袁劍鳴，魏 斌，許衛(wèi)星，張 磊

1.上海市黃浦區(qū)第二牙病防治所修復(fù)科，上海200020；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院口腔第一門診部，上海200011；3.上海市黃浦區(qū)第二牙病防治所特需門診，上海200020；4.上海市黃浦區(qū)第二牙病防治所綜合治療科，上海200020

中國人群上頜前牙區(qū)多為凸面型，上頜前牙唇側(cè)骨板菲薄，天然牙唇側(cè)骨壁厚度不足1.0 mm的比率超過50%［1］，缺牙后容易發(fā)生骨吸收，造成明顯骨缺損；若將種植體按照天然牙長軸方向植入，骨開窗缺損的發(fā)生率約為20%［2］。上頜前牙種植為避免進(jìn)行骨增量手術(shù)而將種植體不按照天然牙長軸方向植入時(shí)，為符合美學(xué)修復(fù)需要，常需要使用角度基臺(tái)修正冠修復(fù)體的方向。目前的研究在基臺(tái)角度變化對(duì)種植體周圍牙槽骨的影響方面尚無統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。在臨床工作中，評(píng)估角度基臺(tái)對(duì)種植體周圍牙槽骨的影響最直觀的方法是通過影像學(xué)技術(shù)測量種植體周圍骨組織的變化。根尖X片檢查是觀察評(píng)估種植體周圍牙槽骨變化的主要方法［3］，但此方法并不能觀察到種植體唇側(cè)牙槽骨的變化情況，而唇側(cè)牙槽骨的改變對(duì)頜上前牙區(qū)種植體的長期穩(wěn)定性和美學(xué)效果有重要的影響。錐形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）與傳統(tǒng)影像學(xué)方法相比，具有三維成像的優(yōu)點(diǎn)，能對(duì)種植體周圍的各個(gè)骨壁進(jìn)行觀察測量。目前國內(nèi)外采用CBCT對(duì)角度基臺(tái)種植體修復(fù)后的牙槽骨改變情況的報(bào)道較少，因此本研究采用CBCT檢測角度基臺(tái)修復(fù)后的種植體唇側(cè)牙槽骨改變情況，分析不同角度的角度基臺(tái)對(duì)其周圍骨組織的影響，為上頜前牙區(qū)種植修復(fù)時(shí)合理選擇基臺(tái)角度提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017 年1 月—2018 年12 月就診于上海市黃浦區(qū)第二牙病防治所需行上頜前牙種植修復(fù)的患者40 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①上頜前牙缺失，自愿要求種植修復(fù)缺失牙。②無種植手術(shù)禁忌證。③能按照研究計(jì)劃接受相應(yīng)次數(shù)的CBCT 檢查。④依從性好，能按時(shí)復(fù)診。⑤修復(fù)方式為延期負(fù)載。⑥術(shù)前檢查上前牙區(qū)牙槽骨寬度和高度充足，唇側(cè)骨板完整，附著齦寬度大于2 mm，滿足種植體植入要求，無需植骨，咬合關(guān)系正常，無深覆合。研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批件號(hào)為HPEC2016001），所有患者簽署知情同意書。

1.2 材料與儀器

ITI 種植系統(tǒng)（Straumann，瑞士），Bio-Gide 可吸收生物膜和Bio-Oss 人工骨粉（Geistlich，瑞士），氧化鋯（Ivoclar Vivadent，列支敦士登），瓷粉（VITA，德國），樹脂黏結(jié)劑（3M，美國），硅橡膠輕體（3M ESPE ExpressTM XT Light Body Quick；3M，美國），硅橡膠重體（3M ESPE ImprintTM ⅡGarantTM Heavy Body；3M，美國），Kavo eXami CBCT 三維影像系統(tǒng)及Kavo eXam Vision 1.9 軟件（卡瓦盛邦，德國），RealGUIDE 5.0（3DIEMME Bioimaging Technologies，意大利），口腔種植機(jī)（NSK，日本）。

1.3 植入方法及分組

種植體植入手術(shù)，牙齦切開翻瓣，球鉆定位，擴(kuò)孔鉆逐級(jí)備洞，植入方向與植入?yún)^(qū)牙槽骨長軸基本平行，確保唇側(cè)骨板完整并保留1.5 mm以上，均未植骨。術(shù)中均選用橫截面直徑為4.1 mm、長度為10 mm的Straumann骨水平圓柱狀種植體植入。待植入種植體3個(gè)月后，按牙冠修復(fù)時(shí)使用的基臺(tái)角度不同分為0°基臺(tái)組和25°基臺(tái)組，每組20例?；_(tái)安裝修復(fù)后需調(diào)合以確保前牙區(qū)無咬合創(chuàng)傷。

