趙贊棟 張亮 鄭江

肩袖損傷是引起肩關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)受限最常見的原因之一。肩袖撕裂在60 歲以上的人群中發(fā)病率約為40%［1］。近年來，肩關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)已成為肩袖損傷最主要的治療方式。因肩袖損傷病因的復(fù)雜性，肩袖疾病尤其是巨大肩袖損傷的治療仍然面對(duì)著諸多問題及挑戰(zhàn)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，肩袖修復(fù)后組織不愈合或再撕裂發(fā)生率約為10%～91%［2-4］。因肩袖損傷范圍較大或嚴(yán)重的肌肉萎縮，在所有肩袖損傷病人中，巨大肩袖損傷約占30%［5］，在巨大肩袖及涉及兩部分肌腱損傷的病人中，修復(fù)失敗率達(dá)到了40%［6］。這些均為肩袖疾病的診療帶來了巨大挑戰(zhàn)?；谶@些挑戰(zhàn)，詳細(xì)評(píng)估了解肩袖肌腱組織的生物力學(xué)特性及發(fā)病機(jī)制，綜合評(píng)估病人的年齡、活動(dòng)要求、肩袖撕裂范圍及類型，制定個(gè)體化的手術(shù)方案及康復(fù)策略是保證手術(shù)成功及取得良好預(yù)后的前提［7］。本文將對(duì)巨大肩袖損傷的研究及治療進(jìn)展作一綜述，同時(shí)對(duì)巨大肩袖損傷的治療相關(guān)問題進(jìn)行探討。

一、文獻(xiàn)檢索策略

本文通過中文檢索詞“巨大肩袖”“損傷”“治療”以及英文 檢 索 詞“massive rotator cuff”“tears”“treatment”在 中 國 知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、PubMed等平臺(tái)進(jìn)行檢索。參考文獻(xiàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究內(nèi)容關(guān)于巨大肩袖損傷發(fā)病機(jī)制、治療及康復(fù)方面的前瞻性研究、回顧性研究、會(huì)議交流文獻(xiàn)、綜述、病例報(bào)道；②同類研究中文獻(xiàn)質(zhì)量及證據(jù)等級(jí)較高的文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型為講座、述評(píng)、學(xué)位論文等文獻(xiàn)；②無法獲取全文及非中文及英文的文獻(xiàn)。最終篩選出參考文獻(xiàn)40篇（圖1）。

二、生物力學(xué)及發(fā)病機(jī)制

圖1 文獻(xiàn)納入流程圖

肩袖組織對(duì)肱盂關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及良好活動(dòng)性起著尤為重要的作用。肩袖組織由岡上肌、肩胛下肌、岡下肌、小圓肌四組肌腱組成復(fù)合體共同包繞于肱骨頭近端［8］。肩袖肌腱組織中岡上肌與三角肌互為力偶，維持著肩關(guān)節(jié)的外展活動(dòng)時(shí)的冠狀面的力偶平衡。而肩胛下肌與岡下肌、小圓肌互為力偶，提供了肱骨頭內(nèi)外旋時(shí)軸向位的力偶平衡［9］。盂肱關(guān)節(jié)因其固有的球窩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的解剖學(xué)特性，需要肩袖肌腱及三角肌共同維持其靜態(tài)及動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性［10］。在肩關(guān)節(jié)外展動(dòng)作中，肩袖組織及二頭肌腱將肱骨頭固定于肩盂內(nèi)，提供了穩(wěn)定的支點(diǎn)。肩袖組織任何一組肌肉的損傷及失能均影響到肩關(guān)節(jié)的正?；顒?dòng)，而巨大肩袖損傷除損傷范圍較大外，常伴隨有兩個(gè)或以上的肩袖肌腱損傷，進(jìn)而肱盂關(guān)節(jié)的正?；顒?dòng)受到嚴(yán)重影響。另外，有研究表明肩峰的過度覆蓋及骨性關(guān)節(jié)盂的前傾程度均與肩袖組織的撕裂有明顯相關(guān)性［11］。在很長一段時(shí)間內(nèi)，肩峰下撞擊一直被認(rèn)為是肩袖損傷的最重要危險(xiǎn)因素，但隨著研究的深入，單純撞擊并不能解釋跟年齡顯著相關(guān)的肩袖損傷疾病。McFarland等［12］的研究表明并沒有直接證據(jù)表明肩袖肌腱的損傷與肩峰下撞擊有直接的相關(guān)性，而肩袖損傷卻和年齡有明確的相關(guān)性。同時(shí)有研究表明，肩峰形態(tài)與肩袖損傷術(shù)后的療效并不相關(guān)，這提示消除肩峰下撞擊并不是預(yù)防及治療肩袖損傷的最核心環(huán)節(jié)［13］。

