鐘林菁，池智剛，何依紅，朱思佳，范翠霞，易仁合

（1. 惠州市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科；2. 惠州市婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心麻醉科，廣東 惠州 516007）

分娩疼痛屬于十級(jí)疼痛，且伴隨產(chǎn)程進(jìn)展加劇，疼痛時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)十幾個(gè)小時(shí)。長(zhǎng)時(shí)間的劇烈疼痛不僅使生產(chǎn)過(guò)程變得漫長(zhǎng)而煎熬，更可導(dǎo)致產(chǎn)程停滯、產(chǎn)婦體力耗竭、胎兒窘迫等一系列后果，因此，許多產(chǎn)婦出于恐懼而被迫選擇剖宮產(chǎn)，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率增高，進(jìn)而導(dǎo)致可能危害母嬰圍產(chǎn)期預(yù)后的一系列問題［1］。北京大學(xué)劉建蒙團(tuán)隊(duì)研究顯示近10年來(lái)我國(guó)剖宮產(chǎn)率盡管在一些大城市有所下降，但在全國(guó)范圍內(nèi)呈逐漸上升趨勢(shì)［2-3］，在2018 年，剖宮產(chǎn)率達(dá)到了36.7%，仍遠(yuǎn)高于世界衛(wèi)生組織建議的剖宮產(chǎn)率（15%）。

為此，作為現(xiàn)代產(chǎn)科文明的標(biāo)志，分娩鎮(zhèn)痛對(duì)有效控制產(chǎn)婦應(yīng)激反應(yīng)，減輕產(chǎn)婦疼痛感、保證母嬰安全健康、降低因劇痛和體力消耗而中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的概率均具有重要意義。作為分娩疼痛的金標(biāo)準(zhǔn)［4］，椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛具有效果好，不良反應(yīng)少，對(duì)母嬰安全可靠等優(yōu)點(diǎn)，其中，持續(xù)硬膜外輸注（CEI）結(jié)合患者自控給藥（PCEA）模式是目前臨床中常用的給藥方式，但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)也存在鎮(zhèn)痛不足、局麻藥聚集易發(fā)生運(yùn)動(dòng)阻滯、降低盆底肌肉的張力，影響第二產(chǎn)程產(chǎn)力，增加器械助產(chǎn)率等缺點(diǎn)［5］。相關(guān)研究表明，與持續(xù)硬膜外輸注（CEI）比較，程控硬膜外間歇脈沖輸注（PIEB）給藥方式能減少局麻藥物用量，縮短第二產(chǎn)程，降低器械助產(chǎn)率，提高產(chǎn)婦滿意度［6-8］。為進(jìn)一步探討程控硬膜外間歇輸注的效果，本研究對(duì)100 例分娩初產(chǎn)婦分別采用CEI+PCEA 和PIEB+PCEA 模式鎮(zhèn)痛，比較這兩種方法應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛的效果，以及對(duì)運(yùn)動(dòng)阻滯程度、產(chǎn)程情況、母嬰安全等方面的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料選取惠州市中醫(yī)醫(yī)院和惠州市婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心兩家醫(yī)院2018 年6 月—2019 年12 月要求分娩鎮(zhèn)痛的初產(chǎn)婦100 例，年齡為21～34歲，身高150～173 cm，體重58～91 kg，妊娠37～41 周，ASA 分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，宮口開2～3 cm，無(wú)妊娠期高血壓綜合征等嚴(yán)重妊娠期并發(fā)癥、胎位異常、陰道分娩禁忌證，硬膜外麻醉禁忌證及相關(guān)藥物過(guò)敏史等。采用隨機(jī)數(shù)字法分為觀察組（PIEB+PCEA組）和對(duì)照組（CEI+PCEA 組），每組50例。

