王東 岳樹源

前庭神經(jīng)鞘瘤又稱聽神經(jīng)瘤，主要起源于內(nèi)耳道前庭神經(jīng)鞘膜施萬細(xì)胞，并向顱內(nèi)膨脹性生長的良性腫瘤，約占顱內(nèi)腫瘤的8%，是腦橋小腦角（CPA）區(qū)最常見的腫瘤［1］。由于腫瘤周圍毗鄰重要神經(jīng)血管，使其外科手術(shù)存在挑戰(zhàn)。隨著現(xiàn)代顯微外科手術(shù)、術(shù)前多模態(tài)影像學(xué)融合、術(shù)中電生理監(jiān)測和立體定向放射治療（SRT）技術(shù)的進(jìn)步，前庭神經(jīng)鞘瘤的處理策略不斷改變，并逐步強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療和多學(xué)科協(xié)作綜合治療。盡管國內(nèi)外均有伽馬刀治療大型前庭神經(jīng)鞘瘤同樣有優(yōu)勢的報(bào)道［2-3］，但外科手術(shù)仍是目前治療Koos 3級(jí)及以上前庭神經(jīng)鞘瘤的主要方法，且重點(diǎn)依然是術(shù)中面神經(jīng)功能保護(hù)。本文擬在復(fù)習(xí)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上緊密結(jié)合臨床實(shí)踐，重點(diǎn)闡述術(shù)中面神經(jīng)功能保護(hù)的技巧，總結(jié)近年來前庭神經(jīng)鞘瘤手術(shù)策略的變化并展望治療發(fā)展趨勢。

一、手術(shù)技術(shù)、解剖知識(shí)的提高是前庭神經(jīng)鞘瘤手術(shù)治療的核心

1.手術(shù)入路的選擇 前庭神經(jīng)鞘瘤的治療目標(biāo)已從最初的單純手術(shù)切除腫瘤、降低病死率和病殘率逐步向最大限度保留神經(jīng)功能、提高生命質(zhì)量發(fā)展。經(jīng)乙狀竇后入路、經(jīng)迷路入路、經(jīng)耳蝸入路、經(jīng)中顱底入路均為前庭神經(jīng)鞘瘤的手術(shù)入路，其中經(jīng)乙狀竇后入路和經(jīng)迷路入路的臨床應(yīng)用最普遍［4-6］，我國目前主要以枕下經(jīng)乙狀竇后入路為經(jīng)典手術(shù)入路［7］，其優(yōu)勢在于：（1）采用該入路開顱，簡潔、快速，且入路相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)為神經(jīng)外科醫(yī)師所熟知。（2）該入路為術(shù)者提供從小腦幕至枕骨大孔的顱后窩視野，可以充分顯露腦橋小腦角區(qū)結(jié)構(gòu)和第Ⅴ～Ⅺ對(duì)腦神經(jīng)，為腦干端的腫瘤分離、血管處理提供良好的術(shù)野和操作空間。（3）無論腫瘤大小均可通過該入路完成切除，并有可能避免患者聽力喪失。（4）該入路手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低，既可以避免經(jīng)迷路入路的過多骨質(zhì)磨除、耗時(shí)長、聽力喪失，又可以避免經(jīng)中顱底入路的顳葉牽拉損傷。（5）腫瘤最大徑＜1.5 cm時(shí)，該入路面神經(jīng)功能保留率與經(jīng)迷路入路和經(jīng)中顱底入路相比無明顯差異，腫瘤最大徑＞2 cm時(shí)，該入路面神經(jīng)功能保留率顯著高于其他入路［8］。

