周甲豐，陳勇春，王豪，陳麗芳，林博麗，熊葉，郭獻(xiàn)忠，楊運(yùn)俊

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州 325015，1.放射科；2.神經(jīng)外科

蛛網(wǎng)膜下腔出血是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂后最常見(jiàn)的臨床癥狀，會(huì)導(dǎo)致較高的致死率及致殘率[1]。大約有40%的動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid haemorrhage，aSAH）來(lái)源于破裂的前交通動(dòng)脈（anterior communicating artery，ACoA）動(dòng)脈瘤[2]。蛛網(wǎng)膜下腔出血的嚴(yán)重程度可以通過(guò)入院時(shí)的世界神經(jīng)外科聯(lián)盟（World Federation of Neurosurgical Societies，WFNS）分級(jí)來(lái)評(píng)定。WFNS分級(jí)的主要依據(jù)是格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）評(píng)分和是否伴有局灶性神經(jīng)功能缺損。研究證明WFNS分級(jí)與aSAH患者的預(yù)后密切相關(guān)[3-5]；WFNS分級(jí)越高患者的預(yù)后越差。另外有文獻(xiàn)[6-7]報(bào)道，接近一半的aSAH患者入院時(shí)的WFNS分級(jí)為I級(jí)。由于這部分患者沒(méi)有神經(jīng)功能障礙，所以大部分被認(rèn)為會(huì)有良好的預(yù)后。但是在臨床治療過(guò)程中仍然有小部分患者會(huì)出現(xiàn)預(yù)后不良的情況[5]。本研究回顧性分析了407例ACoA動(dòng)脈瘤破裂后WFNS I級(jí)aSAH患者的臨床病史、動(dòng)脈瘤形態(tài)和治療方式，探討導(dǎo)致患者不良預(yù)后的相關(guān)因素。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2007年12月至2016年1月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的464例ACoA動(dòng)脈瘤破裂后形成蛛網(wǎng)膜下腔出血的WFNS I級(jí)患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)頭顱CT確診為aSAH且WFNS I級(jí)的患者；②經(jīng)頭顱CTA或DSA確診為ACoA動(dòng)脈瘤者；③若為顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤，經(jīng)臨床確定ACoA動(dòng)脈瘤為責(zé)任瘤者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①梭形動(dòng)脈瘤；②多發(fā)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤或ACoA動(dòng)脈瘤未能確定責(zé)任瘤者；③沒(méi)有原始圖像或頭顱CTA圖像質(zhì)量差且無(wú)法進(jìn)行后處理或參數(shù)測(cè)量者；④外傷導(dǎo)致的SAH患者。最終納入407例WFNS I級(jí)的aSAH患者。

1.2 方法

1.2.1 數(shù)據(jù)收集：從電子病歷系統(tǒng)里收集患者的臨床病史（年齡、性別、高血壓、吸煙）、治療方式（栓塞、手術(shù)夾閉、保守治療）和預(yù)后等信息。用出院時(shí)的格拉斯哥預(yù)后（Glasgow outcome scale，GOS）評(píng)分來(lái)評(píng)估患者的臨床預(yù)后，并將GOS 1～3分定義為預(yù)后不良。通過(guò)CTA圖像重建測(cè)量動(dòng)脈瘤形態(tài)參數(shù)，包括動(dòng)脈瘤大小、瘤頸、垂直高度/瘤頸寬度比值（aspect ratio，AR）、動(dòng)脈瘤高度/血管管徑比值（size ratio，SR）、動(dòng)脈瘤角度、血管角度、血流角度、動(dòng)脈瘤朝向、A1段形態(tài)學(xué)、子囊。所有數(shù)據(jù)收集和測(cè)量都由兩位放射科醫(yī)師獨(dú)立完成，并取平均值；當(dāng)數(shù)據(jù)差異明顯時(shí)，由第三位高年資放射科醫(yī)師決定。

1.2.2 CTA圖像重建：從我院3臺(tái)不同的CT掃描機(jī)器獲得CTA圖像。320排CT（日本東芝公司，Aquilion ONE），參數(shù)：準(zhǔn)直0.5 mm，掃描速度0.5 r/s，重組層厚0.500 mm，重組間距0.500 mm，電壓100 kV，電流300 mA。64排螺旋CT（美國(guó)通用公司，Lightspeed VCT），參數(shù)：準(zhǔn)直0.625 mm，螺距0.984，掃描速度0.5 r/s，重組間距0.625 mm，重組層厚0.625 mm，電壓100 kV，電流500 mA。16層螺旋CT（美國(guó)通用公司，Lightspeed pro），參數(shù)：準(zhǔn)直1.250 mm，螺距0.562，掃描速度0.8 r/s，重組間距0.625 mm，重組層厚1.250 mm，電壓120 kV，電流300 mA。掃描范圍都是從C1前弓下緣至顱頂。64排螺旋CT及320排CT檢查患者，用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入劑量為0.8～1.0 mL/kg的非離子型對(duì)比劑（歐乃派克350或碘克沙醇320），注射流率4.0 mL/s，并采用Smart Prep技術(shù)（64排螺旋CT）或Sure Start技術(shù)（320排CT）進(jìn)行掃描。16層螺旋CT檢查患者，用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入劑量為1.0～2.0 mL/kg的非離子型對(duì)比劑（碘普羅胺300 mg/mL），注射流率3.0 mL/s，并延時(shí)20～25 s開(kāi)始掃描。然后再將獲得的CTA圖像傳到后處理工作站（GE Medical系統(tǒng)4.6版）上重建出動(dòng)脈瘤和周圍血管[8]。