1.2 方法產(chǎn)婦宮口開至2～3 cm 后，進(jìn)入待產(chǎn)室待產(chǎn)，常規(guī)連續(xù)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓、心率、血氧飽和度、胎監(jiān)等，給予低流量吸氧（2 L·min-1），并開通上肢靜脈通道，輸注復(fù)方氯化鈉平衡液500 mL。取左側(cè)彎腰屈膝位，于L2～3或L3～4間隙硬膜外穿刺置管，頭端置管4～5 cm，回抽無(wú)血液和腦脊液后給予1%利多卡因試驗(yàn)劑量4 mL，觀察5～10 min 無(wú)硬膜外相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)，經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入首次劑量0.1%羅哌卡因（阿斯利康藥業(yè)，瑞典，批準(zhǔn)文號(hào)：H20140764，規(guī)格10 mL：75 mg）+0.5 μg·mL-1舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)公司，中國(guó)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL：50 μg）混合液10 mL。觀察組（PIEB＋PCEA）連接程控硬膜外脈沖式自控泵（型號(hào)：ZZB-150，江蘇愛朋醫(yī)療科技股份有限公司，中國(guó)），設(shè)置脈沖劑量6 mL·h-1（速度6 mL·min-1），1 h 給藥1 次，追加劑量為5 mL，鎖定時(shí)間15 min，極限量30 mL，首劑量給藥1 h 后開啟；對(duì)照組（CEI+PCEA）連接自控硬膜外鎮(zhèn)痛泵（型號(hào)：ZZB-II 型，江蘇愛朋醫(yī)療科技股份有限公司，中國(guó)），設(shè)置持續(xù)背景量6 mL·h-1（速度0.1 mL·min-1），追加劑量5 mL，鎖定時(shí)間15 min，極限量30 mL，首劑量給藥后即開啟。間隔1～1.5 h 定時(shí)檢查宮口，胎兒娩出后2 h 停止給藥，拔除硬膜外導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo)連續(xù)監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦BP、HR、SPO2、宮縮及胎心，記錄鎮(zhèn)痛前（T0），鎮(zhèn)痛后30 min（T1）、1 h（T2）、2 h（T3）、宮口開8 cm（T4）、宮口開全時(shí)（T5）的VAS評(píng)分（0～1分為可靠鎮(zhèn)痛，3分以上為鎮(zhèn)痛不全，3 分及以下為鎮(zhèn)痛良好，10 分為無(wú)法忍受的劇痛），于宮口開8 cm 時(shí)評(píng)定改良Bromage 評(píng)分［1 分為完全阻滯（無(wú)法移動(dòng)腳和膝蓋）；2 分為接近完全阻滯（僅能移動(dòng)腳）；3 分為部分阻滯（僅能活動(dòng)膝蓋）；4分為仰臥時(shí)髖關(guān)節(jié)屈曲乏力；5 分為仰臥時(shí)髖關(guān)節(jié)無(wú)明顯屈曲乏力；6 分為站立時(shí)可以屈膝］，記錄產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)，羅哌卡因和舒芬太尼藥物用量，催產(chǎn)素使用量，器械助產(chǎn)，中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的發(fā)生情況。記錄第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)，不良反應(yīng)發(fā)生情況（惡心、嘔吐、發(fā)熱、皮膚瘙癢等），新生兒娩出后1 min、5 min 的Apgar 評(píng)分（低于7 分為新生兒窒息；4～7分為輕度窒息；0～3分為重度窒息）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 21.0 軟件對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以±s表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組產(chǎn)婦的一般資料比較兩組產(chǎn)婦的年齡、身高、體重、孕周、ASA 分級(jí)、鎮(zhèn)痛前宮頸擴(kuò)張基礎(chǔ)值等一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較/ ±s

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較/ ±s

2.2 兩組產(chǎn)婦各時(shí)點(diǎn)的VAS 評(píng)分比較T0時(shí)點(diǎn)，兩組產(chǎn)婦VAS 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組在鎮(zhèn)痛后T1～T5時(shí)點(diǎn)VAS 評(píng)分均下降，但T1及T2時(shí)點(diǎn)兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），T3～T5時(shí)點(diǎn)觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦各時(shí)點(diǎn)的VAS評(píng)分比較/分， ±s

表2 兩組產(chǎn)婦各時(shí)點(diǎn)的VAS評(píng)分比較/分， ±s

2.3 兩組產(chǎn)婦改良Bromage 評(píng)分比較在宮口開8 cm 時(shí)評(píng)定兩組產(chǎn)婦改良Bromage 評(píng)分，結(jié)果見表3，對(duì)照組發(fā)生不同程度的運(yùn)動(dòng)阻滯13 例（26%），觀察組發(fā)生輕微運(yùn)動(dòng)阻滯3 例（6%），觀察組低于對(duì)照組（χ2=7.44，P=0.006）。

表3 兩組產(chǎn)婦改良Bromage評(píng)分比較/n（%）

2.4 兩組產(chǎn)婦分娩產(chǎn)程情況比較兩組產(chǎn)婦第一、第二產(chǎn)程時(shí)間接近，其中，第一產(chǎn)程對(duì)照組稍短于觀察組，第二產(chǎn)程對(duì)照組稍長(zhǎng)于觀察組，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

觀察組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛按壓次數(shù)和用藥總量及器械助產(chǎn)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組催產(chǎn)素使用比例、會(huì)陰側(cè)切率及中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表4。

兩組產(chǎn)婦均未出現(xiàn)發(fā)熱、皮膚瘙癢、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。