2.腫瘤囊內(nèi)減壓是始動(dòng)環(huán)節(jié) 對(duì)于體積較大的腫瘤，分離腫瘤囊壁前須行囊內(nèi)減壓。絕大多數(shù)情況下，面神經(jīng)被推擠到術(shù)野內(nèi)腫瘤前下方，但仍有少數(shù)情況面神經(jīng)分布于腫瘤背側(cè)［9］。因此，囊內(nèi)減壓前應(yīng)先行腫瘤背側(cè)神經(jīng)電生理監(jiān)測，確認(rèn)無面神經(jīng)等重要神經(jīng)分布后，再切開蛛網(wǎng)膜和腫瘤包膜進(jìn)行囊內(nèi)切除，如果腫瘤質(zhì)地較韌，可采用超聲吸引手術(shù)刀（CUSA）。囊內(nèi)減壓過程中，除較粗大動(dòng)脈出血需電凝止血外，術(shù)野滲血可采用大口徑吸引器或超聲吸引手術(shù)刀快速切除大部瘤體后，再以明膠海綿和棉條壓迫止血，多可達(dá)到滿意效果。囊內(nèi)減壓應(yīng)充分，尤其是對(duì)于大型前庭神經(jīng)鞘瘤更重要。囊內(nèi)減壓后，殘留瘤壁的理想厚度為2～3 mm，便于提高取瘤鑷牽拉瘤壁的順應(yīng)性，使腫瘤與神經(jīng)界面更清晰，更易分離，從而減少神經(jīng)組織的過度牽拉，同時(shí)盡可能保留面神經(jīng)血供，避免電凝灼傷。

3.內(nèi)耳道后壁的開放及封堵 除腫瘤完全位于腦橋小腦角池?zé)o需骨質(zhì)磨除外，充分顯露內(nèi)耳道后壁已成為目前全切除腫瘤、保護(hù)面神經(jīng)功能的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)操作。內(nèi)耳道平均直徑約4 mm，總長度（9±0.9）mm；后半規(guī)管緊貼內(nèi)耳道基底，位于內(nèi)耳道口外側(cè)8～10 mm處；頸靜脈球頂至內(nèi)耳道的平均距離為5.9 mm（左側(cè)）和2.7 mm（右側(cè)）。除常規(guī)MRI檢查明確內(nèi)耳道腫瘤情況外，術(shù)前應(yīng)行顳骨CT薄層掃描以評(píng)估乳突氣房是否突入內(nèi)耳道后壁，是否存在高位頸靜脈球，再綜合判斷內(nèi)耳道的磨除范圍。骨性后半規(guī)管突向內(nèi)側(cè)的程度限制打開內(nèi)耳道后壁的長度，頸靜脈球穹頂突向上方的程度限定打開內(nèi)耳道后壁的寬度。筆者的臨床經(jīng)驗(yàn)是，內(nèi)耳道的磨除范圍應(yīng)適度，尤其是后壁不建議超過8 mm，否則可能因牽拉前庭水管表面硬膜而打開后半規(guī)管或內(nèi)淋巴管，導(dǎo)致聽力喪失，并可能增加氣房開放和頸靜脈球損傷的風(fēng)險(xiǎn)［10］。此外，磨除內(nèi)耳道骨質(zhì)時(shí)，可嘗試超聲吸引手術(shù)刀自帶的磨骨功能，較之傳統(tǒng)磨鉆有明顯優(yōu)勢，磨刀非切割損傷，具有較好的神經(jīng)血管保護(hù)作用；磨骨過程自帶沖水系統(tǒng)，可持續(xù)降溫，避免神經(jīng)熱損傷；磨骨速度較快且不產(chǎn)生大量骨粉，有利于保持術(shù)野清晰，加快手術(shù)進(jìn)程。術(shù)后無論巖骨氣房是否開放，均需骨蠟嚴(yán)密封堵，亦可以肌肉漿輔助化學(xué)膠固定。只有充分開放內(nèi)耳道，擴(kuò)大顯露術(shù)野，才有條件于顯微鏡直視下操作，進(jìn)而保護(hù)面神經(jīng)結(jié)構(gòu)和功能。