肩袖肌腱主要是由富含膠原纖維的細(xì)胞外基質(zhì)及散在的腱細(xì)胞組成，具有一般肌腱組織的特性，隨著肌腱向其足印區(qū)延伸，肌腱內(nèi)膠原纖維亦由規(guī)則的排列逐漸過渡到散在不規(guī)則排列，肌腱強(qiáng)度逐漸下降［10］。同時(shí)肩袖肌腱排列亦有其特殊的解剖學(xué)特性，岡上肌腱可分為前后兩部分，前半部分由柱狀的圓形肌腱條構(gòu)成，而后半部分則相對(duì)扁平呈帶狀，因此岡上肌腱前部組織的彈性模量明顯大于后部。這些特定的解剖學(xué)特征符合肩關(guān)節(jié)的特殊活動(dòng)需要，同時(shí)也與肩袖組織的損傷特點(diǎn)密不可分［14］。雖然肌腱和韌帶對(duì)于維持一個(gè)穩(wěn)定的肩關(guān)節(jié)至關(guān)重要，但它們必將隨著年齡及負(fù)荷程度產(chǎn)生相應(yīng)生物力學(xué)及病理學(xué)的變化。Maeda 等［15］的研究表明肩袖組織中膠原蛋白的表達(dá)和合成隨著機(jī)械負(fù)荷的增加可適時(shí)的調(diào)整，但在持續(xù)的壓力負(fù)荷下肩袖組織內(nèi)也會(huì)出現(xiàn)基質(zhì)金屬蛋白酶的表達(dá)增加，促進(jìn)膠原蛋白的分解及轉(zhuǎn)化。因此肌腱組織需要通過壓力負(fù)荷的間歇期實(shí)現(xiàn)膠原蛋白的動(dòng)態(tài)平衡，當(dāng)這種平衡被打破時(shí)，膠原蛋白持續(xù)丟失，肩袖組織的力學(xué)性能即明顯下降。肩袖組織損傷早期特征性的病理改變包括：肌腱細(xì)胞凋亡致腱細(xì)胞數(shù)量減少及梭形細(xì)胞形態(tài)分化為圓形，膠原蛋白異常排列、蛋白多糖、腎上腺素受體的表達(dá)異常增加［16］。以上研究即為我們?cè)缙谥委熂缧鋼p傷提供了部分的理論依據(jù)，同時(shí)也從微觀層面提示我們，肩袖損傷并非止點(diǎn)區(qū)單純物理因素導(dǎo)致的無菌性炎癥改變，而是由于退變或過度負(fù)荷而引起的肌腱內(nèi)部微結(jié)構(gòu)的變化致使肌腱組織的結(jié)構(gòu)失效。肩袖組織損傷的個(gè)體差異較大，既有全層撕裂，亦有部分撕裂（關(guān)節(jié)層、滑囊層），肩袖撕裂發(fā)生后，肩袖損傷交界區(qū)正常肩袖組織應(yīng)力過于集中，進(jìn)而引起肩袖損傷的范圍不斷增大，如果不及時(shí)干預(yù)治療，即可進(jìn)展為巨大型的肩袖損傷［17］?；诩缧浣M織復(fù)雜的生物力學(xué)環(huán)境及生物學(xué)特征，肩袖損傷一旦進(jìn)展為巨大肩袖損傷，治療極為棘手。對(duì)肩袖組織生物力學(xué)環(huán)境及生物學(xué)特征的充分認(rèn)識(shí)將有助于我們?cè)缙陬A(yù)防并干預(yù)肩袖損傷疾病的進(jìn)展，并為巨大型肩袖損傷的治療帶來新的思路及方案。