2.5 兩組產(chǎn)婦滿意度評(píng)分及新生兒Apgar 評(píng)分比較觀察組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛滿意度評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2組新生兒Apgar評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表4 兩組產(chǎn)婦分娩產(chǎn)程及相關(guān)指標(biāo)比較/n=50

3 討 論

近年來(lái)，CEI、PIEB 和PCEA 及相關(guān)方法的組合成為在硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的研究熱點(diǎn)，國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，CEI+PCEA 模式鎮(zhèn)痛不增加圍產(chǎn)期的風(fēng)險(xiǎn)［9］，PIEB+PCEA 模式可以顯著提高產(chǎn)婦滿意度，減少麻醉和鎮(zhèn)痛藥物的用量［10-11］，減少產(chǎn)婦爆發(fā)痛的發(fā)生率［12-13］，縮短第二產(chǎn)程，并可能降低器械輔助率［14-16］，PIEB 模式相比手工脈沖給藥方式，給藥的速度、藥量和時(shí)間間隔更加精確，且便于管理。隨著椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛方案的不斷優(yōu)化，如輸注模式的持續(xù)改進(jìn)，用低濃度的局部麻醉藥物聯(lián)合阿片類藥物及聯(lián)合中醫(yī)方法等［17-18］，使鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)程、器械助產(chǎn)率、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率等的影響日趨輕微。

本研究結(jié)果表明，硬膜外鎮(zhèn)痛后1 h 內(nèi)，兩組產(chǎn)婦的VAS 評(píng)分未表現(xiàn)出明顯差異，可能由于兩組產(chǎn)婦首劑量均通過(guò)手工推注，早期鎮(zhèn)痛效果均較好，而1 h 后觀察組的VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，可能由于接入電子鎮(zhèn)痛泵后，對(duì)照組首劑產(chǎn)生的阻滯平面逐漸消退，鎮(zhèn)痛維持效果隨時(shí)間減弱，相比之下PIEB給藥方式注入藥物速度較對(duì)照組快，壓力更高，使得藥物在硬膜外腔的擴(kuò)散更廣且避免聚集在某幾個(gè)節(jié)段，阻滯平面較CEI 高，可以提高鎮(zhèn)痛效果，提升產(chǎn)婦滿意度，與本研究中觀察組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛滿意度評(píng)分高于對(duì)照組的結(jié)果一致，表明觀察組鎮(zhèn)痛效果更好。另一方面，本研究中PIEB+PCEA 組產(chǎn)婦的運(yùn)動(dòng)阻滯發(fā)生率低于CEI+PCEA 組，分析其原因可能是對(duì)照組局麻藥物持續(xù)進(jìn)入運(yùn)動(dòng)神經(jīng)內(nèi)部，由于局麻藥量集聚產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)阻滯，而觀察組采取脈沖式輸注，局麻藥擴(kuò)散更為均勻，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)內(nèi)部的藥物在下一次脈沖輸注前逐漸消退，降低了運(yùn)動(dòng)阻滯的發(fā)生率。

在用藥總量、孕婦按壓次數(shù)、器械助產(chǎn)例數(shù)方面，觀察組均低于對(duì)照組。由于觀察組的脈沖式自控泵鎮(zhèn)痛效果更好，從而使得產(chǎn)婦用藥需求量即自控按壓次數(shù)減少，因此觀察組用藥總量相比對(duì)照組更少。觀察組催產(chǎn)素使用比例、會(huì)陰側(cè)切率和以及中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，相關(guān)結(jié)果與近期關(guān)于PIEB 和CEI 兩種給藥方式用于分娩鎮(zhèn)痛安全性和有效性的薈萃分析結(jié)果一致［19］。本研究中器械助產(chǎn)情況為對(duì)照組8 例，觀察組2 例，造成上述差異的原因可能包括：頭盆不稱、第二產(chǎn)程延長(zhǎng)、胎兒窘迫、宮縮乏力、不同醫(yī)院之間對(duì)器械助產(chǎn)使用指征的不同等因素，由于本研究樣本量較小，尚不能得出明確結(jié)論，還需多中心、大樣本前瞻性研究進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估。產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛后生命體征平穩(wěn)，兩組新生兒評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明兩種鎮(zhèn)痛方式均對(duì)母嬰影響較小。

綜上所述，在初產(chǎn)婦無(wú)痛分娩中應(yīng)用PIEB＋PCEA 方式輸注羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼效果優(yōu)于CEI＋PCEA 方式，PIEB＋PCEA 給藥方式能夠降低運(yùn)動(dòng)阻滯發(fā)生率、減少孕婦按壓需求和藥物用量、鎮(zhèn)痛效果更好，產(chǎn)婦滿意度更高，對(duì)新生兒無(wú)明顯不良影響，值得臨床推廣應(yīng)用。