4.腫瘤包膜結(jié)構(gòu) 關(guān)于前庭神經(jīng)鞘瘤起源于蛛網(wǎng)膜內(nèi)層還是蛛網(wǎng)膜外層尚存爭議。20世紀(jì)70年代，Yasargil和Fox［11］首次提出前庭神經(jīng)鞘瘤起源于內(nèi)耳道底、蛛網(wǎng)膜外層的假說，但“蛛網(wǎng)膜外層發(fā)生發(fā)展”理論被Lescanne等［12］和Ohata等［13］質(zhì)疑，認(rèn)為腫瘤部分雙層蛛網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)的形成隨著腫瘤生長不同時(shí)期而變化，大多數(shù)腫瘤起源于蛛網(wǎng)膜下層。故應(yīng)盡可能貼近腫瘤包膜進(jìn)行分離。前庭神經(jīng)鞘瘤的包膜結(jié)構(gòu)究竟為何？數(shù)十年來，多位神經(jīng)外科醫(yī)師通過術(shù)中觀察和術(shù)后病理學(xué)檢查對(duì)其進(jìn)行描述，卻始終無定論［14-15］。2009年，Sasaki等［16］通過手術(shù)標(biāo)本的病理切片觀察到腫瘤表面連續(xù)薄層結(jié)締組織，并認(rèn)為這層“腫瘤包被”是殘留的前庭神經(jīng)組織，由神經(jīng)束膜及其內(nèi)神經(jīng)纖維組成。2016年，Tomio等［17］首次對(duì)內(nèi)耳道內(nèi)前庭神經(jīng)鞘瘤最外層的膜樣結(jié)構(gòu)進(jìn)行描述，近內(nèi)耳道口前庭神經(jīng)鞘瘤周圍包裹一層較厚（＞500μm）的結(jié)締組織層，與硬腦膜相連但密度低于硬腦膜，位置更靠近腫瘤表面，且內(nèi)包含微小血管，可能為腫瘤提供血供，并將之稱為硬膜樣膜。2019-2021年，天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院對(duì)不同腫瘤部位（腫瘤包膜游離面、面神經(jīng)與腫瘤交界面、近內(nèi)耳道口硬膜樣膜、腫瘤腦干端包膜）包膜結(jié)構(gòu)進(jìn)行病理學(xué)研究，結(jié)果顯示：（1）位于腦橋小腦角池內(nèi)的腫瘤游離面可見表面HE染色呈稍深紅色、Masson染色呈藍(lán)色的極?。ǎ?0μm）結(jié)締組織層，其下可見免疫組化染色S-100蛋白（S-100）和髓鞘堿性蛋白（MBP）呈棕色的神經(jīng)纖維層，再其下為S-100染色呈較深棕色的腫瘤實(shí)體，這兩種組織之間無清晰界限（圖1）［18］。（2）面神經(jīng)與腫瘤交界面可見S-100染色呈棕色的面神經(jīng)纖維、非典型神經(jīng)纖維層及其下腫瘤細(xì)胞，以及MBP染色呈棕色的面神經(jīng)纖維及與之交叉的非典型神經(jīng)纖維層。面神經(jīng)纖維與非典型神經(jīng)纖維交叉形成神經(jīng)纖維交叉層，其與腫瘤實(shí)體之間有清晰界限。但在同一組織標(biāo)本連續(xù)切片的另一部分中，可見MBP染色呈棕色的面神經(jīng)纖維與非典型神經(jīng)纖維的交叉層內(nèi)充滿MBP陰性腫瘤細(xì)胞，神經(jīng)纖維交叉層與腫瘤實(shí)體界限不清。（3）近內(nèi)耳道口可見一層較硬腦膜疏松的結(jié)締組織覆蓋在腫瘤表面，與腫瘤界限清晰。但同一組織切片的另一部分HE染色可見較硬腦膜疏松的結(jié)締組織與腫瘤實(shí)體無清晰界限。（4）近腦干端的腫瘤包膜與腦干界限不清、粘連緊密，HE染色可見大量腫瘤細(xì)胞。由此可見，前庭神經(jīng)鞘瘤表面有一層極?。ǎ?0μm）的神經(jīng)束膜，其下可能存在由神經(jīng)纖維組成的結(jié)締組織層（＞100μm）；近內(nèi)耳道口的前庭神經(jīng)鞘瘤有時(shí)包繞較厚（＞500μm）的結(jié)締組織層形成硬膜樣膜，并與硬腦膜相連。除蛛網(wǎng)膜外，其他包膜成分均可能浸潤腫瘤細(xì)胞。因此，唯有正確地認(rèn)識(shí)前庭神經(jīng)鞘瘤的膜性結(jié)構(gòu)，方可最大限度切除腫瘤、保護(hù)神經(jīng)結(jié)構(gòu)。如果前庭神經(jīng)鞘瘤與面神經(jīng)/前庭蝸神經(jīng)交界面無粘連，可以沿面神經(jīng)或者前庭蝸神經(jīng)束膜外切除腫瘤；如果前庭神經(jīng)鞘瘤與面神經(jīng)/前庭蝸神經(jīng)交界面輕度粘連，需沿包膜（前庭神經(jīng)纖維）下銳性切除腫瘤；如果前庭神經(jīng)鞘瘤與面神經(jīng)/前庭蝸神經(jīng)交界面重度粘連，雖然沿包膜下銳性分離可能殘留部分腫瘤細(xì)胞，但可以更好地保護(hù)面神經(jīng)功能。

