王迎光 徐衛(wèi)國(guó) 李文凱

頸椎后路單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù)是治療多節(jié)段脊髓型頸椎病、發(fā)育性頸椎管狹窄癥、頸椎后縱韌帶骨化癥等疾病的經(jīng)典術(shù)式，該術(shù)式在解除脊髓壓迫、改善脊髓神經(jīng)功能方面具有確切療效［1-3］。然而，頸椎病病人由于脊髓長(zhǎng)期受壓已存在缺血缺氧改變，手術(shù)減壓后其血供驟然增加，可能導(dǎo)致缺血再灌注損傷，使脊髓出現(xiàn)水腫、炎癥等，從而影響術(shù)后肢體、神經(jīng)功能的恢復(fù)［4］。頸椎減壓手術(shù)圍手術(shù)期應(yīng)用甲潑尼龍是否有益于術(shù)后神經(jīng)功能改善尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)，但已有眾多文獻(xiàn)報(bào)道甲潑尼龍?jiān)诰徑馐中g(shù)應(yīng)急反應(yīng)、減輕脊髓和神經(jīng)根水腫、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)方面有較好療效［5］。甘露醇是一種組織脫水劑，研究發(fā)現(xiàn)甘露醇可改善腦缺血再灌注大鼠缺血側(cè)腦組織的病理?yè)p傷，保護(hù)腦組織，恢復(fù)其神經(jīng)行為［6］。此外，甘露醇可改善中樞神經(jīng)及周?chē)窠?jīng)水腫，聯(lián)合維生素B12可以有效治療梨狀肌綜合征引起的坐骨神經(jīng)痛，聯(lián)合地塞米松可顯著改善頸椎骨折伴頸髓損傷術(shù)后的頸髓神經(jīng)功能及日常生活能力等［5，7-8］。

我科自2017 年開(kāi)始在部分接受頸椎后路單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù)的病人圍手術(shù)期聯(lián)合使用甲潑尼龍與甘露醇治療，本研究擬通過(guò)回顧性病例對(duì)照研究來(lái)探討甘露醇聯(lián)合甲潑尼龍對(duì)頸椎單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù)后脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)的影響及安全性，以期為臨床用藥與治療提供參考及理論依據(jù)。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①2017年1月至2018年12月在我科由同一位主刀醫(yī)生執(zhí)行的頸椎后路單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù)的病例；②因嚴(yán)重脊髓型頸椎病、頸椎管狹窄或頸椎后縱韌帶鈣化住院接受手術(shù)；③在圍手術(shù)期接受了甘露醇聯(lián)合甲潑尼龍的治療方案或完全沒(méi)有使用甲潑尼龍或甘露醇的病人；④成功隨訪(fǎng)，病歷資料及隨訪(fǎng)資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①二次翻修手術(shù)的病人；②因外傷、感染、腫瘤或自身免疫性疾病導(dǎo)致的頸椎疾病的病人；③失訪(fǎng)，病歷資料及隨訪(fǎng)資料不完整者；④胃腸道活動(dòng)性潰瘍，及消化道出血史者。

二、一般資料

44例納入本研究，其中21例在圍手術(shù)期使用了甲潑尼龍和甘露醇的病人納入觀(guān)察組，同期沒(méi)有使用相應(yīng)藥物的23 例病人納入對(duì)照組。兩組病例的一般資料，如年齡、校正的Charlson合并癥指數(shù)（ageadjusted Charlson Comorbidity Index，aCCI）、病程、術(shù)前疼痛視覺(jué)模擬量表（visual analogue acale，VAS）評(píng)分、術(shù)前日本骨科協(xié)會(huì)（Japanese Orthopaedic Association，JOA）評(píng)分及術(shù)前頸椎功能障礙指數(shù)（neck disability index，NDI）比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＞0.05，表1）。本研究經(jīng)過(guò)華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