1.2.3 動(dòng)脈瘤形態(tài)學(xué)參數(shù)定義：參考以往的文獻(xiàn)定義ACoA動(dòng)脈瘤形態(tài)學(xué)參數(shù)[8]。①動(dòng)脈瘤的大?。簞?dòng)脈瘤最大的長(zhǎng)徑；②動(dòng)脈瘤高度：瘤頸中點(diǎn)到瘤頂?shù)淖畲髲剑虎鄞怪备叨龋毫鲱i中點(diǎn)到瘤頂?shù)拇箯?；④瘤頸：瘤頸平面的最大徑；⑤AR；⑥SR；⑦動(dòng)脈瘤角度：動(dòng)脈瘤高度和瘤頸平面之間的夾角；⑧血管角度：瘤頸平面與載瘤動(dòng)脈血流方向之間的夾角；⑨血流角度：載瘤動(dòng)脈血流方向與動(dòng)脈瘤高度之間的夾角；⑩大腦前動(dòng)脈Al段的形態(tài)分為3類：一側(cè)優(yōu)勢(shì)型、一側(cè)完全缺如型和兩側(cè)對(duì)稱型。如果兩側(cè)Al段管徑相差超50%，則是一側(cè)優(yōu)勢(shì)型；如果兩側(cè)相差不超過(guò)50%，則是兩側(cè)對(duì)稱型；如果一側(cè)Al段不能在CTA上顯示，則是一側(cè)完全缺如型；?將動(dòng)脈瘤的朝向根據(jù)其相對(duì)于胼周動(dòng)脈中軸線的位置分為朝前和朝后。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用M（P25，P75）表示，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（百分比）表示。計(jì)量資料采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。把單因素分析結(jié)果中P＜0.1的參數(shù)納入多因素logistic回歸分析，計(jì)算OR 值和95%CI。采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析多因素logistic回歸分析的結(jié)果，計(jì)算曲線下面積（area under the curve，AUC）。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本研究共納入407例WFNS I級(jí)的aSAH患者，平均年齡為（54.7±12.0）歲，僅30例（7.3%）在治療后出現(xiàn)預(yù)后不良，其中有13例患者死亡。預(yù)后良好和預(yù)后不良患者的性別、吸煙史及高血壓史差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 單因素分析結(jié)果 與預(yù)后良好的WFNS I級(jí)aSAH患者相比，預(yù)后不良的WFNS I級(jí)aSAH患者年齡較大（P=0.001），入院時(shí)Fisher分級(jí)更高（P ＜0.001），更易形成動(dòng)脈瘤子囊（P=0.008）；另外2組患者治療方式的差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001）；而2組患者的動(dòng)脈瘤朝向、A1段形態(tài)、血管痙攣、腦梗死情況的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

2.3 多因素logistic回歸分析 以高血壓、年齡、瘤頸、子囊、Fisher分級(jí)及治療方式為自變量，預(yù)后情況為因變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示較大年齡、入院時(shí)Fisher分級(jí)＞3及動(dòng)脈瘤子囊是WFNS I級(jí)aSAH患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）；治療方式（栓塞 vs. 保守治療）是WFNS I級(jí)aSAH患者預(yù)后不良的保護(hù)因素（P＜0.05）。見(jiàn)表2。2.4 ROC曲線結(jié)果 聯(lián)合診斷的AUC值大于年齡、Fisher分級(jí)、治療方式及動(dòng)脈瘤子囊的單獨(dú)AUC值。見(jiàn)圖1。

3 討論

有研究表明[4-6，9]，入院時(shí)的神經(jīng)功能狀態(tài)會(huì)影響預(yù)后，而WFNS I級(jí)的aSAH患者預(yù)后相對(duì)較好。本研究分析了407例WFNS I級(jí)的aSAH患者，發(fā)現(xiàn)僅不到十分之一的患者出院時(shí)出現(xiàn)預(yù)后不良。年齡、Fisher分級(jí)、治療方式和子囊形成與患者的預(yù)后密切相關(guān)；另外，單個(gè)因素預(yù)測(cè)預(yù)后的效能有限，綜合上述因素能更好地預(yù)測(cè)患者預(yù)后。