二、手術(shù)技術(shù)的革新是輔助神經(jīng)外科醫(yī)師的有力武器

1.術(shù)前多模態(tài)影像學(xué)檢查 顱底外科已從第一階段的“裸眼神經(jīng)外科時(shí)代”發(fā)展至第二階段的“顯微顱底外科時(shí)代”，并逐漸步入第三個(gè)階段的“影像學(xué)輔助微侵襲顱底外科時(shí)代”。各種新技術(shù)的應(yīng)用，使神經(jīng)外科醫(yī)師在實(shí)時(shí)解剖呈現(xiàn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行手術(shù)，不僅提高腫瘤全切除率，而且降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，達(dá)到精準(zhǔn)治療［19-20］。擴(kuò)散張量成像（DTI）進(jìn)行白質(zhì)纖維術(shù)示蹤業(yè)已成為術(shù)前預(yù)判腫瘤侵襲重要神經(jīng)傳導(dǎo)束的標(biāo)準(zhǔn)方法，可精準(zhǔn)重建腦池段腦神經(jīng)的纖維素成像技術(shù)尚處于探索階段［21］。最新研究顯示，纖維素成像可以實(shí)現(xiàn)病變區(qū)域目標(biāo)神經(jīng)的重建，與術(shù)中對(duì)比，其準(zhǔn)確率高達(dá)94%［22］。天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院的研究顯示，在高場強(qiáng)（3.0T）MRI下，通過調(diào)整信號(hào)強(qiáng)度、興趣區(qū)（ROI）選擇、擴(kuò)散方向和掃描層厚等關(guān)鍵參數(shù)，使神經(jīng)外科醫(yī)師術(shù)前即可了解面神經(jīng)走行及其與腫瘤的位置關(guān)系，做到術(shù)中有的放矢，縮短頻繁探查、尋找、判斷重要神經(jīng)的時(shí)間，從而縮短手術(shù)時(shí)間［23］；同時(shí)還可以減少術(shù)中面神經(jīng)損傷，提高面神經(jīng)解剖保留率［24］。

2.術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測 2016年，《聽神經(jīng)瘤多學(xué)科協(xié)作診療中國專家共識(shí)》［25］將術(shù)中多通道神經(jīng)電生理監(jiān)測作為前庭神經(jīng)鞘瘤術(shù)中的必備監(jiān)測。結(jié)合臨床實(shí)踐，應(yīng)注意其局限性，如自發(fā)性面神經(jīng)肌電圖與激發(fā)性肌電圖雖可以動(dòng)態(tài)監(jiān)測面神經(jīng)功能，但肌肉松馳藥的應(yīng)用顯著影響其敏感性，增加復(fù)合麻醉藥劑量、減少肌肉松弛藥劑量可以較好維持激發(fā)性肌電圖的敏感性，而自發(fā)性面神經(jīng)肌電圖則難以維持有指導(dǎo)意義的信號(hào)，如果不應(yīng)用肌肉松弛藥，則無法保障術(shù)中的絕對(duì)制動(dòng)，這一矛盾的解決尚待進(jìn)一步探索。

