食結(jié)構(gòu)不均衡，存在高碳水化合物、高脂肪、低蛋白質(zhì)及低膳食纖維等多種營養(yǎng)素?cái)z入不合理的現(xiàn)象，這可能導(dǎo)致GDM患者血糖控制及體重增長速率管理不佳[16-19]。因此，急需對GDM患者進(jìn)行個(gè)性化的營養(yǎng)干預(yù)。

研究表明，GDM患者體重增長速率異常易導(dǎo)致血糖控制不佳，而系統(tǒng)化的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療可使GDM 患者受益[16,20-22]。本研究中，經(jīng)個(gè)性化營養(yǎng)干預(yù)后，研究對象空腹血糖和餐后2 h血糖較干預(yù)前降低，且體重增長速率優(yōu)于干預(yù)前(P<0.05)，提示基于膳食調(diào)查的個(gè)性化營養(yǎng)干預(yù)對GDM患者孕期體重合理增長及保持血糖的穩(wěn)定具有積極作用。其原因可能是個(gè)性化的營養(yǎng)干預(yù)在不改變飲食習(xí)慣的基礎(chǔ)上提升了GDM妊娠糖尿病患者的依從性；同時(shí)科學(xué)地控制每日總能量攝入，做到定時(shí)定量，少量多餐，可保持適宜體重增長；此外，低血糖生成指數(shù)、低鹽、低脂的均衡飲食，配合適宜的運(yùn)動(dòng)可有效改善患者胰島素抵抗，調(diào)節(jié)胰島β細(xì)胞的分泌功能，從而使患者血糖得到有效控制[22]。

綜上所述，合理的膳食結(jié)構(gòu)、平衡營養(yǎng)是改善GDM患者的重要措施，而基于膳食調(diào)查的個(gè)性化營養(yǎng)干預(yù)在提升依從性的基礎(chǔ)上，可有效控制孕期增長速率，改善GDM患者血糖水平，使患者從根本上獲益，具有重要的臨床意義。