三、手術(shù)方法及圍手術(shù)期用藥

病人麻醉成功后取俯臥位，頭部固定，常規(guī)頸后方正中入路，剝離椎旁肌肉，顯露兩側(cè)椎板和小關(guān)節(jié)。用球磨鉆在開(kāi)門(mén)側(cè)側(cè)塊聯(lián)合處制作縱行骨槽，依次去除外層骨皮質(zhì)，中間骨松質(zhì)，及內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)完成開(kāi)門(mén)。球磨鉆在另一側(cè)開(kāi)槽，門(mén)軸開(kāi)成楔形骨槽，夾角為45°～50°，保留1 mm 厚度松質(zhì)骨和內(nèi)層皮質(zhì)骨。依次打開(kāi)C3～7椎板，切斷開(kāi)門(mén)區(qū)上下兩端的黃韌帶，分離囊壁組織和硬膜下靜脈。確定所需鈦板規(guī)格，將鈦板放置在側(cè)塊與椎板的合適位置，鉆頭鉆孔后，植入固定螺釘，依次固定各節(jié)段鈦板。嚴(yán)密止血，生理鹽水沖洗傷口，硬脊膜外放置引流管，逐層縫合傷口。

術(shù)后常規(guī)使用病人自控鎮(zhèn)痛泵（PCA），48 h 后停用。觀(guān)察組術(shù)中椎管打開(kāi)前30 mins 靜脈滴注甲潑尼龍500 mg，術(shù)后連續(xù)3 d靜脈滴注20%甘露醇（1次/d，250 mL/次）；對(duì)照組術(shù)中及術(shù)后均未使用甲潑尼龍或甘露醇。

四、觀(guān)察指標(biāo)

（一）頸部疼痛

收集兩組病人術(shù)后3 d、2周、3個(gè)月、1年的VAS評(píng)分，以評(píng)估頸椎疼痛程度。

（二）脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)評(píng)定

比較兩組術(shù)后3 d、2周、3個(gè)月、1年的JOA評(píng)分改善率和NDI。JOA 評(píng)分改善率計(jì)算公式：（術(shù)后JOA 總分-術(shù)前JOA 總分）/（17-術(shù)前JOA 總分）×100%，改善率為100%時(shí)為治愈，＞60%時(shí)為顯效，25%～60%為有效，＜25%為無(wú)效。

（三）并發(fā)癥發(fā)生率

比較兩組病例術(shù)后相關(guān)不良事件的發(fā)生率。

表1 兩組病例術(shù)前一般臨床資料比較

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 19.0軟件（IBM公司，美國(guó)）作統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間年齡、aCCI、病程、術(shù)前和術(shù)后VAS 評(píng)分、術(shù)前和術(shù)后JOA 評(píng)分、術(shù)前和術(shù)后NDI 評(píng)分的比較使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；同組內(nèi)手術(shù)前后的數(shù)值比較，采用配對(duì)t檢驗(yàn)。兩組間性別、并發(fā)癥發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料的比較使用卡方檢驗(yàn)或Fisher 檢驗(yàn)。當(dāng)P＜0.05 時(shí)認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、術(shù)后一般資料及并發(fā)癥情況

44例均順利完成手術(shù)，均獲得完整隨訪(fǎng)。兩組術(shù)后均未出現(xiàn)脊髓神經(jīng)損傷、C5神經(jīng)根麻痹、軸性癥狀、傷口感染、腦脊液漏、內(nèi)固定物松動(dòng)移位等嚴(yán)重并發(fā)癥。觀(guān)察組術(shù)后出現(xiàn)2例輸液相關(guān)靜脈炎、1例黑便、2例血糖升高［定義為術(shù)前無(wú)糖尿病史，術(shù)后出現(xiàn)血糖值餐前＞7 mmol/L和（或）餐后＞11 mmol/L］，經(jīng)過(guò)對(duì)癥處理后癥狀均消失。對(duì)照組未出現(xiàn)并發(fā)癥。觀(guān)察組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率為23.8%（5/21），明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.027）。典型病例影像資料見(jiàn)圖1。

二、術(shù)后頸部疼痛評(píng)價(jià)

與術(shù)前相比較，術(shù)后3 d時(shí)兩組病例的頸椎VAS評(píng)分均明顯增加，其余各隨訪(fǎng)時(shí)間點(diǎn)兩組病例頸椎VAS 評(píng)分均較術(shù)前明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＜0.05）。與對(duì)照組相比較，觀(guān)察組術(shù)后3 d 的VAS 評(píng)分更低，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但兩組術(shù)后2周、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后1年的雙上肢VAS 評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＞0.05）。詳見(jiàn)表2。