圖1 手術(shù)楔形切割前庭神經(jīng)鞘瘤，獲取完整腫瘤游離面，術(shù)后病理學(xué)檢查所見［18］ ×200 1a HE染色難以分辨不同來源組織，最外層極薄的神經(jīng)束膜染色相對(duì)較深（箭頭所示） 1b S-100免疫組化染色可見腫瘤組織和神經(jīng)纖維呈棕色，腫瘤細(xì)胞由排列疏松向排列緊密逐漸過渡Figure1 Differentmodesofpathologicalexaminationforintraoperativewedgecuttingofthetumortoobtainthefreesurfaceofthe intacttumor［18］. ×200 DifficultyindistinguishingbetweentissuesofdifferentoriginbyHEstaining,theoutermostverythinnerve bundlemembranestructurewithrelativelydarkstaining(arrowindicates,Panel1a).S-100stainedbothtumortissueandnervefibers brown.Gradualtransitionfromlooselyarrangedtumorcellstructuretocloselyarrangedtumorcellstructure(Panel1b).

3.神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù) 20世紀(jì)90年代，國外已有內(nèi)鏡輔助顯微鏡處理內(nèi)耳道殘瘤前庭神經(jīng)鞘瘤的報(bào)道［26］。近年來，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)在顱底外科的應(yīng)用越來越普及，體現(xiàn)出其獨(dú)特優(yōu)勢。單純神經(jīng)內(nèi)鏡下前庭神經(jīng)鞘瘤切除術(shù)的報(bào)道較少且多為單中心研究，尚難以與傳統(tǒng)開顱手術(shù)進(jìn)行客觀療效對(duì)比。但國內(nèi)外越來越多的研究顯示，神經(jīng)內(nèi)鏡輔助傳統(tǒng)顯微鏡手術(shù)可以提高腫瘤全切除率，有利于術(shù)中保護(hù)面神經(jīng)功能，并減少過多骨質(zhì)磨除導(dǎo)致的并發(fā)癥［27］。神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)為：（1）神經(jīng)內(nèi)鏡可以增加顯微鏡視角的盲區(qū)，必要時(shí)還可采用30°鏡頭進(jìn)行觀察和操作，由于視角改變，可以減少內(nèi)耳道后壁骨質(zhì)的磨除，常規(guī)情況下向后磨除4～5 mm即可顯著減少骨迷路或頸靜脈球損傷的可能。（2）神經(jīng)內(nèi)鏡可以提高局部術(shù)野亮度，近距離觀察內(nèi)耳道內(nèi)結(jié)構(gòu)全貌，精細(xì)顯露神經(jīng)、血管及其與腫瘤的位置關(guān)系，準(zhǔn)確、全面評(píng)估內(nèi)耳道內(nèi)腫瘤切除程度和神經(jīng)損傷程度。需強(qiáng)調(diào)的是，應(yīng)用內(nèi)鏡時(shí)應(yīng)注意操作的規(guī)范，切勿因?yàn)槭褂脙?nèi)鏡而造成額外的神經(jīng)損傷，并應(yīng)注意內(nèi)鏡光源局部持續(xù)照射引起熱損傷的潛在風(fēng)險(xiǎn)。

