陳 偉 胡玉寶 張 磐

(廣西桂林市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，桂林市 541000，電子郵箱：chenwei761111@163.com)

冠狀動脈分叉病變是指冠狀動脈主支、分支部位同時或分別存在嚴重狹窄，且冠狀動脈病變鄰近或累及較大分支開口部位，分支血管對于該患者心臟功能有一定的影響[1]。部分急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)患者可能伴有冠狀動脈分叉病變[2]。急診經(jīng)皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)治療時大多采用單支架術(shù)式的策略，以盡快開通主支血管，縮短PCI時間，但是術(shù)后AMI患者心絞痛和分支閉塞等并發(fā)癥的發(fā)生率較高，常常需要再次PCI治療，而這增加了患者的醫(yī)療費用[3]。而雙支架術(shù)式單次費用較高，術(shù)后發(fā)生支架內(nèi)血栓和再次狹窄的概率較高，臨床應(yīng)用較少[4]。AMI患者PCI術(shù)后仍存在較高的死亡率和致殘率，這是否與分支的處理策略有關(guān)尚不明確，因此AMI患者冠狀動脈分叉病變的治療更具挑戰(zhàn)性及復(fù)雜性[5]。本研究比較采用單支架植入和雙支架植入行急診PCI治療AMI患者冠狀動脈分叉病變的臨床效果，為臨床治療提供參考，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年2月至2019年5月期間，在我院行急診PCI治療的伴有冠狀動脈分叉病變的AMI患者85例。納入標準：經(jīng)心臟CT、MRI確診為AMI，并于發(fā)病24 h內(nèi)行PCI治療。排除標準：(1)年齡≥80歲者；(2)合并感染性心內(nèi)膜炎、先天性心臟病、心肌病、心肌炎等器質(zhì)性心臟病者；(3)合并重度腎功能不全者；(4)合并結(jié)核等慢性感染性疾病或2周內(nèi)患急性感染性疾病者；(5)有阿司匹林、氯吡格雷及替格瑞洛等抗血小板藥物禁忌證者；(6)其他惡性腫瘤患者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為單支架組42例和雙支架組43例。兩組患者的性別、年齡、糖尿病史、高血壓史、高血脂史、吸煙史比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究在經(jīng)本院倫理委員會審核批準后執(zhí)行?；颊呒凹覍僭敿毩私獗狙芯績?nèi)容后，自愿參與研究并簽署同意書。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 治療方法 所有患者術(shù)前常規(guī)頓服腸溶阿司匹林300 mg、氯吡格雷300～600 mg或替格瑞洛180 mg，以穩(wěn)定病情，控制心率，保證手術(shù)順利進行。若患者合并心律失常，需要在股靜脈或者鎖骨下插入起搏器行心臟起搏；對于存在嚴重的血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，需要優(yōu)先采取主動脈球囊反搏處理[6]。PCI治療前1周，給予患者注射碘海醇注射液100 mL(規(guī)格：100 mL ∶64.7 g；批準文號：國藥準字H20083569；生產(chǎn)廠家：福安藥業(yè)集團寧波天衡制藥有限公司)?；颊咝醒雠P位，采用利多卡因進行局部麻醉后，選擇21 G穿刺針行股動脈或橈動脈穿刺，待冠狀動脈造影證實并明確梗死相關(guān)血管及其病變部位后，更換指引導(dǎo)管至梗死相關(guān)血管進行支架植入。術(shù)中使用藥物涂層支架系統(tǒng)(雷帕霉素)，購自山東吉威醫(yī)療制品有限公司(支架型號：愛克塞爾；規(guī)格：2.5/2.75/3.0/3.5/4.0；長度：14/18/24/28/33/36)。單支架組患者在冠狀動脈主支植入支架，分支不植入支架；雙支架組患者冠狀動脈主支及分支均植入支架。支架植入后觀察患者溶栓情況，主支心肌梗死溶栓治療(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)血流分級3級，殘余狹窄<30%，分支TIMI血流分級3級，殘余狹窄<50%，且無明顯夾層分離和血栓形成等并發(fā)癥者，視為介入治療成功。

1.3 觀察指標 (1) PCI治療成功率。(2) 圍術(shù)期指標，包括PCI操作時間、術(shù)中X線透視時間、造影劑用量、住院天數(shù)。(3)PCI術(shù)后6個月冠狀動脈造影結(jié)果，包括主支和分支TIMI血流分級3級及血管殘余狹窄>30%(主支、分支)患者比例。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS l7.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗或t′檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者PCI治療成功率的比較 單支架組PCI治療成功率為92.86%(39/42)，雙支架PCI治療成功率為95.35%(41/43)，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.007，P=0.978)。

2.2 兩組患者的圍術(shù)期指標的比較 兩組住院天數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而單支架組PCI操作時間、術(shù)中X線透視時間、造影劑用量均少于雙支架組(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期指標的比較(x±s)

2.3 兩組患者PCI術(shù)后6個月冠狀動脈造影結(jié)果的比較 術(shù)后6個月，兩組患者主支TIMI 血流分級3級的患者比例以及主支/分支血管殘余狹窄>30%的患者比例比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；而雙支架組分支血管TIMI 血流分級3級的患者比例高于單支架組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者PCI術(shù)后6個月冠狀動脈造影結(jié)果的比較[n(%)]

3 討 論

臨床研究證實，急診PCI治療AMI患者的臨床效果確切，對于冠狀動脈分叉病變與非分叉病變均安全有效，冠脈主支血管的重建可明顯地改善患者癥狀，提高其生活質(zhì)量和生存率，顯著地改善患者的近期和遠期預(yù)后[7]。既往的研究中，對AMI患者冠狀動脈分叉病變的治療堅持簡單化處理的原則，多采用單支架術(shù)式，以便盡量縮短手術(shù)時間和減少造影劑用量。但在臨床實踐中，部分AMI患者經(jīng)PCI術(shù)開通主支血管后，術(shù)后仍可能出現(xiàn)不穩(wěn)定型心絞痛、非致死性心肌梗死、嚴重心力衰竭、惡性心律失常等嚴重不良心臟事件，存在較高的死亡率和致殘率，而這是否與分支的處理策略有關(guān)目前尚不明確。近年來,我國AMI的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，接受急診PCI治療的患者逐年增加[8]，因此，探索不同的PCI術(shù)式治療冠狀動脈分叉病變以改善AMI患者中、遠期預(yù)后，已成為臨床醫(yī)生們迫切需要解決的問題。

本研究結(jié)果顯示，與雙支架組相比，單支架組的手術(shù)時間和X線透視時間較短，造影劑用量較少(均P<0.05)，其主要原因為雙支架操作相對復(fù)雜[9];但在PCI治療成功率和住院時間上，兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，提示盡管雙支架操作較復(fù)雜，但隨著術(shù)者的手術(shù)熟練程度的增加并不會影響手術(shù)效果和患者住院時間[10]。本研究術(shù)后隨訪6個月的結(jié)果顯示，雙支架組的分支血管TIMI 血流分級3級的患者比例高于單支架組(P<0.05)，提示雙支架植入可更好地改善存在冠狀動脈分支病變的AMI患者的預(yù)后，顯著地改善冠狀動脈分支血流及心肌灌注效果。

綜上所述，與單支架植入相比，應(yīng)用雙支架植入行急診PCI術(shù)可更好地改善AMI患者冠狀動脈分叉病變術(shù)后遠期的分支血流灌注情況，在該類患者的介入治療中可進行推廣。