1.4 觀察指標(biāo)

2組患者在安裝基臺(tái)后即刻（T0）、術(shù)后6個(gè)月（T1）、術(shù)后12 個(gè)月（T2）、術(shù)后18 個(gè)月（T3）時(shí)分別行CBCT 檢查。由同一名專業(yè)技師利用RealGUIDE 5.0測量軟件，將各病例術(shù)后即刻（T0）的牙槽骨CT 影像數(shù)據(jù)標(biāo)記為白色輪廓線作為參照（圖1），與術(shù)后（T1、T2、T3）復(fù)查時(shí)的CT 影像數(shù)據(jù)重疊擬合生成測量圖（圖2）。測量圖定位均選擇在種植體長軸中心的截面。為觀察基臺(tái)修復(fù)后的種植體唇側(cè)牙槽骨改變情況，需對(duì)唇側(cè)牙槽骨板的厚度及高度進(jìn)行測量［3］。在圖中種植體唇側(cè)邊緣長軸上分別選擇距離種植體頸部平臺(tái)下0.5 mm、2 mm 的2 個(gè)測量位點(diǎn)，以及唇側(cè)牙槽嵴頂處的1個(gè)測量位點(diǎn)作為測量唇側(cè)牙槽骨厚度和高度變化的觀測點(diǎn)，測量各觀測點(diǎn)對(duì)應(yīng)位置處CT 影像（T1、T2、T3）和白色輪廓線（T0）間的距離值；每個(gè)觀測點(diǎn)測量3次后取平均值，即可得到基臺(tái)安裝后至該復(fù)查時(shí)間段內(nèi)的種植體唇側(cè)牙槽骨板厚度變化值和牙槽嵴頂高度變化值。

圖1 T0時(shí)點(diǎn)的CT影像圖Fig 1 CT image at time T0

圖2 唇側(cè)牙槽骨厚度變化測量位點(diǎn)及牙槽嵴頂高度變化測量位點(diǎn)Fig 2 Measurement site of alveolar bone thickness and height change of alveolar crest

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，對(duì)2 組各檢測時(shí)點(diǎn)的唇側(cè)牙槽骨板厚度和高度的改變量結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的定量數(shù)據(jù)以±s表示，組間差異通過自身對(duì)照研究和配對(duì)t檢驗(yàn)分析比較。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

分別測量得出0°基臺(tái)組和25°基臺(tái)組病例術(shù)后T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)時(shí)種植體的唇側(cè)牙槽骨板厚度變化值，以及牙槽嵴頂高度變化值，具體統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果如下。

2.1 2組T1時(shí)點(diǎn)唇側(cè)牙槽骨厚度及高度變化

基臺(tái)安裝6 個(gè)月后唇側(cè)牙槽骨厚度及高度變化見圖3。如表1所示，在T1時(shí)點(diǎn)，0°基臺(tái)組和25°基臺(tái)組在種植體頸部0.5 mm 處的唇側(cè)牙槽骨厚度改變值、種植體頸部2 mm 處的唇側(cè)牙槽骨改變值及種植體唇側(cè)牙槽嵴頂骨高度改變值均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。以上結(jié)果說明角度基臺(tái)修復(fù)后6 個(gè)月時(shí)，0°基臺(tái)組和25°基臺(tái)組的種植體唇側(cè)骨板厚度和高度無明顯變化。

圖3 T1時(shí)點(diǎn)唇側(cè)牙槽骨厚度及高度變化Fig 3 Changes of alveolar bone thickness and height at T1

表1 T1時(shí)點(diǎn)2組患者牙槽骨觀測點(diǎn)平均變化值的比較（±s，mm）Tab 1 Comparison of the mean changes of alveolar bone observation points between the two groups at T1（±s，mm）

表1 T1時(shí)點(diǎn)2組患者牙槽骨觀測點(diǎn)平均變化值的比較（±s，mm）Tab 1 Comparison of the mean changes of alveolar bone observation points between the two groups at T1（±s，mm）

Observation point 0°abutment group（N=20）25°abutment group（N=20）P value Change value of labial alveolar bone at 0.5 mm of implant neck 0.27±0.09 0.31±0.11 0.141 Change value of labial alveolar bone at 2 mm of implant neck 0.29±0.08 0.31±0.08 0.159 Changes in alveolar crest height on the labial side of implant 0.24±0.09 0.22±0.07 0.260