三、術(shù)后脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)評(píng)定

兩組病例術(shù)后頸椎JOA評(píng)分改善率和NDI結(jié)果見(jiàn)表3。

圖1 病人，男，57歲，頸椎間盤(pán)突出伴椎管狹窄，行后路C3～7單開(kāi)門(mén)鈦板內(nèi)固定術(shù) a：術(shù)前頸椎X線(xiàn)片示頸椎生理前凸消失；b：術(shù)前頸椎MRI示C3～7水平椎管明顯狹窄，腦脊液循環(huán)消失；c、d：術(shù)后1年頸椎X線(xiàn)片、MRI提示內(nèi)固定良好，頸椎曲度正常，椎管擴(kuò)大，脊髓無(wú)受壓

表2 兩組病例術(shù)后不同時(shí)間的VAS評(píng)分比較（±s，分）

表2 兩組病例術(shù)后不同時(shí)間的VAS評(píng)分比較（±s，分）

組別對(duì)照組觀(guān)察組t值P值例數(shù)23 21--術(shù)前1.19±1.54 1.02±1.24 0.454 0.652術(shù)后3 d 3.52±1.73*2.71±1.90*1.118 0.016術(shù)后2周0.72±0.33*0.81±0.67*0.233 0.817術(shù)后3個(gè)月0.39±0.73*0.57±0.69*1.396 0.172術(shù)后1年0.49±0.58*0.62±0.34*0.298 0.554注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05

表3 兩組病例術(shù)后不同時(shí)間的JOA評(píng)分改善率、NDI比較（±s，%）

表3 兩組病例術(shù)后不同時(shí)間的JOA評(píng)分改善率、NDI比較（±s，%）

組別對(duì)照組觀(guān)察組t值P值例數(shù)23 21 JOA評(píng)分改善率NDI--術(shù)后3 d 36.47±5.68 50.60±4.21 1.102 0.043術(shù)后2周51.55±5.68 51.88±4.21 1.501 0.141術(shù)后3個(gè)月67.93±5.68 70.09±4.21 0.917 0.364術(shù)后1年70.14±5.68 70.27±4.21 0.886 0.331術(shù)后3 d 24.09±5.77 20.32±6.31 0.398 0.034術(shù)后2周16.70±3.44 17.11±4.56 1.051 0.507術(shù)后3個(gè)月10.18±2.83 9.89±2.12 0.087 0.221術(shù)后1年8.63±1.69 9.16±2.03 0.279 0.664

與對(duì)照組相比較，觀(guān)察組術(shù)后3 d的JOA評(píng)分改善率更高，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但兩組術(shù)后2 周、3 個(gè)月、1 年的JOA 評(píng)分改善率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

與對(duì)照組相比較，觀(guān)察組術(shù)后3 d 的NDI 明顯降低，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但兩組術(shù)后2 周、3 個(gè)月、1 年的NDI 比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