三、治療方案

巨大型肩袖損傷一直是肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中最具挑戰(zhàn)性的話題，治療方案眾多，較為棘手。根據(jù)病人術(shù)前的臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)很難完全預(yù)測(cè)肩袖修復(fù)的可能性，而且術(shù)中結(jié)構(gòu)修復(fù)的滿意并一定會(huì)帶來滿意的臨床療效。病人年齡、活動(dòng)要求、撕裂類型及殘留肩袖組織質(zhì)量、手術(shù)技術(shù)熟練程度均影響著手術(shù)決策的制定。三角肌功能鍛煉及關(guān)節(jié)腔內(nèi)類固醇藥物注射對(duì)巨大型肩袖損傷在緩解疼痛及改善功能方面有一定療效。Yian等［18］的研究表明，三角肌前束功能鍛煉對(duì)不可修復(fù)型肩袖損傷的康復(fù)治療有效率達(dá)到了40%。對(duì)于基礎(chǔ)疾病較多且不具備手術(shù)條件的高齡病人可首選保守治療。相對(duì)年輕病人在經(jīng)保守治療過程中，需要密切觀察隨訪病人的肩關(guān)節(jié)功能及影像學(xué)改變，以及時(shí)更改治療策略并制定個(gè)體化的手術(shù)方案［7］。Rockwood 等［19］及Park 等［20］報(bào)道了通過肩峰成形、大結(jié)節(jié)成形及肩峰下組織清理減壓治療巨大肩袖損傷方面取得了良好的效果，雖然肩峰成形及大結(jié)節(jié)成型并不能恢復(fù)肩袖組織連續(xù)性，但是通過對(duì)炎性滑膜組織清理及肩峰下撞擊因素的去除，可有效改善肩關(guān)節(jié)功能并緩解疼痛。然而這些術(shù)式均無法改善肱骨頭的上移及肩峰下間隙的不斷減少，而肩峰下間隙保留是肩袖修復(fù)術(shù)預(yù)后良好的預(yù)測(cè)指標(biāo)。Chung 等［6］的研究表明，通過對(duì)巨大肩袖組織的部分修復(fù)可重建肱盂關(guān)節(jié)的動(dòng)態(tài)力偶平衡，當(dāng)維持肩峰下間隙大于4.3 mm時(shí)，術(shù)后可帶來更加良好的肩關(guān)節(jié)功能。

隨著肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，巨大肩袖損傷的鏡下縫合及重建已經(jīng)成為可能。Burkhart 等［21］及Kim 等［22］的研究表明，巨大肩袖組織的邊緣修復(fù)縫合可重建肩袖組織的力偶平衡及力學(xué)傳導(dǎo)，通過鏡下手術(shù)將肩袖組織撕裂范圍由42.1 mm 減少為12.0 mm 時(shí)，術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛緩解及功能評(píng)分改善明顯。Berth 等［23］研究比較了部分修復(fù)與鏡下清理、肩峰成形減壓治療巨大肩袖損傷，這兩種手術(shù)方法在疼痛緩解方面療效相當(dāng)，但部分修復(fù)組有更好的肩關(guān)節(jié)功能。因此，我們建議即使是在巨大肩袖撕裂無法完全修復(fù)的情況下，也要通過足印區(qū)內(nèi)移或軟組織松解等減少張力的方式盡可能的修復(fù)縫合肩袖組織。Shindle 等［24］報(bào)道了巨大U 形撕裂通過邊對(duì)邊縫合的方式實(shí)現(xiàn)肩袖裂口的完全閉合，臨床療效滿意，但2年隨訪發(fā)現(xiàn)愈合率僅為46.2%。近年來，通過止點(diǎn)區(qū)內(nèi)移實(shí)現(xiàn)肩袖組織完全縫合受到眾多學(xué)者的關(guān)注，Yamamoto 等［25］的生物力學(xué)研究表明，肩袖止點(diǎn)內(nèi)移10 mm對(duì)肩關(guān)節(jié)上舉力矩的影響可以忽略不計(jì)，而大于10 mm止點(diǎn)內(nèi)移，對(duì)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍產(chǎn)生了明顯限制。因此，對(duì)于縫合困難的巨大肩袖撕裂的縫合，10 mm以內(nèi)的止點(diǎn)區(qū)內(nèi)移是一個(gè)可行的選擇，并不會(huì)對(duì)肩關(guān)節(jié)的生物力學(xué)產(chǎn)生較大的負(fù)面影響。