高齡被認(rèn)為是aSAH患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10-11]。隨著年齡增加，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂后的出血量、相關(guān)并發(fā)癥、腦血腫和腦室積血的發(fā)生率也會(huì)隨之增加[12-14]。另外老年人大腦的結(jié)構(gòu)和功能會(huì)逐漸減弱，從而使得代謝活性降低及化學(xué)途徑被延緩，最終導(dǎo)致老年患者對(duì)aSAH相關(guān)損害的可逆性降低[15]。本研究發(fā)現(xiàn)預(yù)后不良組患者的年齡較大，這也提示我們對(duì)于老年aSAH患者，即使入院時(shí)的神經(jīng)功能狀態(tài)較好，但仍需要密切關(guān)注。

Fisher分級(jí)是通過(guò)平掃CT來(lái)反映出aSAH患者的腦出血量和分布情況，它最初主要是被用來(lái)預(yù)測(cè)延遲性腦缺血的發(fā)生[16]。已有研究證明Fisher分級(jí)與動(dòng)脈瘤患者的病死率和致殘率密切相關(guān)[17]。Fisher分級(jí)越高，患者的預(yù)后越差，且每增加1分，預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)就增加15.3%[18]。WOO等[19]回顧性分析了165例aSAH患者后發(fā)現(xiàn)Fisher 4級(jí)（SAH伴腦血腫及腦室積血形成）與患者預(yù)后不良密切相關(guān)，這與本研究的結(jié)果相似。腦血腫和腦室積血的出現(xiàn)既會(huì)增加再出血，也會(huì)加重血管痙攣、腦腫脹和腦積水[20]，最終導(dǎo)致患者的預(yù)后較差[17，21-22]。

動(dòng)脈瘤子囊的形成可能由于瘤內(nèi)壓力增高，導(dǎo)致局部薄弱的動(dòng)脈瘤壁突起[23]。通過(guò)手術(shù)也觀察到，動(dòng)脈瘤上的子囊壁更薄，往往呈暗紅色或鮮紅色[24]。因此伴有子囊或分葉狀的動(dòng)脈瘤的破裂率明顯增高，甚至可以增加近10倍[24-26]。子囊與動(dòng)脈瘤破裂的關(guān)系已經(jīng)在過(guò)去的研究中被證明，而它與動(dòng)脈瘤破裂后的預(yù)后關(guān)系并無(wú)定論。本研究通過(guò)多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)子囊是WFNS I級(jí)aSAH患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。這可能是因?yàn)樵龃蟮膭?dòng)脈瘤內(nèi)壓力不僅會(huì)使得動(dòng)脈瘤子囊形成，也會(huì)增加破裂后的出血量，從而影響患者預(yù)后。

對(duì)于aSAH患者，治療方式的選擇與預(yù)后密切相關(guān)。本研究中大多數(shù)患者都是選擇栓塞或夾閉治療，只有少部分選擇保守治療（10%）；并且選擇栓塞治療的患者預(yù)后相對(duì)較好。手術(shù)治療不但可以清除腦池內(nèi)的積血、減少再出血，還可以降低血管痙攣的發(fā)生率，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件[10]。但是是選擇手術(shù)夾閉還是栓塞治療在國(guó)內(nèi)外尚仍存在爭(zhēng)議[27]。有研究報(bào)道外科手術(shù)并發(fā)癥如顱神經(jīng)損傷、直接腦損傷、血管損傷、骨瓣感染以及術(shù)后血腫等都會(huì)導(dǎo)致患者預(yù)后不良[28]。而與之相比較，血管內(nèi)栓塞治療創(chuàng)傷小，住院時(shí)間短，預(yù)后相對(duì)較好。另外在一項(xiàng)擁有2 143例破裂動(dòng)脈瘤患者的研究中，具有良好臨床分級(jí)的患者接受血管內(nèi)治療的1年生存率要高于接受外科夾閉治療的患者[29]。這也進(jìn)一步驗(yàn)證本研究的結(jié)果。

圖1 WFNS I級(jí)aSAH患者預(yù)后相關(guān)因素的ROC曲線

本研究有一定的局限性。首先，只有30例預(yù)后不良的患者，僅占全部患者的不到10%，這種分布不均可能會(huì)導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)偏差。其次，本研究為單中心回顧性研究，在排除部分患者后可能會(huì)引起選擇偏倚。最后，本研究并沒(méi)有應(yīng)用3個(gè)月或者半年甚至更長(zhǎng)期的臨床預(yù)后，但是短期預(yù)后也能在一定程度上反映治療后的長(zhǎng)期預(yù)后結(jié)果[29]。在以后的研究中，我們將聯(lián)合多中心和大樣本來(lái)更好地闡述WFNS I級(jí)aSAH患者的預(yù)后。

綜上所述，當(dāng)aSAH患者伴有高齡、動(dòng)脈瘤子囊形成及入院時(shí)CT上較大出血量時(shí)，即使入院時(shí)的神經(jīng)功能狀態(tài)良好，仍然可能會(huì)出現(xiàn)預(yù)后不良；選擇栓塞治療后的患者預(yù)后相對(duì)較好。本研究結(jié)果對(duì)于管理WFNS I級(jí)aSAH患者及其家屬的期望有一定價(jià)值。