三、個(gè)性化綜合治療可能改變傳統(tǒng)治療策略

前庭神經(jīng)鞘瘤的治療目的是全切除腫瘤的同時(shí)，最大限度保護(hù)面神經(jīng)功能，但對(duì)于大型前庭神經(jīng)鞘瘤仍屬挑戰(zhàn)［28-29］。為更多保留面神經(jīng)功能、維持患者生活質(zhì)量，神經(jīng)外科醫(yī)師可能選擇腫瘤與面神經(jīng)、腦干粘連緊密部位遺留部分腫瘤以減輕對(duì)面神經(jīng)、腦干的損傷［30］，然而與全切除腫瘤相比較，術(shù)后面神經(jīng)功能良好率［House-Brackmann（HB）面神經(jīng)功能分級(jí)Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)］是否明顯增加、腫瘤復(fù)發(fā)是否與腫瘤切除程度相關(guān)，尚待進(jìn)一步探討。手術(shù)全切除是中型和大型前庭神經(jīng)鞘瘤的首選治療方法［1，5，31］，然而有時(shí)并不適宜全切除，如術(shù)中生命體征變化、腫瘤粘連程度高、高齡患者和患者不同訴求等。面神經(jīng)保護(hù)的獲益是否超過腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，是首次手術(shù)選擇全切除腫瘤而無法保留面神經(jīng)解剖完整，還是保留面神經(jīng)解剖完整而殘留部分腫瘤，始終難有定論，即使是最新版《聽神經(jīng)瘤多學(xué)科協(xié)作診療中國專家共識(shí)》也未能給出明確回答。

表1總結(jié)不同時(shí)期、不同學(xué)科前庭神經(jīng)鞘瘤全切除與未全切除的面神經(jīng)功能保留率和腫瘤復(fù)發(fā)率［32-39］，試圖找出治療策略上有意義的提示。

Zhang等［33］和Schwartz等［37］認(rèn)為，術(shù)后面神經(jīng)功能與腫瘤切除范圍相關(guān)，腫瘤近全切除（NTR）組和腫瘤次全切除（STR）組面神經(jīng)功能保留率高于腫瘤全切除（GTR）組；而Monfared等［35］和Seol等［39］校正3組術(shù)前腫瘤大小差異后發(fā)現(xiàn)，盡管術(shù)后短期STR組面神經(jīng)功能保留率明顯高于NTR組和GTR組，但是術(shù)后1年3組面神經(jīng)功能保留率無顯著差異，未全切除腫瘤的復(fù)發(fā)率為6%～39%。Monfared等［35］、Schwartz等［37］和Seol等［39］認(rèn)為，腫瘤切除程度與腫瘤復(fù)發(fā)率顯著相關(guān)；而Mastronardi等［40］和Sughrue等［38］則發(fā)現(xiàn)，殘留腫瘤與腫瘤復(fù)發(fā)率無顯著關(guān)聯(lián)性。Park等［41］進(jìn)行平均69個(gè)月的隨訪，可見83%的術(shù)中殘留腫瘤患者的腫瘤體積逐步縮??；而全切除腫瘤的患者亦可出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)［1，33，38］，推測可能與腫瘤生物學(xué)特性有關(guān)，細(xì)胞和血管因素同樣可以影響腫瘤復(fù)發(fā)［42-43］。盡管目前尚無法從文獻(xiàn)分析中得出腫瘤切除程度與面神經(jīng)功能保護(hù)、腫瘤復(fù)發(fā)率的直接關(guān)系，但大多數(shù)研究認(rèn)為，保留粘連緊密的少量腫瘤組織可以更好地保護(hù)面神經(jīng)功能。各項(xiàng)研究結(jié)果不一致的原因?yàn)椋海?）不同研究中3組基線腫瘤大小不同，NTR組和STR組腫瘤通常大于GTR組。（2）不同術(shù)者對(duì)于GTR、NTR和STR的定義不同，多數(shù)術(shù)者定義NTR為腫瘤切除程度95%～99%，僅遺留小部分薄層，定義STR為腫瘤切除程度90%～95%；也有部分術(shù)者僅以模糊的“很小”、“極薄”定義NTR和STR。（3）相關(guān)文獻(xiàn)來自神經(jīng)外科和耳鼻咽喉頭頸外科甚至醫(yī)療中心的綜合報(bào)道，不同學(xué)科對(duì)手術(shù)入路和腫瘤切除程度的理解不同，易導(dǎo)致研究結(jié)果各異。既往數(shù)十年，前庭神經(jīng)鞘瘤全切除后，總體面神經(jīng)解剖保留率提高至90%～98%，但對(duì)于巨大型前庭神經(jīng)鞘瘤，面神經(jīng)解剖保留率僅為45%～88%［8，32］。晚近研究顯示，部分醫(yī)療中心前庭神經(jīng)鞘瘤全切除率呈下降趨勢，但面神經(jīng)功能保留率并無明顯增加，考慮與近年手術(shù)治療病例中伽馬刀治療后復(fù)發(fā)以及大型腫瘤次全切除、部分切除和術(shù)后復(fù)發(fā)比例升高，導(dǎo)致手術(shù)全切除腫瘤、面神經(jīng)功能保留困難有關(guān)。