當(dāng)肩袖組織回縮明顯，脂肪浸潤嚴(yán)重，巨大肩袖損傷無法通過止點(diǎn)內(nèi)移、邊對(duì)邊縫合等方式修復(fù)時(shí)，肌腱轉(zhuǎn)位、上關(guān)節(jié)囊重建、二頭肌腱固定縫合、同種或異體補(bǔ)片技術(shù)、反肩置換等均為巨大肩袖的修復(fù)帶來了有效的臨床解決方案，并且取得了較為滿意的療效。但上述各種技術(shù)均無法完全重建肩袖組織原有的解剖結(jié)構(gòu)，其中遠(yuǎn)期療效仍有待進(jìn)一步研究及觀察［5-7］。Gerber 等［26］最早報(bào)道了背闊肌肉轉(zhuǎn)位治療巨大型的肩袖損傷。對(duì)于肩胛下肌及小圓肌完整性較好的病人，背闊肌轉(zhuǎn)位術(shù)經(jīng)10 年以上的長期隨訪，病人在疼痛緩解及功能改善方面療效確切，而且病人年齡越小，手術(shù)效果越好［27-28］。但背闊肌轉(zhuǎn)位術(shù)對(duì)肩關(guān)節(jié)周圍正常的解剖結(jié)構(gòu)干擾較大，術(shù)后需經(jīng)長期及嚴(yán)苛的康復(fù)訓(xùn)練，這些均為后期臨床療效評(píng)估及可能進(jìn)行的反肩關(guān)節(jié)置換術(shù)帶來困難。Mihata 等［29］較早地報(bào)道了使用自體闊筋膜移植重建上關(guān)節(jié)囊以恢復(fù)肱盂關(guān)節(jié)上方穩(wěn)定性的方法，中長期影像學(xué)及臨床結(jié)果均較為滿意。但當(dāng)移植物厚度低于3 mm 時(shí)，移植物失效率增加明顯且臨床結(jié)果較差［30］。為降低供區(qū)并發(fā)癥，優(yōu)化手術(shù)過程，有學(xué)者使用同種異體真皮補(bǔ)片重建上關(guān)節(jié)囊，療效顯著，但隨訪時(shí)間均較短，缺乏中長期隨訪研究［30］。

應(yīng)用肱二頭肌長頭腱轉(zhuǎn)位固定重建上關(guān)節(jié)囊的“Chinese way”手術(shù)方案近年受到較多關(guān)注，它保留了肱二頭肌腱長頭腱關(guān)節(jié)盂附著點(diǎn)，將二頭肌腱長頭轉(zhuǎn)位固定于岡上肌腱止點(diǎn)足印區(qū)，并將肩胛下肌腱及岡下肌腱邊對(duì)邊的縫合于轉(zhuǎn)位的肱二頭肌長頭腱［31］。該方法無需供區(qū)移植物，移植肌腱血管化程度明顯高于異體組織移植，較好地重建了肱骨頭的靜態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)，術(shù)后病人肩關(guān)節(jié)疼痛緩解及功能改善明顯，取得了較好的臨床療效。肱二頭肌長頭腱固定后是否需要切斷目前仍存在爭議。肱二頭肌長頭腱轉(zhuǎn)位固定后保留可有效避免術(shù)后大力水手征及肱二頭肌遠(yuǎn)端肌肉痙攣的風(fēng)險(xiǎn)，但未切斷的肱二頭肌長頭腱可能成為術(shù)后潛在的疼痛誘因。尚西亮等［32］學(xué)者認(rèn)為，如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)肱二頭肌長頭腱遠(yuǎn)端部分撕裂超過肌腱寬度的50%或退變嚴(yán)重者，可行固定后切斷術(shù)，反之則可保留，這往往取決于術(shù)者臨床經(jīng)驗(yàn)，因此該類技術(shù)仍需大樣本量的前瞻性的長期隨訪研究。

反肩置換術(shù)作為巨大肩袖損傷經(jīng)軟組織修復(fù)失敗后的最終治療方案，雖然可明顯改善病人的疼痛癥狀及功能，因其假體使用壽命問題，失效率高達(dá)25%，多應(yīng)用于65歲以上的老年人群［33］。Sirveaux 等［34］通過對(duì)80 例反肩置換的巨大肩袖損傷病人的中期隨訪顯示，病人術(shù)后功能改善明顯，肩關(guān)節(jié)前舉從術(shù)前的73°改善到術(shù)后的138°，病人疼痛緩解率達(dá)到了96%。Favard等［35］的一項(xiàng)多中心的隨訪研究中484例巨大型肩袖損傷病人反肩置換術(shù)后10 年的假體存活率為89%，但是病人的肩關(guān)節(jié)功能呈逐年下降趨勢(shì)。然而在另外一項(xiàng)研究中，Ek 等［36］對(duì)小于65 歲的較年輕病人進(jìn)行了反肩關(guān)節(jié)置換，并進(jìn)行了平均8 年的長期隨訪，假體存活率接近90%，而且在疼痛緩解及功能改善方面取得了較好的臨床效果。但是筆者仍認(rèn)為，除非肩袖修復(fù)重建的所有手段均已嘗試并失效，否則反肩關(guān)節(jié)置換只應(yīng)作為65 歲以上老年巨大肩袖損傷病人的一種治療選擇。在治療決策過程中，要綜合考慮病人的年齡、活動(dòng)需求、以及有無假性癱瘓及骨性關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重程度等多種因素，并與病人進(jìn)行充分的溝通，以確定對(duì)病人最有利的治療策略。