2.2 2組T2時(shí)點(diǎn)唇側(cè)牙槽骨厚度及高度變化

基臺(tái)安裝12 個(gè)月后唇側(cè)牙槽骨厚度及高度變化見圖4。如表2 所示，通過比較得出角度基臺(tái)修復(fù)后12 個(gè)月時(shí)，0°基臺(tái)組和25°基臺(tái)組在種植體頸部0.5 mm 處的唇側(cè)骨板改變值、種植體頸部2 mm 處的唇側(cè)骨板改變值及唇側(cè)牙槽嵴頂至種植體頸部的骨高度改變值均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。以上結(jié)果說明角度基臺(tái)修復(fù)后12 個(gè)月時(shí)，0°基臺(tái)組和25°基臺(tái)組的種植體唇側(cè)骨板厚度和高度無明顯變化。

圖4 T2時(shí)點(diǎn)唇側(cè)牙槽骨厚度及高度變化Fig 4 Changes of alveolar bone thickness and height at T2

表2 T2時(shí)點(diǎn)2組患者牙槽骨各觀測點(diǎn)平均變化值的比較（±s，mm）Tab 2 Comparison of the mean changes of alveolar bone observation points between the two groups at T2（±s，mm）

表2 T2時(shí)點(diǎn)2組患者牙槽骨各觀測點(diǎn)平均變化值的比較（±s，mm）Tab 2 Comparison of the mean changes of alveolar bone observation points between the two groups at T2（±s，mm）

Observation point 0°abutment group（N=20）25°abutment group（N=20）P value Change value of labial alveolar bone at 0.5 mm of implant neck 0.45±0.17 0.43±0.15 0.358 Change value of labial alveolar bone at 2 mm of implant neck 0.43±0.13 0.44±0.14 0.412 Changes in alveolar crest height on the labial side of implant 0.39±0.12 0.38±0.16 0.392

2.3 2組T3時(shí)點(diǎn)唇側(cè)牙槽骨厚度及高度變化

基臺(tái)安裝18 個(gè)月后唇側(cè)牙槽骨厚度及高度變化見圖5。如表3 所示，通過比較得出角度基臺(tái)修復(fù)后18 個(gè)月時(shí)，0°基臺(tái)組和25°基臺(tái)組在種植體頸部0.5 mm 處的唇側(cè)骨板改變值、種植體頸部2 mm 處的唇側(cè)骨板改變值及唇側(cè)牙槽嵴頂至種植體頸部的骨高度改變值均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。以上結(jié)果說明角度基臺(tái)修復(fù)后18 個(gè)月時(shí)，0°基臺(tái)組和25°基臺(tái)組的種植體唇側(cè)骨板厚度和高度無明顯變化。

圖5 T3時(shí)點(diǎn)唇側(cè)牙槽骨厚度及高度變化Fig 5 Changes of alveolar bone thickness and height at T3

表3 T3時(shí)點(diǎn)2組患者牙槽骨各觀測點(diǎn)平均變化值的比較（±s，mm）Tab 3 Comparison of the mean changes of alveolar bone observation points between the two groups at T3（±s，mm）

表3 T3時(shí)點(diǎn)2組患者牙槽骨各觀測點(diǎn)平均變化值的比較（±s，mm）Tab 3 Comparison of the mean changes of alveolar bone observation points between the two groups at T3（±s，mm）

Observation point 0°abutment group（N=20）25°abutment group（N=20）P value Change value of labial alveolar bone at 0.5 mm of implant neck 0.51±0.21 0.55±0.19 0.269 Change value of labial alveolar bone at 2 mm of implant neck 0.52±0.26 0.56±0.20 0.293 Changes in alveolar crest height on the labial side of implant 0.51±0.14 0.53±0.13 0.366

3 討論

上頜前牙區(qū)拔牙后牙槽骨組織向腭側(cè)方向吸收明顯，一期種植體植入時(shí)骨量不足的問題較多見；若進(jìn)行骨增量手術(shù)，不僅會(huì)增加手術(shù)的復(fù)雜性，感染風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增加［4］。傾斜植入種植體可避免外科手術(shù)植骨帶來的手術(shù)創(chuàng)傷，但由于種植位點(diǎn)不理想，二期修復(fù)時(shí)常需使用角度基臺(tái)。

角度基臺(tái)的應(yīng)用改變了種植義齒的受力情況。目前不同種植系統(tǒng)配備的原裝角度基臺(tái)的最大角度各有差異，關(guān)于角度基臺(tái)的安全角度范圍也存在爭論。有學(xué)者［5］認(rèn)為可以使用30°以上的角度基臺(tái)修復(fù)；也有學(xué)者［6］建議最大角度控制在25°，甚至最好在20°以內(nèi)［7］。