討 論

慢性壓迫性脊髓型頸椎病的預(yù)后與病人年齡、病程長(zhǎng)短、脊髓壓迫節(jié)段數(shù)量和程度、頸椎曲度改變、椎管容積、術(shù)前臨床癥狀嚴(yán)重性及手術(shù)方式等諸多因素有關(guān)［5，9］。關(guān)于甘露醇或甲潑尼龍?jiān)跍p輕中樞及外周神經(jīng)水腫、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)的研究已有較多文獻(xiàn)報(bào)道，但關(guān)于頸椎單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù)圍手術(shù)期聯(lián)合使用甘露醇和甲潑尼龍的臨床研究較少，因此聯(lián)合使用兩種藥物對(duì)頸椎減壓術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)的有效性及安全性需進(jìn)一步確定。Demura等［10］研究發(fā)現(xiàn)頸椎后路椎管擴(kuò)大成形術(shù)前使用激素可以降低術(shù)后全身的炎癥反應(yīng)水平。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道圍手術(shù)期大劑量使用甲強(qiáng)龍?jiān)诩顾钃p傷的病人減壓治療中具有明顯改善神經(jīng)功能的作用［4，11］。此外，甘露醇聯(lián)合激素可有效緩解頸椎后路術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹［12-13］、改善頸椎骨折伴頸髓損傷及多節(jié)段頸椎病減壓術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)［5，13］。本研究顯示，聯(lián)合使用甘露醇和甲潑尼龍可降低術(shù)后早期頸痛VAS 評(píng)分和NDI，提高術(shù)后JOA評(píng)分改善率，這說(shuō)明聯(lián)合使用兩種藥物通過(guò)減少脊髓神經(jīng)水腫及炎癥反應(yīng)來(lái)促進(jìn)術(shù)后早期脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)。但是術(shù)后2 周、術(shù)后3 個(gè)月、術(shù)后1 年隨訪(fǎng)時(shí)，兩組病例的VAS 評(píng)分、JOA 評(píng)分改善率及NDI 的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能原因有兩點(diǎn)：一是本研究中藥物使用僅局限于術(shù)后3 d內(nèi)，而兩組病例術(shù)后2周至1年隨訪(fǎng)時(shí)甘露醇及甲潑尼龍的作用已消失；二是手術(shù)2 周以后脊髓神經(jīng)水腫及炎癥已經(jīng)自然消除，因此兩組病例的脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)情況相似。但是，由于本研究是回顧性研究，關(guān)于頸椎單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù)圍手術(shù)期聯(lián)合使用甘露醇和甲潑尼龍的臨床療效，未來(lái)還需要進(jìn)行高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)才能明確。

在本研究中，我們使用頸椎減壓術(shù)前半小時(shí)給予甲潑尼龍500 mg 沖擊治療、術(shù)后連續(xù)3 d 靜脈滴注20%甘露醇的用藥方案。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的甲潑尼龍使用劑量（1 000 mg/次、30 mg/kg/次等）及使用時(shí)間（減壓前15 min、減壓前30 min、術(shù)后5 d等）各有差異［11，14-15］，甘露醇的使用劑量及時(shí)間也不盡相同［5，13］。本研究的術(shù)后用藥方案僅持續(xù)至術(shù)后第3 天，鑒于甘露醇聯(lián)合甲潑尼龍可以促進(jìn)術(shù)后早期脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)，那么是否可以術(shù)后長(zhǎng)期使用兩種藥物直至神經(jīng)功能全部恢復(fù)呢？我們認(rèn)為有2個(gè)因素制約了這兩種藥物的長(zhǎng)期使用：首先，脊髓神經(jīng)水腫及炎癥在術(shù)后2 周左右可以自然消除，因此無(wú)需延長(zhǎng)藥物治療時(shí)間；其次，甘露醇是一種組織脫水劑，甲潑尼龍是一種中效糖皮質(zhì)激素，兩種藥物長(zhǎng)期使用可能會(huì)引起并發(fā)癥，如血糖升高、消化道出血、電解質(zhì)紊亂、深靜脈血栓等［15］。本研究中觀(guān)察組術(shù)后出現(xiàn)2例輸液相關(guān)靜脈炎、1例黑便、2例血糖升高，而對(duì)照組未出現(xiàn)并發(fā)癥。雖經(jīng)這些并發(fā)癥持續(xù)時(shí)間短暫且經(jīng)過(guò)對(duì)癥處理后癥狀均消失，但依然增加了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和病人的痛苦。因此，這兩種藥物的治療時(shí)間，應(yīng)該根據(jù)病人情況綜合考量。鑒于本研究樣本量較小，且為回顧性研究，研究結(jié)果的可行性還需大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照研究支持。

綜上所述，頸椎單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù)圍手術(shù)期聯(lián)合使用甘露醇和甲潑尼龍可促進(jìn)術(shù)后早期脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)，但是會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，臨床使用應(yīng)該權(quán)衡利弊。此外，本研究作為回顧性病例對(duì)照研究，樣本量較少且可能有偏倚因素的影響，以后仍需要大樣本的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證本研究的結(jié)論。