近年來，巨大肩袖損傷較高的修復(fù)失敗率引起了人們對(duì)加強(qiáng)型生物補(bǔ)片材料的日益關(guān)注，以期提高修復(fù)強(qiáng)度促進(jìn)肩袖組織的愈合。現(xiàn)已經(jīng)有大量生物增強(qiáng)補(bǔ)片材料應(yīng)用于臨床巨大型肩袖組織的修復(fù)，并取得了一定的療效。這些材料包括可降解的生物支架材料、細(xì)胞外基質(zhì)支架、不可降解的結(jié)構(gòu)補(bǔ)片，對(duì)于不同的移植物材料，臨床結(jié)果并不盡相同［37］。Mori等［38］研究表明，經(jīng)過平均35個(gè)月的隨訪，通過補(bǔ)片增強(qiáng)修復(fù)巨大肩袖的再撕裂率僅為8.3%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于肩袖部分縫合修復(fù)組的41.7%的失效率。生物補(bǔ)片增強(qiáng)技術(shù)在巨大肩袖的治療方面有廣闊的應(yīng)用前景，但生物相容性更好的材料研發(fā)及生物補(bǔ)片在促進(jìn)肩袖愈合的分子學(xué)機(jī)制仍有待進(jìn)一步的深入研究。

四、康復(fù)

巨大肩袖損傷修復(fù)術(shù)后的良好功能離不開合理的手術(shù)方案制定及完美的手術(shù)操作，但完善的、系統(tǒng)化的康復(fù)方案的介入及實(shí)施同樣重要。到目前為止，肩袖損傷術(shù)后的康復(fù)方案往往來自于該領(lǐng)域的專家意見及臨床經(jīng)驗(yàn)。統(tǒng)一的、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級(jí)較高的研究及康復(fù)指南少有報(bào)道［39］。有研究表明，關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)后早期被動(dòng)運(yùn)動(dòng)可以有效降低術(shù)后僵硬，改善肩部功能。與延遲康復(fù)相比，更早期地康復(fù)訓(xùn)練明顯有利于肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的增加，但更積極的康復(fù)導(dǎo)致了肩袖組織尤其是較大撕裂的肩袖組織的再撕裂風(fēng)險(xiǎn)增加［40］。巨大肩袖撕裂病人術(shù)前肌肉萎縮程度較高，多數(shù)病人均具有不同程度的骨質(zhì)疏松，修復(fù)術(shù)后再撕裂發(fā)生率較高，康復(fù)方案的合理實(shí)施尤為重要。既要通過積極的、適度的康復(fù)方案避免肩袖組織粘連，提高關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，又要避免過于激進(jìn)的康復(fù)方法造成肩袖組織的不愈合或再撕裂。

五、總結(jié)

巨大肩袖損傷的治療仍面臨眾多挑戰(zhàn)，為了病人達(dá)到最佳的治療效果，需綜合考慮病人年齡、運(yùn)動(dòng)需求、肩袖撕裂范圍及類型等因素，以期獲得最佳的治療方案。隨著生物補(bǔ)片等相關(guān)材料及技術(shù)的不斷完善及改良，肩關(guān)節(jié)鏡下巨大肩袖損傷修復(fù)的有效性及滿意率逐步提高，但根據(jù)不同的病人人群，仍需要更為長期的研究及隨訪確定最佳的手術(shù)方案，以期為病人帶來更為滿意的臨床療效。本綜述中，不同學(xué)者分別通過多種治療方案對(duì)巨大肩袖損傷的治療進(jìn)行了深入全面的研究，相信他們的臨床經(jīng)驗(yàn)和成果能夠?qū)ψx者的工作有所啟迪和幫助，有助于更好地為此類病人服務(wù)，提升我國對(duì)肩袖損傷尤其是巨大型肩袖損傷疾病的治療水平。