CBCT 在種植牙手術(shù)前后的設(shè)計(jì)和檢查中應(yīng)用廣泛［8］。有研究［9］表明CBCT 可以準(zhǔn)確評(píng)價(jià)拔牙后即刻種植與延期種植術(shù)后1年種植體唇側(cè)骨量的變化，具有用于評(píng)價(jià)美學(xué)區(qū)種植效果的診斷價(jià)值。本研究使用CBCT 對(duì)安裝0°和25°基臺(tái)后不同時(shí)期的種植體唇側(cè)骨壁進(jìn)行掃描獲取數(shù)據(jù)，結(jié)合影像處理軟件將各個(gè)時(shí)期的CT 影像重疊后測量牙槽骨的改變值。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，0°基臺(tái)組和25°基臺(tái)組修復(fù)后種植體唇側(cè)牙槽骨厚度和高度均存在持續(xù)性吸收，T1（6個(gè)月）、T2（12個(gè)月）和T3（18個(gè)月）時(shí)，0°基臺(tái)組和25°基臺(tái)組的種植體唇側(cè)骨板厚度和高度的平均改變量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Eger等［10］對(duì)角度基臺(tái)與直基臺(tái)進(jìn)行3年的隨訪對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，其種植體周圍軟組織的附著水平及探診深度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Sethi等［11］通過對(duì)不同角度基臺(tái)（角度范圍為0°～45°）種植體長達(dá)10年的觀察發(fā)現(xiàn)，其成功率為98.2%，認(rèn)為角度的大小不影響種植成功率。封偉等［12］認(rèn)為20°基臺(tái)與直基臺(tái)的種植義齒5 年存留率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。劉世員［13］研究發(fā)現(xiàn)，不同角度基臺(tái)修復(fù)的種植義齒成功率均較高。本研究結(jié)果說明種植體基臺(tái)角度在25°以內(nèi)時(shí)，基臺(tái)角度對(duì)種植體周圍骨組織的改變沒有顯著性影響，和既往研究結(jié)果相似。

有學(xué)者［14］采用三維有限元方法，通過對(duì)不同角度的種植體和基臺(tái)周圍的骨組織的應(yīng)力進(jìn)行分析，預(yù)測應(yīng)力對(duì)骨組織的影響，估計(jì)種植體預(yù)后。認(rèn)為隨著基臺(tái)角度的增加，種植體骨界面的應(yīng)力、應(yīng)變均增大，進(jìn)而轉(zhuǎn)變?yōu)楦邠p害性的剪切力，直接導(dǎo)致骨喪失并影響骨再生能力。有研究［15］認(rèn)為前牙區(qū)種植體和基臺(tái)角度＞20°時(shí)，應(yīng)力明顯增加，前牙區(qū)應(yīng)用直基臺(tái)種植體能承受的最大應(yīng)力比25°基臺(tái)種植體高18%，角度基臺(tái)不應(yīng)大于30°。有研究［16-18］提示角度基臺(tái)越大，局部應(yīng)力越集中，種植體周圍骨質(zhì)應(yīng)力的集中會(huì)導(dǎo)致種植體周圍骨吸收，也增大了種植體頸部、基臺(tái)等部件機(jī)械并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。本研究通過對(duì)不同角度基臺(tái)種植體周圍骨組織的影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，0°基臺(tái)和25°基臺(tái)周圍骨吸收無明顯差別。該結(jié)果與以上的三維有限元研究結(jié)果有差異，可能因?yàn)榇蠖鄶?shù)三維有限元研究是建立在對(duì)頜骨模型理想的假設(shè)基礎(chǔ)上，在理想情況下通過靜態(tài)模擬負(fù)載得出結(jié)果，與實(shí)際種植體周圍骨組織的情況存在一定差異。臨床上口腔內(nèi)種植修復(fù)體受力情況復(fù)雜，且為動(dòng)態(tài)受力，使用角度基臺(tái)進(jìn)行修復(fù)的考驗(yàn)可能更為復(fù)雜［19］。本研究通過CBCT 檢查已完成骨結(jié)合的種植體在安裝不同角度基臺(tái)后各時(shí)期種植體周圍牙槽骨的吸收情況，避免了因種植手術(shù)引起的牙槽骨吸收導(dǎo)致的誤差，同時(shí)也能更真實(shí)地反映上頜前牙區(qū)0°基臺(tái)和25°基臺(tái)在正常咀嚼力下對(duì)種植體周圍牙槽骨的影響。

綜上所述，采用CBCT 影像檢查可以量化分析種植體周圍牙槽骨的變化，研究顯示上頜前牙區(qū)種植修復(fù)選擇的基臺(tái)角度在25°以內(nèi)時(shí)，基臺(tái)角度對(duì)牙槽骨的改變沒有顯著性影響，0°基臺(tái)和25°基臺(tái)均可應(yīng)用于上頜前牙區(qū)缺失牙患者的種植義齒修復(fù)。

參·考·文·獻(xiàn)