表1 前庭神經(jīng)鞘瘤不同切除程度下面神經(jīng)功能保留率和腫瘤復(fù)發(fā)率Table 1. Comparison of the tumor resection with the rate of facial nerve function preservation and recurrence rate

前庭神經(jīng)鞘瘤隨訪研究顯示，腫瘤呈進(jìn)行性生長、穩(wěn)定生長、頓挫生長、靜止和縮小共5種生長模式。晚近一項(xiàng)納入247例前庭神經(jīng)鞘瘤患者的研究顯示，約14.17%（35/247）腫瘤呈逐漸縮小狀態(tài)［44］。Marinelli等［45］納入592例前庭神經(jīng)鞘瘤患者，發(fā)現(xiàn)即使病變?cè)缙诔蔬M(jìn)展性生長，也有46%的內(nèi)耳道內(nèi)型、32%的腦橋小腦角池型前庭神經(jīng)鞘瘤3年內(nèi)無進(jìn)展。一項(xiàng)來自美國的調(diào)查推測，截至2026年，約有50%的前庭神經(jīng)鞘瘤患者將以保守治療作為首選治療方式［46］，鑒于此，提出了“對(duì)于無生命危險(xiǎn)的前庭神經(jīng)鞘瘤是否更趨向于隨訪觀察”的爭論。2021年，N Engl J Med發(fā)表文章指出，在平均2.6～7.3年的隨訪中，僅22%～48%的前庭神經(jīng)鞘瘤生長，并建議腦橋小腦角區(qū)最大徑＜1.5 cm的腫瘤應(yīng)更多采取影像學(xué)隨訪［1］。此外，伽馬刀治療前庭神經(jīng)鞘瘤效果良好的報(bào)道日益增多，其中不乏大型前庭神經(jīng)鞘瘤放射治療同樣有效且面神經(jīng)永久性損傷率＜1%的報(bào)道［47-48］。上述多種因素相互影響，使前庭神經(jīng)鞘瘤的治療策略呈現(xiàn)多樣化。在現(xiàn)階段缺乏高水平多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)證據(jù)指導(dǎo)治療決策的情況下，對(duì)于大多數(shù)小型或中型前庭神經(jīng)鞘瘤，有多種合理的治療選擇，包括影像學(xué)密切隨訪、手術(shù)切除或立體定向放射治療；對(duì)于大型前庭神經(jīng)鞘瘤，目前仍主要采取顯微手術(shù)，必要時(shí)輔以術(shù)后放療的治療策略。

綜上所述，隨著基礎(chǔ)與臨床研究的深入，未來前庭神經(jīng)鞘瘤的治療策略可能出現(xiàn)較大變化，但就目前尚缺乏高水平多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)證據(jù)明確、規(guī)范治療策略之前，仍應(yīng)通過努力提高自身手術(shù)技術(shù)，根據(jù)腫瘤包膜類型銳性分離界面，盡可能為符合手術(shù)指征的患者一期全切除腫瘤，并最大限度保留面神經(jīng)功能，避免因術(shù)者自身原因和非手術(shù)治療策略的影響，使患者不得不選擇替代治療方案，這是神經(jīng)外科醫(yī)師的挑戰(zhàn)，也是責(zé)任！

利益沖突無